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1、第八章心臟瓣膜病,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 湯萬(wàn)春 主治醫(yī)師,心臟瓣膜病概述,心臟瓣膜病 是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)和（或）功能異常的一組心血管疾病，主要是瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。 風(fēng)濕性心臟病 簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，繼而引起瓣膜結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。主要累及二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。易感人群為40歲以下人群。 瓣膜粘液樣變性和老年瓣膜鈣化退行性改變?cè)谖覈?guó)日漸增多。,第一節(jié) 二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄,二尖瓣關(guān)閉不全,病 因,50%風(fēng)心病患者無(wú)風(fēng)濕熱史 50%風(fēng)濕患者無(wú)瓣膜病 男/女

2、 1：2,病 理,風(fēng)濕熱,二尖瓣開放受限,二尖瓣狹窄,左房擴(kuò)大,房顫、血栓形成,病理生理,二尖瓣狹窄分級(jí)： 1.正常二尖瓣口面積 4.0-6.0 c 2.輕度二尖瓣狹窄 1.5-2.0 c 3.中度二尖瓣狹窄 1.0-1.5 c 4.重度二尖瓣狹窄 1.0 c,病理生理,臨床表現(xiàn),癥狀 1.瓣口面積1.5 cm2 （中度狹窄）才出現(xiàn)癥狀； 2.呼吸困難：最常見的早期癥狀； 3.咯血 ： 大咯血：支氣管靜脈破裂出血 痰中帶血或血痰:支氣管炎、肺淤血等 粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫 膠凍樣暗紅色痰：肺梗塞 4.咳嗽：干咳多見； 5.血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥； 6.聲嘶：左房、肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)； 7.右

3、心衰竭癥狀：食欲減退、腹脹、惡心等。,臨床表現(xiàn),體征 1.嚴(yán)重二尖瓣狹窄體征：“二尖瓣面容”雙顴紺紅；頸 靜脈怒張、肝頸回流征陽(yáng)性、肝大、雙下肢水腫等。 2.心音：第一心音亢進(jìn)，開瓣音；P2亢進(jìn)并分裂。 3.雜音：二尖瓣聽診區(qū)：心尖部、舒張中晚期、低調(diào)隆隆 樣、伴震顫，不傳導(dǎo)。 肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)：肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙趪@氣樣高 調(diào)雜音（ Graham-Steel雜音）。 三尖瓣聽診區(qū)：全收縮期吹風(fēng)樣雜音。,臨床表現(xiàn),二尖瓣面容,第一心音亢進(jìn),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 X線檢查,左房增大 右室增大 主動(dòng)脈結(jié)縮小 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺淤血 間質(zhì)肺水腫,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 心 電 圖,二尖瓣型P波 QRS波群示電軸右偏和

4、右室肥厚,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,M型超聲,EF 斜率降低、A峰消失 后葉前向運(yùn)動(dòng)城墻樣改變 瓣葉增厚,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,前葉圓拱狀、后葉活動(dòng)度減小、交界處粘連、瓣葉增厚、 瓣口面積減小,二維超聲,左房血栓,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,狹窄嚴(yán)重程度的判斷： 1.輕度:平均壓力階差1.5c； 2.中度：平均壓力階差5-10mmhg，肺動(dòng)脈30-50mmhg，半口面積1.0-1.5c； 3.重度：平均壓力階差10mmhg，肺動(dòng)脈壓50mmhg，半口面積1.0c.,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 心導(dǎo)管檢查,可計(jì)算肺毛細(xì)血管壓和左室壓。 確定跨二尖瓣壓差，計(jì)算瓣口面積。,診斷和鑒別診斷,診斷

