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1、膽石癥與膽道感染,膽囊切除是普外科最常見的手術(shù)之一，當(dāng)然，這與膽囊疾病的逐漸高發(fā)息息相關(guān)，膽囊疾病主要包括炎癥，結(jié)石、息肉、癌等，但是并不是所有的膽囊疾病都需要切除膽囊。,膽石癥與膽道感染,解剖概要,解剖概要,解剖概要,一、膽囊 位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形 長約712cm，寬34cm，前后徑約3cm 容量3550ml 膽囊分：膽囊底 膽囊體 膽囊頸,膽囊的解剖概要,膽汁是肝臟產(chǎn)生的，膽囊只是膽汁的儲存器官，膽汁由肝臟產(chǎn)生后，在進入腸道的過程中進入膽囊，進行濃縮和儲存，需要時通過膽囊收縮，進入小腸幫助消化食物，而進食的食物越油膩，一次性進入腸道的膽汁也就越多。,膽囊的生理概要,分類：

2、按部位：膽囊炎、膽管炎，急性化膿性梗阻性膽管炎。 按發(fā)病的急緩：急性、亞急性、慢性,膽道感染,急性膽囊炎（acute cholecystitis）,急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，居急腹癥第二位其中膽囊結(jié)石所致約占92%96% 又稱急性結(jié)石性膽囊炎,急性膽囊炎 acute cholecystitis,膽囊炎的發(fā)作大部分是因為膽囊結(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出，而把膽囊“憋大”，導(dǎo)致膽囊炎。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無結(jié)石性膽囊炎。,一、病因,1. 膽囊管梗阻2. 細(xì)菌侵入3. 創(chuàng)傷4. 膽囊內(nèi)存在胰液、胃液、濃縮膽

3、汁引起急性炎癥。,一、病因,分型 1. 急性單純性膽囊炎2. 急性化膿性膽囊炎3. 急性壞疽性膽囊炎4. 膽囊穿孔,二、 病理,單純性膽囊炎膽囊腫大、壓力升高、粘膜充血水腫、滲出增加化膿性膽囊炎病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴張，漿膜面有纖維素膿性滲出，壁有小膿腫形成，腔內(nèi)有積膿。壞疽性膽囊炎膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致供血障礙，引起膽囊缺血壞疽，合并穿孔，底頸部多發(fā)。,膽道炎病理：,1. 見肥胖、中年以上、經(jīng)產(chǎn)婦；2. 右上腹絞痛，放散痛 ；3. 惡心、嘔吐、厭食； 4. 右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；5. Murphy氏征陽性 ；6. 體溫升高，有腹膜炎存在；7.血白細(xì)胞升高 ； 8.

4、BUS；,三、 臨床表現(xiàn),右上腹絞痛 誘因：飽餐油膩食物、夜間-（體位變化），向右肩、肩岬、背部放射伴隨癥狀：惡心、嘔吐,三：臨床表現(xiàn),全身反應(yīng)：有輕度發(fā)熱；寒戰(zhàn)高熱病重（有積膿、穿孔、急性膽管炎）；黃疸10-25%，膽色素通過受損膽囊粘膜進入血循環(huán)；炎癥引起Oddi括約肌痙攣，合并膽總管結(jié)石 體檢：右上腹不同程度，不同范圍壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎（膽囊穿孔）,三：臨床表現(xiàn),實驗室檢查：85%WBC升高（12-15109L；血清轉(zhuǎn)氨酶高；AKP；1/2血清膽紅素升高；1/3血清淀粉酶升高,（四）實驗室檢查,血清轉(zhuǎn)氨酶白細(xì)胞堿性磷酸酶血清膽紅素淀粉酶,（

5、四）實驗室檢查,1、 超聲檢查2 、放射學(xué)檢查：腹部平片、口服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。,四、 特殊檢查：,B超：膽囊增大、壁增厚，有雙邊征，膽囊內(nèi)結(jié)石光團； 99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性水平100%。,影像學(xué)檢查；,1、 急性闌尾炎2、 右腎輸尿管結(jié)石3、胃十二指腸潰瘍穿孔4、急性胰腺炎5、肝膿腫6、右側(cè)肺炎、胸膜炎,五、 鑒別診斷,1. 非手術(shù)治療：2. 手術(shù)治療：發(fā)病72小時之內(nèi)者非手術(shù)治療無效者3. 手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)。,六、 治療,膽囊切除首選效果確切 藥物治療 手術(shù)治療 體外碎石（基本廢棄） 手術(shù)治療適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石有癥狀

