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1、肩關(guān)節(jié)周?chē)?周君臣 2017.10.27,肩關(guān)節(jié)周?chē)?一、概述 定義：指肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷、退變而引起的慢性無(wú)菌性炎癥，并致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連的一種疾病。以肩部產(chǎn)生疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)，后期逐漸加重，夜間為甚，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，且日益加重，至某種程度后逐漸緩解。 五十肩、“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”女性稍高于男性 ，單側(cè)多見(jiàn)。,肩關(guān)節(jié)周?chē)椎牟∽冎饕l(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周?chē)?，其中包括?肌和肌腱：可分兩層。外層為三角肌，內(nèi)層為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四個(gè)短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱和關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱(chēng)為肩袖或旋轉(zhuǎn)肩袖。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)受力最大的結(jié)

2、構(gòu)之一，易于損傷。,肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因?yàn)樗鼈兿蠹绮康男渥右粯影绮浚纸屑珉涡D(zhuǎn)袖，對(duì)肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必須熟知肩袖的解剖及其功能。,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起于關(guān)節(jié)盂上方，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨纖維隧道，此段是炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經(jīng)肱盂關(guān)節(jié)內(nèi)前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸。 滑囊：有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、岡上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。 關(guān)節(jié)囊：肱盂關(guān)節(jié)囊大多松弛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍很大故易受傷。上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連，從而產(chǎn)生

3、疼痛和功能受限。后期黏連變得非常緊密，甚至與骨膜黏連，此時(shí)疼痛消失，但功能障礙卻難以消失。,病因病理,引起肩周炎的病因尚可能與下列因素有關(guān)： 1.肩部原因 基本因素：本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對(duì)各種外力的承受能力減弱 誘發(fā)因素：長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力 上肢外傷后肩部固定過(guò)久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。 肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)取?2.肩外因素 頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長(zhǎng)期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住?病理分期癥狀,本病病程較長(zhǎng)，根據(jù)病理過(guò)程，可分為急性期、粘連期和緩解期三個(gè)階段 （

4、1）急性期：又稱(chēng)早期，病期約1036周。初起為肩部酸痛，壓痛范圍廣泛，多突然發(fā)生（姿勢(shì)不當(dāng)、受冷等均可引起），夜間加重，肩臂活動(dòng)因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴(kuò)散，關(guān)節(jié)自主活動(dòng)受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動(dòng)而劇痛難忍，伴有肌肉痙攣和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。但主要是局部急驟而劇烈的疼痛反向性地引起肌肉痙攣，但肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚可。,（2）粘連期（凍結(jié)期）：病期約412個(gè)月。急性疼痛期已過(guò)，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，被動(dòng)外展與前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)肩胛骨隨之牽動(dòng)，出現(xiàn)“扛肩”代償現(xiàn)象。 （3）緩解期：有兩種趨向；1.通過(guò)治療，

5、肩部疼痛消減，肩關(guān)節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復(fù)；2.部分患者未經(jīng)有效治療、未進(jìn)行功能鍛練，肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關(guān)節(jié)部分或完全“凍結(jié)”?；顒?dòng)范圍更小，甚至僵化，此時(shí)痛反不明顯。ROM嚴(yán)重受限,診斷,（一）臨床癥狀 1、有肩部外傷、勞損、風(fēng)寒史 2、肩部疼痛 初期常感肩部呈陣發(fā)性疼痛，疼痛可急性發(fā)作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā) 后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐,肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛 疼痛可向頸部或肘部擴(kuò)散 3、功能障礙 ROM活動(dòng)受限 肩關(guān)節(jié)各向功能均可受限 早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連 外展、內(nèi)旋、后伸功能受限明顯