5、中青年，風(fēng)濕病史，反復(fù)咽峽炎發(fā)作 心尖部聞及隆隆樣舒張期雜音、左房大 超聲心動(dòng)圖檢查可以確診 鑒別診斷 二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲亢、貧血 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:Austin Flint雜音 左房黏液瘤,并發(fā)癥,心房顫動(dòng)：最常見的心律失常，發(fā)病率隨左房增 大和年齡增長(zhǎng)而增加。 急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥可能致死。 血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)栓塞，其中80%伴顫， 腦栓塞最常見。 右心衰竭：晚期常見并發(fā)癥。 感染性心內(nèi)膜炎：較少見，瓣葉發(fā)生鈣化或合并房 顫后更不易發(fā)生。 肺部感染：常見。,治 療,一般治療 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 無(wú)癥狀：避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查。 呼吸困難

6、：限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素。,治 療,并發(fā)癥的處理 大咳血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿。 急性肺水腫：忌用擴(kuò)張動(dòng)脈藥；正性肌力藥僅用于房顫并快室率時(shí)。 右心衰：限制鈉鹽攝入,利尿劑,地戈辛。 預(yù)防栓塞：華法林抗凝。 房顫：（1）急性房顫：洋地黃、地爾硫卓、艾司洛爾、電復(fù)律。（2）慢性房顫：手術(shù)治療基礎(chǔ)上對(duì)于房顫病史1年、左房徑60mm的患者可 考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律。,治 療 介入或手術(shù)治療,球囊擴(kuò)張,直視分離,瓣膜置換,治 療 介入或手術(shù)治療,經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：（1）適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冎兄囟榷獍戟M窄患者，無(wú)瓣葉鈣化，無(wú)左房血栓。（2）禁忌癥：近期3個(gè)月內(nèi)有血栓栓塞史，伴中

7、重度二尖瓣關(guān)閉不全、右心房明顯擴(kuò)大及脊柱畸形等。 二尖瓣分離術(shù)：直視式適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳突肌、左心房有血栓者。 人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)癥：（1）嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)或分離術(shù)；（2）二尖瓣狹窄合并明顯關(guān)閉不全者。,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉所依賴的二尖瓣裝置,瓣葉,瓣環(huán),腱索,乳頭肌,左室結(jié)構(gòu)和功能,病 因,一、瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見 2. 二尖瓣脫垂 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng) 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂,病 因,二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大； 2.

8、 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化。 三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長(zhǎng)、斷裂縮短或融合）。 四、乳頭肌 冠心病所致乳頭肌缺血、壞死、損傷和纖維化及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）。,病理生理,急性 二尖瓣返流左室、左房前負(fù)荷左心室舒張末壓出現(xiàn)肺淤血、肺水腫。 導(dǎo)致心排量下降 慢性 左心室前負(fù)荷左心室舒張末期容量（代償期）心博量，維持射血分?jǐn)?shù)正常 （失代償期）左心衰竭 肺淤血，肺動(dòng)脈高壓右心衰竭最終全心衰竭,臨床表現(xiàn),癥狀 急性：勞力性呼吸困難，急性左心衰，急性肺水 腫，心源性休克。 慢性：疲乏無(wú)力，呼吸困難，右心衰竭癥狀。 體征 急性：心臟不大，亢進(jìn)，常有S3、S4，心尖區(qū) 聞及3/6級(jí)收

9、縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音。 慢性：心臟增大明顯，S1，可聞及病理S3、S4， 收縮期雜音為全收縮期，3級(jí)以上伴有震顫。,臨床表現(xiàn),二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo),實(shí)驗(yàn)和其他檢查 X線檢查,急性： 心影多正常 肺瘀血及肺水腫 慢性： 左房左室增大 肺瘀血肺水腫,實(shí)驗(yàn)和其他檢查 心電圖,急性者正常 竇性心動(dòng)過速者常見 左心房增大 左心室肥厚 心房顫動(dòng),實(shí)驗(yàn)和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,M超和二維超聲不能確定關(guān)閉不全 彩色Doppler敏感性幾乎可達(dá)100% 左房?jī)?nèi)最大返流速面積：8cm2 重度,診斷與鑒別診斷,診斷 癥狀+雜音+超聲心動(dòng)圖 鑒別診斷 三尖瓣關(guān)閉不全、室間

