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1、概述,數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術(shù)。它是應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行兩次成像完成的。在注入造影劑之前，首先進(jìn)行第一次成像，并用計(jì)算機(jī)將圖像轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)儲(chǔ)存起來。注入造影劑后，再次成像并轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)。兩次數(shù)字相減，消除相同的信號(hào)，得知一個(gè)只有造影劑的血管圖像。這種圖像較以往所用的常規(guī)腦血管造影所顯示的圖像，更清晰和直觀，一些精細(xì)的血管結(jié)構(gòu)亦能顯示出來。,適應(yīng)癥,蛛網(wǎng)膜下腔出血，需尋找出血原因者； 顱內(nèi)血管性病變； 顱內(nèi)占位病變，需瞭解病變的供血來源、血供豐富程度及病變與重要血管之間的關(guān)系者； 瞭解某些顱外病變的

2、供血情況，如頸動(dòng)脈體瘤、頭皮血管瘤等。,禁忌癥,碘過敏者； 有嚴(yán)重出血傾向者； 有明顯動(dòng)脈硬化及嚴(yán)重高血壓者； 有嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾患者； 穿刺處皮膚或軟組織感染者。,術(shù)前準(zhǔn)備,建立正規(guī)醫(yī)療檔案； 血尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，心電圖及胸片檢查； 根據(jù)病情進(jìn)行CT或MRI檢查； 讓病人及家屬知情并征得其同意； 穿刺部位備皮； 皮碘過敏實(shí)驗(yàn)； 術(shù)前三天口服尼莫地平20mg術(shù)前半小時(shí)給予安定或魯米那。,術(shù)者常規(guī)操作步驟,消毒,刷手 0.05碘伏刷手2遍。范圍：雙手、前臂及肘上10cm。順序：從指尖至肘上10cm。注意事項(xiàng)：在消毒范圍內(nèi)不可有遺漏區(qū)域，如雙手觸及有菌物體須重新消毒 穿刺部位消毒

3、0.05碘伏消毒2遍。范圍：雙側(cè)消毒，上界平臍，下界為大腿上13處，外界為腋中線延線，內(nèi)界為大腿內(nèi)側(cè)。 順序：以穿刺點(diǎn)為中心，向周圍消毒。注意事項(xiàng)：在消毒范圍內(nèi)不可有遺漏區(qū)域，第2遍消毒不能超過第1遍消毒邊界。,鋪無菌單,第1塊鋪在小腹上，由上而下，蓋住陰部。 第2塊與第1塊垂直，在穿刺點(diǎn)下方，由右向左鋪蓋 第3塊與第1、2塊交叉45度點(diǎn)，露出右側(cè)穿刺點(diǎn) 第4塊與第1、2塊交叉，露出左側(cè)穿刺點(diǎn) 穿手術(shù)衣，戴無菌手套 第5塊為無菌大單，鋪在小無菌單上，露出患者頭部 第6塊為無菌中單鋪在造影床尾部,造影準(zhǔn)備,造影常用器械、材料及藥品,5F動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器、“J”形導(dǎo)絲、穿刺針套管針、止血鉗、手術(shù)刀片

4、、1利多卡因注射液、10ml注射器、5F多孔豬尾巴導(dǎo)管、4F5F Hunter或Simmons導(dǎo)管、泥鰍導(dǎo)絲、非離子型造影劑（歐乃派克）、高壓注射器、生理鹽水、肝素生理鹽水、無菌紗布。 各種急救用藥，例如：阿托品、多巴胺、地塞米松、硝酸甘油、尿激酶等。,穿刺前準(zhǔn)備,檢查造影用品是否齊全 在上肢建立一條靜脈通道 抽取局麻藥物：1利多卡因810ml（可用2利多卡因生理鹽水稀釋） 動(dòng)脈鞘及導(dǎo)管在使用前須用肝素生理鹽水沖洗。生理鹽水徹底濕潤導(dǎo)絲。將動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器鎖好 抽入造影劑到高壓注射器內(nèi)。抽取1020ml肝素生理鹽水準(zhǔn)備沖管用,腹股溝麻醉,確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)一般定于在腹股溝韌帶下方1.0cm處，該