6、 出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象,嚴(yán)重者肘關(guān)節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對(duì)側(cè)肩部，難以完成梳頭、洗臉等動(dòng)作 后期，肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，疼痛減輕。,疼痛程度,病 程 時(shí)間（6月）,檢查 可見(jiàn)肩部活動(dòng)明顯受限，可用摸口及摸背兩個(gè)常用動(dòng)作判定。 1摸口試驗(yàn)： 正常手在肩外展上舉時(shí)，中指尖可觸至對(duì)側(cè)口角。根據(jù)受限可分為：輕度，僅觸及對(duì)側(cè)耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達(dá)不到頂枕部。 2摸背試驗(yàn)或摸肩胛：為肩內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，正常中指尖可經(jīng)背后觸及對(duì)側(cè)肩胛下角。輕度受限者可屈90，中指能過(guò)背中線；中度受限者達(dá)不到背中線；重者僅能過(guò)同側(cè)腋后線。 X線檢查，早期陰性，日久可顯示骨質(zhì)疏松，

7、偶有肩袖鈣化；大結(jié)節(jié)處鈣鹽沉著，關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬。,康復(fù)評(píng)定,(一)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定 肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度評(píng)定采用量角器測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)的屈、伸、外展、內(nèi)旋和外旋等活動(dòng)度。 正常肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度：前屈0180，后伸050，外展0180，內(nèi)旋80，外旋30。,(二)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定 根據(jù)患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及關(guān)節(jié)局部形態(tài)(F)等5個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)定，總分(T)為100分。 P：患者自覺(jué)疼痛的程度和是否影響活動(dòng)評(píng)分，最高30分； R：患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM的大小評(píng)分，最高25分； A：穿上衣、梳頭、翻衣領(lǐng)、系圍裙、使用手紙、擦對(duì)側(cè)腋窩及系腰帶7項(xiàng)日常生活活動(dòng)評(píng)分，最高5分，共

8、35分； M：Lovette 6級(jí)分類(lèi)法對(duì)肩關(guān)節(jié)五大肌群(前屈、外展、后伸、外旋及內(nèi)旋肌群)的肌力進(jìn)行綜合評(píng)分，最高5分； F：肩關(guān)節(jié)有無(wú)脫位、畸形、假關(guān)節(jié)形成及其程度進(jìn)行評(píng)分，最高5分。其中P、R及A的總分占90，M及F總分占10。在治療前后分別進(jìn)行評(píng)測(cè)，分值愈高，肩關(guān)節(jié)功能愈好。,肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表,康復(fù)治療,重點(diǎn)：重在功能的恢復(fù) 提高痛閾，改善局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進(jìn)病變組織修復(fù)。改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，松解關(guān)節(jié)粘連滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù),肩周炎治療的誤區(qū) 誤區(qū)一 過(guò)度依賴(lài)止痛藥 有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在曾發(fā)生過(guò)急性肩痛的被訪者中，多數(shù)人選擇自己帖膏藥、用跌打酒，或者隨意服用止痛藥。殊

9、不知，止痛藥或膏藥只起到局部暫時(shí)緩解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到適當(dāng)處理，治標(biāo)不治本，反而會(huì)引起慢性疼痛。,誤區(qū)二 擔(dān)心止痛藥副作用而拒絕使用 一些人在行手法松解或關(guān)節(jié)鏡治療后，因擔(dān)心止痛藥的副作用而拒絕使用止痛藥。服用止痛藥后，減輕了治療后的疼痛，有利于功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)。另外，近年的研究發(fā)現(xiàn)：非消炎止痛藥有防止再次發(fā)生粘連的作用。在手法松解或關(guān)節(jié)鏡治療后，要適當(dāng)應(yīng)用非甾體消炎止痛藥。,誤區(qū)三 肩周炎不需要治療，自己會(huì)好,其實(shí)，肩周炎會(huì)引起肩痛和功能障礙，肩周炎的自愈主要表現(xiàn)在肩部疼痛的緩解，多遺留有功能障礙。由于肩胛骨活動(dòng)的代償，患者多感覺(jué)不到功能受限制。肩周炎治療的目的主