10、隔缺損、 主肺動(dòng)脈瓣狹窄（雜音部位性質(zhì)不同，超 聲有利于鑒別）,并發(fā)癥,心房顫動(dòng)：見于3/4的慢性重度患者。 感染性心內(nèi)膜炎：較二尖瓣狹窄常見。 體循環(huán)栓塞：見于左房擴(kuò)大、慢性房顫患者。 心力衰竭：急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生。 二尖瓣脫垂患者除上述并發(fā)癥外尚有猝死發(fā)生。,治 療,急性 緩解癥狀：硝普鈉、利尿劑 糾正病因：常需手術(shù) 慢性 預(yù)防：感染性心內(nèi)膜、風(fēng)濕熱 無(wú)癥狀：不處理、隨訪 心衰處理：利尿劑、洋地黃、血管擴(kuò)張劑 房顫處理：同二尖瓣狹窄，長(zhǎng)期抗凝 人工瓣膜置換術(shù) 二尖瓣修復(fù)術(shù),第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病 主動(dòng)脈瓣狹窄,病 因,先天性畸形：?jiǎn)稳~瓣畸形、二葉瓣畸形、三葉瓣畸形。 退行性老年鈣

11、化性主動(dòng)脈瓣狹窄：最常見的成人主動(dòng)脈狹窄的原因，多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化。 風(fēng)心?。簬缀鯚o(wú)單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄，常合并關(guān)閉不全和二尖瓣病變。,病理生理,成人主動(dòng)脈瓣口面積3-4cm2，瓣口1.0cm2 時(shí)，左心室收縮壓升高，出現(xiàn)臨床癥狀。 代償期 主動(dòng)脈瓣狹窄室壁向心性肥厚左心室舒張末壓左房后負(fù)荷左房代償性肥厚 失代償期 室壁應(yīng)力、心肌缺血、纖維化左室衰竭左房衰竭全心衰竭,臨床表現(xiàn),癥狀 心絞痛、暈厥、心力衰竭三聯(lián)征 呼吸困難：勞力性呼吸困難（晚期患者首發(fā)癥狀）、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫。 心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解。 暈厥或接近暈厥：見于1/3的有

12、癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。,臨床表現(xiàn),體征 心界：正常或向左擴(kuò)大。 心音：第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊?收縮期噴射性雜音：在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，3/6級(jí)以上，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。胸骨右緣第1-2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 X線檢查,心影正?；蜃笮氖逸p度增大 升主動(dòng)脈根部常見擴(kuò)張 晚期可有肺淤血征象,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 心電圖,左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變 房室阻滯、室內(nèi)阻滯 心房顫動(dòng)或室性心律失常,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣

13、異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因。 用連續(xù)多普勒測(cè)定通過主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積。 1.輕度狹窄：射流速度1.5cm2 。 2.中度狹窄：射流速度3-4m/s，平均壓力階差25-40mmHg， 瓣口面積1.0-1.5cm2 。 3.重度狹窄：射流速度4m/s，平均壓力階差40mmHg，瓣 口面積1.0cm2 。,診斷和鑒別診斷,診斷 典型雜音 超聲心動(dòng)圖：確診，病因診斷 鑒別診斷 先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 肥厚性梗阻性心肌病 鑒別有賴于超聲心動(dòng)圖,并發(fā)癥,心

14、律失常：房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常 心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者 感染性心內(nèi)膜炎：不常見 充血性心力衰竭 體循環(huán)栓塞：少見 胃腸道出血,治 療,內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 定期復(fù)查（包括UCG定量測(cè)定） 抗心律失常 治療心絞痛 治療心力衰竭,治 療,外科治療（主要方法） 人公瓣膜置換術(shù) 直視下主動(dòng)脈瓣分離術(shù) 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,病 因 急性： 感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、外傷、人工瓣膜破裂。 慢性： 主動(dòng)脈瓣疾病：風(fēng)心病、先天性畸形、感染性心內(nèi)膜炎、退行性主動(dòng)脈病變、主動(dòng)脈瓣黏液樣變性。 主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：Marfan綜合征、梅毒性主動(dòng)脈炎