5、處能捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)。 麻醉：在穿刺點(diǎn)將1利多卡因注入皮內(nèi)，形成約1cm的皮丘。然后用左手固定股動(dòng)脈，逐層浸潤麻醉皮下組織、股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)、后方及上方。 注意事項(xiàng)：盡量避免穿刺股動(dòng)脈或股靜脈；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無血液抽出，方可注入麻醉藥。,動(dòng)脈穿刺,以手術(shù)刀片尖端輕觸穿刺點(diǎn)皮膚，待患者無明顯疼痛感時(shí)，在穿刺點(diǎn)皮膚作一小切口。用止血鉗鈍性分離皮下組織 用左手食指及中指放在皮膚切口上方股動(dòng)脈兩側(cè)將股動(dòng)脈固定 用右手拇指、示指及中指握住穿刺針，掌側(cè)向上，針與皮膚呈3045，輕輕向前推進(jìn)。當(dāng)針尖接近動(dòng)脈時(shí)，常能感到血管的搏動(dòng)壓向術(shù)者拇指。此時(shí)將針繼續(xù)穩(wěn)穩(wěn)送入，當(dāng)血液搏動(dòng)性噴出時(shí)，說明針尖已在

6、動(dòng)脈腔內(nèi)，導(dǎo)絲即可插入,建立動(dòng)脈通道,注意事項(xiàng)：如動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器進(jìn)入血管時(shí)遇阻力，先小幅度滑動(dòng)導(dǎo)絲以確認(rèn)導(dǎo)絲在動(dòng)脈真腔內(nèi)，可繼續(xù)前進(jìn)；如動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器前進(jìn)仍較困難，則考慮導(dǎo)絲進(jìn)入髂動(dòng)脈分支或反轉(zhuǎn)向下，可在透視下核實(shí)。如導(dǎo)絲活動(dòng)受限，則考慮可能進(jìn)入血管內(nèi)膜下，可移去擴(kuò)張器，在透視下向動(dòng)脈鞘內(nèi)注入造影劑核實(shí),導(dǎo)絲到位，則用左手緊壓股動(dòng)脈防止出血，右手將針自導(dǎo)絲上移去。 將導(dǎo)絲上的血凝塊擦拭干凈。 將鎖好的動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器通過導(dǎo)絲插入動(dòng)脈內(nèi) 在送入擴(kuò)張器時(shí)，加以旋轉(zhuǎn)動(dòng)作以利其順利進(jìn)入血管，然后移去擴(kuò)張器及導(dǎo)絲。用肝素生理鹽水沖洗動(dòng)脈鞘。,造影,主動(dòng)脈弓造影,將泥鰍導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管

7、送至主動(dòng)脈弓（導(dǎo)管頭達(dá)到升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端） 撤出導(dǎo)絲，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管 透視下調(diào)整造影視野（導(dǎo)管頭端位于屏幕下界），行左、右前斜位造影（流速20ml/s，流量25ml，造影時(shí)患者屏住呼吸）。 造影結(jié)束后卸下導(dǎo)管，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，送入導(dǎo)絲，將豬尾巴導(dǎo)管頭順直后撤出。,主動(dòng)脈弓造影,觀察內(nèi)容：有無發(fā)育異常；觀察左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、無名動(dòng)脈的開口有無狹窄、閉塞；兩側(cè)椎動(dòng)脈的對稱情況，開口部有無狹窄、血液返流等。,注意事項(xiàng)：導(dǎo)管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有無氣泡；造影后詢問患者有無明顯不適反應(yīng)。撤出豬尾巴導(dǎo)管時(shí)，用手固定動(dòng)脈鞘，防止脫出。,右

8、椎動(dòng)脈造影 頸段,將泥鰍導(dǎo)絲送入Hunter或Simmons導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓，回撤導(dǎo)絲到導(dǎo)管內(nèi)，將導(dǎo)管頭選入無名動(dòng)脈。 送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲選入右鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入椎動(dòng)脈開口近端的右鎖骨下動(dòng)脈。 撤出導(dǎo)絲，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。 透視下調(diào)整造影視野（正位時(shí)導(dǎo)管頭端距屏幕下界2cm、脊柱位于屏幕中線，側(cè)位時(shí)脊柱位于屏幕中線），行正側(cè)位造影（流速4ml/s，流量6ml）。,右椎動(dòng)脈造影 頸段,觀察內(nèi)容：右椎動(dòng)脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲； 有無發(fā)育異常和其他情況。,注意事項(xiàng)：偏心狹窄的可能，行導(dǎo)管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有

9、無氣泡； 如主動(dòng)脈弓造影提示右鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄，將導(dǎo)管選至無名動(dòng)脈行右前斜位加頭位造影證實(shí)； 如主動(dòng)脈弓造影提示左椎動(dòng)脈開口嚴(yán)重狹窄或閉塞，禁將導(dǎo)管頭選入右椎動(dòng)脈內(nèi)造影； 如椎動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈雙斜位造影加以證實(shí)。,右椎動(dòng)脈造影 顱內(nèi)段,透視下調(diào)整造影視野（正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部），行正側(cè)位造影（流速6ml/s，流量9ml）。,右椎動(dòng)脈造影 顱內(nèi)段,觀察內(nèi)容：右椎動(dòng)脈V3段、V4段、基底動(dòng)脈、雙側(cè)PICA、AICA和PCA有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲，有無發(fā)育異常 是否向頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血，有無動(dòng)脈瘤、AVM和