10、要在于縮短病程，最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。 誤區(qū)四 所有肩周炎都可通過(guò)鍛煉恢復(fù) 肩周炎的主要癥狀表現(xiàn)為肩痛和功能障礙，鍛煉是恢復(fù)功能的重要手段。但并不是所有的肩周炎都可以通過(guò)功能鍛煉來(lái)恢復(fù)功能。如對(duì)于重度的肩周炎，粘連和疼痛嚴(yán)重者，一定要配合手法松解來(lái)恢復(fù)功能。功能鍛煉只是保持松解后功能的重要方法。,誤區(qū)五 手法松解會(huì)拉傷正常組織,事實(shí)上，手法松解的是肩關(guān)節(jié)周?chē)畋∪醯慕M織。根據(jù)力學(xué)原理，在受到相同拉力情況下，斷裂的一定是最薄弱的部位。粘連組織相對(duì)于正常組織來(lái)說(shuō)，在各個(gè)方面都薄弱的多。只要進(jìn)行的是生理活動(dòng)范圍內(nèi)的手法，松解的就是粘連的組織。 隨著麻醉方法的配合，在患者肩部的肌肉

11、放松后，松解是不用很大力氣的，且安全性以及療效大大提高，大可不必?fù)?dān)心正常生理范圍內(nèi)的松解手法，本來(lái)肩關(guān)節(jié)就可在該范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)的。,1.運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法可以改善血液、淋巴循環(huán)，牽伸攣縮組織，松解粘連，擴(kuò)大肩部活動(dòng)范圍，改善萎縮肌肉。,常見(jiàn)的治療手段,以上動(dòng)作12次/天進(jìn)行練習(xí)，您的肩關(guān)節(jié)也會(huì)越來(lái)越健康噠,醫(yī)療體操 手指爬墻 背動(dòng)作 抱頸 旋肩 展翅,2.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù),關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)根據(jù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)原理，在關(guān)節(jié)面施以微小活動(dòng)，從而引起骨關(guān)節(jié)較大幅度的活動(dòng)。 特點(diǎn) 針對(duì)性強(qiáng)，見(jiàn)效快 實(shí)用、有效 病人容易接受 治療 關(guān)節(jié)功能障礙如活動(dòng)受限或疼痛,其主要治療機(jī)制為： 促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)

12、節(jié)內(nèi)纖維軟骨無(wú)血管區(qū)的營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防因腫脹、疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限所引起的關(guān)節(jié)軟骨退變； 緩解疼痛，刺激關(guān)節(jié)的力學(xué)感受器，減少腦干和脊髓致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾； 松解組織黏連，保持或增加周?chē)浗M織的伸展性，改善ROM； 增加本體反饋。本體感受器位于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊和肌腱內(nèi)，傳人神經(jīng)將關(guān)節(jié)感受器接受到的沖動(dòng)傳人中樞神經(jīng)，增加位置感和運(yùn)動(dòng)覺(jué)。,生理運(yùn)動(dòng) 前屈、后伸 內(nèi)收、外展 包括水平內(nèi)收和外展 旋轉(zhuǎn)（旋內(nèi)/旋外） 環(huán)繞,關(guān)節(jié)松動(dòng)手法 分離牽引 長(zhǎng)軸牽引 向足側(cè)滑動(dòng) 前屈向足側(cè)滑動(dòng) 外展向足側(cè)滑動(dòng) 前后向滑動(dòng) 后前向滑動(dòng),分離牽引,長(zhǎng)軸牽引,外展向向足側(cè)滑動(dòng),前屈外展向向足側(cè)滑動(dòng),前后向滑動(dòng),后前向滑動(dòng),