15、、高血壓、特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張等。,病理生理,急性 左室前負(fù)荷左室舒張壓急劇左房壓肺淤血、肺水腫 急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心搏量下降心源性休克 慢性 慢性容量負(fù)荷左室舒張末期容量總心博量 左室能充分?jǐn)U張左室舒張末壓增加速度慢 離心性肥厚使左室壁厚度與心腔半徑的比例不變 周圍阻力降低和心率增加返流減輕 最終心肌收縮減弱心搏量減少左心衰竭,臨床表現(xiàn),癥狀 急性 輕者可無(wú)癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。 慢性 可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),體征 急性 收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍低、脈壓稍增大。

16、無(wú)明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常。心動(dòng)過速常見。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低。重者出現(xiàn)面色灰暗、唇甲發(fā)紺、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),體征 慢性 1.面色蒼白、頭隨心搏擺動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。 2.心尖搏動(dòng)：向左下移位，呈抬舉性 3.心音：第一心音減弱，A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音。 4.心臟雜音：高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽到，向心尖部傳到。雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。反流明顯者，常在心尖區(qū)聽到舒張?jiān)缰衅陔s音（AustinFlint雜音）。 5、周圍血管征：收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓增寬。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 X線檢查,急性

17、：心臟大小正常，常有肺淤血或肺水腫征 慢性：左室、左房擴(kuò)大，升主動(dòng)脈繼發(fā)性擴(kuò)張，左心衰竭時(shí)有肺淤血征,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲心動(dòng)圖,M型超聲敏感性低 二維超聲有助于確定病因 脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像是最敏感的確定主動(dòng)脈反流的方法,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,心電圖：急性者常見竇性心動(dòng)過速和非特異ST-T改變，慢性者常見左室肥厚勞損。 放射性核素心室造影：根據(jù)左右室心搏出量之比確定返流程度。 磁共振顯像：可目測(cè)主動(dòng)脈瓣反射流。 主動(dòng)脈造影：當(dāng)無(wú)創(chuàng)技術(shù)無(wú)效或考慮外科手術(shù)時(shí)，可半定量反流程度。,診斷和鑒別診斷,診斷 主A瓣第二聽診區(qū)遞減的哈氣樣雜音，脈壓增大，周圍血管征，超聲心動(dòng)圖確診。 鑒別診斷 主

18、A瓣舒張期雜音雜音應(yīng)與Graham-steell雜音相鑒別 Austiu-Flint雜音應(yīng)用與二狹的舒張期隆隆樣雜音相鑒別,并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎較常見 可發(fā)生室性心律失常但心臟性猝死少見 心力衰竭急性者出現(xiàn)早，慢性者晚期開始出現(xiàn),治 療,急性 外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)）為根本措施。 內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。,治 療,慢性 內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。 梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予青霉素治療。 DBP90mmHg應(yīng)用降壓藥。 無(wú)癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括UCG檢查。ACEI應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴(kuò)張者，即使無(wú)癥狀。

19、 左心衰竭的治療。 心絞痛的處理。 積極糾正心房顫動(dòng)和治療心律失常。 如有感染應(yīng)及早積極控制 。,治 療,外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法。 適應(yīng)證： 有癥狀和左心室功能不全； 無(wú)癥狀伴左心室功能低下，持續(xù)或進(jìn)行性左心室收縮末容量增加或靜息射血分?jǐn)?shù)降低者； 有癥狀而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療，如無(wú)改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療。 禁忌證： LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2,復(fù)習(xí)思考題,二尖瓣狹窄是如何引起右心功能不全的？ 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起周圍血管征的病理生理？ 主動(dòng)脈瓣狹窄與肥厚型梗阻性心肌病的臨床鑒別要點(diǎn)？ 如何診斷和處理二尖瓣病變？ 如何診斷和治療主動(dòng)脈瓣病變？,