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1、病毒性肺炎,1,.,病毒性肺炎,概念： 病毒性肺炎(viral pneumonia)是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。 可發(fā)生在免疫功能正?；蛞种频膬和统扇?。 大多發(fā)生于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行。 密切接觸的人群或有心肺疾病者容易罹患。 需住院的社區(qū)獲得性肺炎約8為病毒性肺炎。 嬰幼兒、老人、妊娠婦女或原有慢性心肺疾病者，病情較重，甚至導(dǎo)致死亡。,2,.,病因和發(fā)病機(jī)制,成人感染：常見(jiàn)為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等 免疫抑制宿主感染：皰疹病毒和麻疹病毒 骨髓移植和器官移植受者： 易患皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒肺炎 患者可同時(shí)受一種以上病毒感染，并常

2、繼發(fā)細(xì)菌感染 免疫抑制宿主：還常繼發(fā)真菌和原蟲感染。 飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。 病毒性肺炎為吸人性感染，常有氣管一支氣管炎。,3,.,病理,病毒侵入細(xì)支氣管上皮細(xì)支氣管炎。 感染可波及肺間質(zhì)與肺泡肺炎。 氣道上皮廣泛受損，粘膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜氣道防御功能降低，易招致細(xì)菌感染。 單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎： 肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡水腫、被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。,4,.,病理,肺炎多為局灶性或彌漫性，偶呈實(shí)變。 肺泡細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)病毒包涵體。 炎性介質(zhì)釋出：直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣臨床上表現(xiàn)為氣道反應(yīng)性增高。

3、 病變吸收后可留有肺纖維化。,5,.,Viral pneumonia,6,.,病毒性肺炎,多核巨細(xì)胞 胞質(zhì)內(nèi)的病 毒包涵體,7,.,8,.,臨床表現(xiàn),病毒性肺炎好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié) 臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似， 但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出， 常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀。,9,.,臨床表現(xiàn),小兒或老年人：易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為： 呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。 常無(wú)顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性噦音。

4、,10,.,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞正常、稍高或偏低， 痰涂片: 白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多， 痰培養(yǎng): 常無(wú)致病細(xì)菌生長(zhǎng)。 胸部X線: 肺紋理增多，磨玻璃狀陰影； 小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)、實(shí)變， 病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)， 大葉實(shí)變及胸腔積液者均不多見(jiàn)。 病毒性肺炎的致病原不同，其X線征象亦有不同特征。,11,.,間質(zhì)性肺炎,12,.,間質(zhì)性肺炎,13,.,禽流感胸片,14,.,診斷,診斷依據(jù)：臨床癥狀、x線改變，并排除由其他病原 體引起的肺炎臨床診斷 確診有賴于病原學(xué)檢查： 病毒分離、血清學(xué)檢查、病毒抗原檢測(cè)。 呼吸道分泌物中細(xì)胞核內(nèi)的包涵體：提示病毒感染 但并非一定來(lái)自肺部，需

5、進(jìn)一步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本作培養(yǎng)分離病毒。 血清學(xué)檢查： 常用：特異性IgG抗體檢測(cè)，如補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn) 但僅能作為回顧性診斷，并無(wú)早期診斷價(jià)值。,15,.,治療,以對(duì)癥治療為主： 休息： 臥床休息，居室空氣流通、溫濕度適宜 飲食： 富含維生素、蛋白質(zhì)、易消化的清淡飲食 多飲水 酌情靜脈輸液、吸氧 保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物 隔離消毒：預(yù)防交叉感染。,16,.,抗病毒治療：目前已證實(shí)較有效的病毒抑制藥物有： 利巴韋林(三氮唑核苷、病毒唑)： 廣譜抗病毒藥，對(duì)呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒有效。 阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥苷)：為一化學(xué)合成的抗病毒藥，

6、具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。 臨床用于皰疹病毒、水痘病毒感染。尤其對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。 更昔洛韋：為無(wú)環(huán)鳥苷類似物，抑制DNA合成。 主要用于巨細(xì)胞病毒感染。,治療,17,.,奧司他韋：神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。 阿糖腺苷：為嘌呤核苷類化合物，具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染。 金剛烷胺(金剛胺)：人工合成胺類藥物，有阻止某些病毒進(jìn)入人體細(xì)胞及退熱作用。臨床用于流感病毒等感染。,抗病毒治療,18,.,治療,抗生素的應(yīng)用： 無(wú)繼發(fā)性細(xì)菌感染時(shí)不宜預(yù)防性應(yīng)用抗生素； 一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏

7、感的抗 生素。 糖皮質(zhì)激素：對(duì)病毒性肺炎療效仍有爭(zhēng)論。,19,.,傳染性非典型肺炎,病原體,SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56以上90分鐘即可殺死病毒,20,.,發(fā)病機(jī)制和病理,傳播途徑：SARS病毒通過(guò)短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播 發(fā)病機(jī)制：未明 病理改變：主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)：早期的特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎以及灶性肺出血等； 機(jī)化期可見(jiàn)肺泡內(nèi)含細(xì)胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡間隔的成纖維細(xì)胞增生， 部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。,21,.,臨

8、床表現(xiàn),潛伏期：210天 癥狀：起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常38，可有寒戰(zhàn)、咳嗽、少痰， 偶有血絲痰，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫 體征：肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征,22,.,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆?常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 血小板可下降,23,.,2、胸部影像學(xué)檢查,X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影 多發(fā)性，半數(shù)為雙側(cè)性 病灶多位于中下葉、分布于外周，雙下肺多見(jiàn) 胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣（小葉間隔和小葉內(nèi)間隔增厚）改變 后期部分病例出現(xiàn)肺纖維化改變。,24,.,SARS胸部X線表現(xiàn)演變過(guò)程,25,.,SARS胸部CT表現(xiàn),2

9、6,.,3、病原學(xué)檢查,鼻咽部沖洗/吸引物、血、尿、糞便等標(biāo)本進(jìn)行： 病毒分離 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR） 檢測(cè)特異性IgM、IgG抗體,27,.,診斷,對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)、有癥狀、有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷 在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷 需與其他感染性和非感染性肺部病變鑒別，尤其與流感鑒別,28,.,治療,抗病毒治療 一般治療 激素治療：酌情 機(jī)械通氣 并發(fā)癥治療,29,.,復(fù)習(xí)思考題,1、肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點(diǎn)和治 療原則分別是什么？ 2、肺炎鏈球菌肺炎的治療原則是什么？ 3、常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎胸部X線和CT片如何進(jìn)行鑒別診斷？,30,.,