13、松動(dòng)肩胛胸壁關(guān)節(jié),水平內(nèi)收,內(nèi)旋、外旋,內(nèi)旋擺動(dòng),外旋擺動(dòng),3理療 肩周炎理療的重點(diǎn)是：止痛、 消炎、防止粘連，預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙。 常用的理療方式有溫?zé)岑煼?，高壓氧，激光，放射療法，磁?chǎng)和超短波治療，音頻電療法。 超短波能通過(guò)神經(jīng)、 體液調(diào)節(jié)增加血流速度和血管通透性， 使病灶周?chē)軘U(kuò)張， 加快局部血液循環(huán)利于炎癥吸收和消退。 也可通過(guò)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的抑制起到鎮(zhèn)痛作用， 所以對(duì)肩周炎的治療有一定療效。 電腦中低頻具有止痛促進(jìn)靜脈回流促代謝產(chǎn)物排泄等作用。而且電腦中頻電療法還可運(yùn)用多種調(diào)制波型的變化產(chǎn)生適宜的電運(yùn)動(dòng)刺激肌肉， 使其有節(jié)律的收縮可防止肌萎縮和減輕組織粘連的功能。,但一些病程較長(zhǎng)、

14、 癥狀較重的患者僅靠理療很難松解已粘連的肩部組織。 所以在理療后配合肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練， 使其在運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)一步牽伸粘連和攣縮的肌肉，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，使肩關(guān)節(jié)功能加速恢復(fù)。經(jīng)臨床應(yīng)用的結(jié)果顯示， 采用綜合康復(fù)方法治療能充分發(fā)揮各種治療方法的特長(zhǎng)， 從而提高療效， 縮短療程。,康復(fù)護(hù)理,1.向患者及家屬講解有關(guān)肩周炎的專(zhuān)業(yè)知識(shí)提出防范措施。尤其對(duì)有骨質(zhì)疏松者，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉及樸充鈣質(zhì)，戒暇煙、堵酒等生活習(xí)慣。 2.肩周炎由于疼痛反復(fù)發(fā)作及延年不愈等特點(diǎn)，使患者產(chǎn)生焦慮、憂(yōu)郁及失望的心理對(duì)治療持試試看的態(tài)度，因此護(hù)士應(yīng)認(rèn)真解答病人提問(wèn)耐心講解治療方琺和注意事項(xiàng)+解除病人顧慮，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾

15、病的信心。 3.協(xié)助病人作功能鍛煉及滿(mǎn)足其日常生活所需。作功能鍛煉時(shí)，最初幅度要小動(dòng)作要輕柔循序漸避免過(guò)度牽拉引起損傷。,健康教育,肩周炎本來(lái)就有自愈的過(guò)程，因此要客觀地分析不同治療對(duì)肩周炎的療效不容易。 肩周炎的預(yù)后好壞關(guān)鍵在于功能鍛煉 。 1、加強(qiáng)體育鍛煉是預(yù)防和治療肩周炎的有效方法，但貴在堅(jiān)持。如果不堅(jiān)持鍛煉，不堅(jiān)持做康復(fù)治療，則肩關(guān)節(jié)的功能難以恢復(fù)正常。 2、營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，而體質(zhì)虛弱又常導(dǎo)致肩周炎。如果營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充得比較充分，加上適當(dāng)鍛煉，肩周炎常可不藥而愈。 3、受涼常是肩周炎的誘發(fā)因素，因此，為了預(yù)防肩周炎，中老年人應(yīng)重視保暖防寒，勿使肩部受涼。一旦著涼也要及時(shí)治療，切忌拖延不治。 4、加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)肌肉的鍛煉可以預(yù)防和延緩肩周炎的發(fā)生和發(fā)展。據(jù)調(diào)查，肩關(guān)節(jié)肌肉發(fā)達(dá)，力量大的人群中，肩周炎發(fā)作的幾率下降了80%，所以，肩關(guān)節(jié)周?chē)g帶，肌肉的鍛煉強(qiáng)大，對(duì)于肩周炎的治療恢復(fù)有著重要的意義。,