10、腫瘤等情況。,注意事項(xiàng)：如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，行斜位或頭位造影證實(shí)。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變后，行放大造影。,右頸總動(dòng)脈造影 頸段,將導(dǎo)管頭撤至無名動(dòng)脈，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，送入泥鰍導(dǎo)絲至右頸總動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入右頸總動(dòng)脈近端，撤出導(dǎo)絲，回抽5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。 透視下調(diào)整屏幕視野（正位時(shí)脊柱位于屏幕中線，側(cè)位時(shí)第三頸椎椎體位于屏幕正中），行正側(cè)位造影（流速4ml/s，流量6ml）。,右頸總動(dòng)脈造影 頸段,觀察內(nèi)容：右頸總動(dòng)脈（包括分叉處）、右頸內(nèi)動(dòng)脈C1段、右頸外動(dòng)脈有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴(yán)重迂曲，有無發(fā)育異常

11、,注意事項(xiàng)：在不清楚頸內(nèi)外動(dòng)脈的情況下，勿將導(dǎo)管頭選入頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈造影 不要將導(dǎo)絲置于頸內(nèi)動(dòng)脈 導(dǎo)管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有無氣泡 如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，行斜位造影證實(shí),右頸總動(dòng)脈造影 顱內(nèi)段,透視下調(diào)整造影視野（正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平顱底、屏幕左界平額骨最前部），行正側(cè)位造影（流速6ml/s，流量9ml）。,右頸總動(dòng)脈造影 顱內(nèi)段,觀察內(nèi)容：右頸內(nèi)動(dòng)脈C2C7段、右大腦中動(dòng)脈、右大腦前動(dòng)脈有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；AcoA和PcoA以及PCA情況 有無發(fā)育異常 有無向椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血 有無動(dòng)脈瘤、AVM和腫瘤等情

12、況,注意事項(xiàng)：如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實(shí) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變后，行放大造影,左頸總動(dòng)脈造影 頸段,將導(dǎo)管頭撤至主動(dòng)脈弓，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭選入左頸總動(dòng)脈 透視下調(diào)整屏幕視野（正位時(shí)脊柱位于屏幕中線，側(cè)位時(shí)第三頸椎椎體位于屏幕正中），行正側(cè)位造影（流速4ml/s，流量6ml） 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)頸動(dòng)脈。當(dāng)有LCCA狹窄時(shí)，為了避免發(fā)生栓塞事件可僅行非選擇性造影。,左頸總動(dòng)脈造影 內(nèi)段,透視下調(diào)整造影視野（正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平顱底、屏幕左界平額骨最前部），行正、側(cè)位造影（流速6ml/s

13、，流量9ml） 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)頸動(dòng)脈。,左椎動(dòng)脈造影 頸段,將導(dǎo)管頭撤至主動(dòng)脈弓，回抽5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭選入左鎖骨下動(dòng)脈開口 調(diào)整導(dǎo)管位置到左椎動(dòng)脈開口處。透視下調(diào)整造影視野（同右側(cè)椎動(dòng)脈），行正、側(cè)位造影（流速4ml/s，流量6ml） 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)椎動(dòng)脈。,左椎動(dòng)脈造影 顱內(nèi)段,透視下調(diào)整造影視野（正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部），行正、側(cè)位造影（流速6ml/s，流量9ml）。 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)椎動(dòng)脈。,術(shù)后注意事項(xiàng),造影結(jié)束后，撤出導(dǎo)管。左手于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)處壓迫后，拔出動(dòng)脈鞘，

14、壓迫止血15分鐘。待確認(rèn)無出血后，用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，彈力繃帶加壓包扎 鹽袋壓迫穿刺點(diǎn)56小時(shí) 平臥、穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí) 觀察血壓、脈搏和尿量，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和局部情況 靜點(diǎn)抗菌素3天，預(yù)防感染。,造影總體原則,腦動(dòng)脈的各段均要分析,不可遺漏 造影診斷時(shí)要時(shí)刻避免栓塞事件：每次造影劑試注前均要回抽血液，然后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管；選擇性插管時(shí)，要遵循“紅綠燈”原則，遇到動(dòng)脈開口部狹窄時(shí)，導(dǎo)管不要進(jìn)入該支 對狹窄病變要行放大造影，并根據(jù)不同的部位選擇不同的投照角度，除了要展示最大的狹窄率和最長的病變長度外還要展示與分支血管的關(guān)系，徑路血管情況 要結(jié)合前、后組造影資料分析側(cè)枝代償情況、Willis環(huán)情況,