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1、腹膜透析中心的設(shè)置和質(zhì)量管理,陽曉 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,全國縣級醫(yī)院腎科核心能力建設(shè)與規(guī)范化培訓(xùn)項目,影響腹透質(zhì)量的主要問題,導(dǎo)管相關(guān)問題：導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞感染問題：腹膜炎，隧道炎，出口處感染腹膜有關(guān)問題： - 容量控制不佳，特別是高轉(zhuǎn)運及超濾減退患者 - 腎功能喪失后透析不充分，特別是低轉(zhuǎn)運患者 - 包裹硬化性腹膜炎（ EPS ）營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂、高血壓、貧血照顧者負擔(dān)，經(jīng)濟負擔(dān),腹透中心建設(shè)和管理是確保腹透治療成功的要素,減少腹透相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生降低掉隊率、提高技術(shù)存活率提高患者對透析方案和藥物治療的依從性提高患者生存質(zhì)量及生存率,質(zhì)量,腹透質(zhì)量管理靶目標(biāo),腹透中心質(zhì)量評估

2、要點,導(dǎo)管功能完好率腹透相關(guān)感染發(fā)生率透析充分性達標(biāo)率高血壓的控制率貧血的糾正率腎性骨病的控制率,心血管事件的降低率營養(yǎng)狀況生活質(zhì)量退出率及在透時間（TOT)技術(shù)存活率患者生存率,國際腹膜透析學(xué)會關(guān)于腹透置管質(zhì)量靶目標(biāo),1年導(dǎo)管功能完好率：80% 腸穿孔率：1% 明顯出血率：1% 2周內(nèi)隧道出口處感染率：5% 2周內(nèi)腹膜炎發(fā)生率：5% 導(dǎo)管失功率：20%,國際腹膜透析學(xué)會關(guān)于腹透相關(guān)感染指南,中心腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超過每18個月一次（0.67/病人年）各中心應(yīng)努力達到每41-52個月一次（0.29-0.23/病人年）在任何一年中，至少80%的患者沒有腹膜炎培養(yǎng)陰性的腹膜炎1.7應(yīng)注意尿量和超濾量

3、，維持液體平衡。臨床表現(xiàn)透析不充分，即使Kt/V達標(biāo)，也要增加透析劑量。,反映透析質(zhì)量的其他指標(biāo)及管理靶目標(biāo),腎性貧血: - Hb目標(biāo)值: 11.0-12.0g/dL - 不超過13.0g/dL；Ht 33-36%鈣磷代謝紊亂: - 血磷: 3.5-5.5 mg/dl （1.13-1.78mmol/L) - 血鈣:10.2mg/dl（2.54mmol/L) - iPTH: 100-300pg/ml,血壓：130/80mmHg營養(yǎng)： - 標(biāo)準(zhǔn)蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA): 1.0g/kg.d - 主觀綜合營養(yǎng)評估法（SGA） - 血清白蛋白35g/L； 前白蛋白300mg/L - 人體測量：BIA,

4、反映腹透質(zhì)量的臨床預(yù)后指標(biāo),患者生存率： 終點事件：死亡技術(shù)存活率： 終點事件：轉(zhuǎn)血透或死亡住院率： 每年的住院次數(shù)或時間（與腹透相關(guān)或非相關(guān)住院率）腹透治療時間(TOT） 退出患者的平均透析時間生存質(zhì)量,腹透中心管理關(guān)鍵靶目標(biāo)（KPIs）,實現(xiàn)腹透質(zhì)量管理靶目標(biāo)的策略,腹膜透析中心規(guī)范化建設(shè)和管理,一、優(yōu)秀的腹透團隊,優(yōu)秀的腹透專業(yè)團隊是腹透中心的基石,專職醫(yī)生和專職護士：腹透中心建設(shè)的基本架構(gòu)實施高質(zhì)量腹透的關(guān)鍵要素,技術(shù)精湛，精誠奉獻,中山一院腹透團隊,護士與病人比例: 1:90100 醫(yī)生與病人比例: 1:340350,中山一院腹透中心管理架構(gòu),病房組的主要職責(zé),管理住院病人 透前患者

5、的處理及評估 腹透導(dǎo)管置管 初步透析方案的制定和實施 透析相關(guān)急重癥的處理,隨訪組的主要職責(zé),管理隨訪病人 跟蹤管理腹透患者 調(diào)整腹膜透析處方 處理常見并發(fā)癥 腹透中心質(zhì)量評估,隨訪醫(yī)護組合目標(biāo)管理,分組定向管理患者,二、完善的支撐保障設(shè)施,腹透患者檔案建立 紙質(zhì)檔案 電子檔案 PD患者資料軟件,腹透患者管理信息化系統(tǒng),腹透數(shù)據(jù)參數(shù)參數(shù)總量： 783隨訪參數(shù)： 283并發(fā)癥參數(shù)： 299,腹膜透析數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確收集與記錄是腹透臨床管理及臨床科研成功的關(guān)鍵因素,腹透中心管理 臨床科學(xué)研究,患者基本情況合并癥診斷隨訪評估治療信息,實驗室及輔助檢查 腹透相關(guān)并發(fā)癥隨訪科研問卷數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計報表,

6、寬敞明亮的病房,血液透析中心,腹透手術(shù)室,功能齊全的腎臟病臨床基地,腎臟病重點實驗室,三、完整的中心管理體系,1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化腹透操作、培訓(xùn)和隨訪流程,臨床管理程序,按照國際標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立腹透中心質(zhì)量管理靶目標(biāo)（KPIs)基于ISPD及 K/DOQI指南進行標(biāo)準(zhǔn)化治療和操作結(jié)合本中心患者特點及國情建立特異性標(biāo)準(zhǔn)化操作流程,腹透治療和操作方案（SOP）,ISPD指南K/DOQI指南CAPD患者護理指南CAPD患者培訓(xùn)指南不同CAPD系統(tǒng)換液流程更換短管操作步驟,腹膜炎及隧道感染治療指南腹透導(dǎo)管及隧道外口護理指南處理透析相關(guān)并發(fā)癥方案PET操作方法腹透充分性評估方法患者液體和飲食限制教育指南,標(biāo)準(zhǔn)化腹透操

7、作、培訓(xùn)流程,標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)置管程序,標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)程序,基于中心特點的標(biāo)準(zhǔn)化腹透隨訪模式,護士評估病情、用藥及依從性,護士出口處評估,醫(yī)生診治,執(zhí)行醫(yī)囑獲取檢查結(jié)果,醫(yī)護查訪處方調(diào)整,護士電話回復(fù)檢查結(jié)果及處理,標(biāo)準(zhǔn)化門診隨訪流程,PD衛(wèi)星中心,腹透衛(wèi)星中心管理模式,2、持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）,持續(xù)質(zhì)量改進 ( CQI),CQI是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題，找到改進機會，制定改進行動方案，評估結(jié)果的循環(huán)過程,CQI例會：分析數(shù)據(jù)，量化差距,患者隨訪總結(jié)及數(shù)據(jù)匯總分析臨床存在問題討論可能的原因制定及評估解決方案,發(fā)現(xiàn)改善機會,CQI常用分析工具: 魚骨圖,魚骨圖：一種用于收集和組織信息來尋找一個問題根源或解

8、決方案的工具，可以幫助識別一個問題的所有潛在根源，以及幫助我們分析一些復(fù)雜的問題,舉例：應(yīng)用CQI理論改善腹透技術(shù)存活,腹膜炎原因分析（頭腦風(fēng)暴）,根源分析,原因總結(jié),找出最先解決的問題,腹膜炎發(fā)生率降低1/60 1/75,人,法,物,機,2014年1-4月各組腹膜炎發(fā)生率,分析腹膜炎原因,發(fā)現(xiàn)改善機會,腹膜炎原因,腹膜炎病原菌,提出應(yīng)對措施,評估、操作考核及再培訓(xùn)重視胃腸道病變的預(yù)防及處理列舉詳實案例，做好有效培訓(xùn) 電話隨訪及短信提醒制定腹膜炎防治教材加強對長透析齡、依從性差患者的再教育,腹透相關(guān)腹膜炎危險因素,不可調(diào)控危險因素老齡人女性人種（土著及黑人）較差的社會經(jīng)濟狀況糖尿病冠心病慢性肺

9、病高血壓較差的殘腎功能,可調(diào)控危險因素肥胖吸煙遠程患者抑郁低白蛋白血癥醫(yī)療程序（如結(jié)腸鏡檢查）維生素D缺乏生物相容性透析液鼻粘膜金葡菌攜帶者隧道口感染寵物既往血透史患者培訓(xùn),腹透相關(guān)腹膜炎發(fā)生率及技術(shù)存活率,技術(shù)存活率,腹膜炎發(fā)生率,持續(xù)質(zhì)量改進: 不斷促進腹透中心質(zhì)量的提高,3、通過科研提高腹透質(zhì)量,通過科研提高腹透質(zhì)量和管理水平,以臨床科學(xué)問題為導(dǎo)向以高水平基礎(chǔ)研究為支撐以臨床診治效果為依歸,影響腹透患者長期生存的危險因素,圍繞提高腹透中心質(zhì)量開展臨床研究,殘腎功能：Yang QQ,et al.Nephrol Dial Transplant 2011,26:3358-65腹膜功能：Huan

10、g N,et al. PLoS One. 2014;9:e110445液體負荷：Guo QY, et al. Perit Dial Int. 2015 Jul 7.心血管危險因素：Liu X,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9:771-8. Xia X,et al. Am J Kidney Dis. 2014;64:257-64. 腹透相關(guān)腹膜炎：Feng XR,et al.Perit Dial Int 2014;34:308-16 Ye H,etal. Clin Chem Lab Med 2015;53:e113-6特殊人群： Zhao C, et a

11、l.Diabet Med. 2014;31:813-20. Yang X,et al.Diabetes Res Clin Pract 2013;100:354-61.代謝紊亂： Wu H, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015;25:749-55. Gu W,et al.Clin Nephrol 2013;80:114-20. 營養(yǎng)不良： Xiong L, et al. Nutrients. 2015; 7:8444-55. Huang R,et al. Br J Nutr. 2015;113 :627-33生活質(zhì)量： Lin JX,et al.Int

12、Urol Nephrol 2012,44:929-36. Li J, et al. Intern Med. 2015;54:2827-33,腹透科研與腹透質(zhì)量管理,主管醫(yī)生指導(dǎo)制以管理小組為單位確定研究方向以探討腹透臨床問題為切入點以提高腹透質(zhì)量為目標(biāo),提高醫(yī)護人員成就感和主觀能動性，避免職業(yè)厭倦 提高醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，強化腹透患者科學(xué)管理 提高中心整體科研和管理水平，促進中心腹透質(zhì)量的提高,中山一院腹透中心質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo),中山一院腹透中心建設(shè)和管理分享,小結(jié)：腹透中心建設(shè)和質(zhì)量管理,高質(zhì)量腹透中心的建設(shè)明確腹透質(zhì)量管理靶目標(biāo)（KPIs）標(biāo)準(zhǔn)化腹透治療/操作流程（SOP）持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）科研臨床互動,腹透質(zhì)量,謝 謝！,