6、或有并發(fā)癥； 無癥狀結(jié)石可隨訪觀察。15年不超過20%有癥狀。,治療,膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎；老年體弱高危者，病人處于最佳狀態(tài) 2 手術(shù)方法選擇：膽囊切除膽囊造口術(shù)-高危病人，局部炎癥、水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清3個月后病情穩(wěn)定，再行膽囊切除,治療,急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，其中大部分為結(jié)石所致。典型的急性膽囊炎有右上腹絞痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征陽性。Xray、B-us、化驗檢查等有診斷價值。,課堂小結(jié)：,慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，90%的病人合并膽囊結(jié)石。,慢性膽囊炎,反復(fù)膽絞痛病史，厭油脂飲食，消化

7、不良等癥狀。右上腹和肩背部隱痛。,臨床表現(xiàn)：,B超， 口服膽囊造影劑 靜脈膽囊造影 上消化道造影，胃鏡等。,診斷：,非手術(shù)治療：對未伴結(jié)石、癥狀較輕，影像學(xué)檢查膽囊無明顯萎縮并具一定功能者，可先行非手術(shù)治療： 包括限制脂類飲食， 服用去氧膽酸、消炎利膽藥等治療： 中西醫(yī)結(jié)合治療。手術(shù)治療：伴有膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)。,治療,合并結(jié)石手術(shù)切除 未有結(jié)石癥狀輕，影像學(xué)檢查膽囊無萎縮并有功能者-手術(shù)應(yīng)慎重；老年體弱不能耐受手術(shù)治療者-非手術(shù)治療（溶石、中西結(jié)合治療）,治療：,“要不得的膽囊”之一：曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊?！耙坏玫哪懩摇敝嚎赡芑蛟?jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊“要不得的膽囊”之三：可能或曾經(jīng)引

8、發(fā)膽源性胰腺炎的 膽囊“要不得的膽囊”之四：無功能的膽囊?！耙坏玫哪懩摇敝澹河邢⑷獾哪懩摇耙坏玫哪懩摇敝焊叨葢岩蓯鹤兊哪懩?慢性膽囊炎手術(shù)指證,膽囊炎的發(fā)作大部分是因為膽囊結(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出，而把膽囊“憋大”，導(dǎo)致膽囊炎。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無結(jié)石性膽囊炎。無論有沒有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的結(jié)石都是要不得的，因為膽囊炎反復(fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要少吃油膩，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因為膽囊炎反復(fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)

9、生幾率。,曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊,并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號。,有息肉的膽囊,這個應(yīng)該不用多說，對于懷疑或確定為惡性的膽囊病變，情況允許的話，當(dāng)然是“能切就切”。,高度懷疑惡變的膽囊,膽石癥是常見病, 多發(fā)病, 占自然人群10%(發(fā)病率)。膽結(jié)石4F現(xiàn)象: 女性（female） 四十歲（fouth） 肥胖（fat） 多產(chǎn)（ Fertilization）,膽石癥,1：膽固醇結(jié)石:以膽固醇為主,含量占80%

10、以上。 2：膽色素結(jié)石:含膽色素為主。 3：混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、 鈣鹽,分類:,膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見于成人，女性常見，男女之比約1:2年齡增大性別差異減少，50歲時男女之比1：1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等,膽囊結(jié)石,內(nèi)因：代謝紊亂 膽固醇 膽汁酸(鹽) 膽色素 磷脂酰膽堿. 外因：膽囊內(nèi)膽汁流動變緩，於滯。,膽石成因,（1）無癥狀膽囊結(jié)石（50%)靜止性膽囊結(jié)石. 手術(shù) 、B超 、尸解發(fā)現(xiàn)。10%10年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。（2）消化不良等胃腸道癥狀：進食油膩食物，上腹、右上腹隱痛不適，飽脹，噯氣，呃逆-“胃病”（3）膽絞痛：進食油膩食物，睡眠時體位改變-膽

11、囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收縮絞痛樣發(fā)作，上腹、右上腹陣發(fā)性向肩胛及背部放射，伴有惡心、嘔吐。,臨床表現(xiàn),慢性膽囊炎（膽囊癌）。急性膽囊炎（壞疽。穿孔）， 急性膽管炎（急性化膿性膽管炎） 膽道梗阻， 急性胰腺炎。 體征：右上腹有壓痛。墨菲氏點，局限性腹膜炎，黃疸。,并發(fā)癥,病史、體檢、結(jié)合影像學(xué)檢查可確診；B超：膽囊結(jié)石正確率95%以上；口服膽囊造影：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損；CT、MRCP、PTC 腹平片. 實驗室檢查。,診斷,膽囊炎的發(fā)作大部分是因為膽囊結(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出，而把膽囊“憋大”，導(dǎo)致膽囊炎。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無

12、結(jié)石性膽囊炎。無論有沒有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的結(jié)石都是要不得的，因為膽囊炎反復(fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要少吃油膩，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因為膽囊炎反復(fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)生幾率。,1：曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊,一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石（充滿型結(jié)石），膽汁很少或幾乎沒有；或是由于膽囊壁過度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進入，膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失

13、。,無功能的膽囊,上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因為結(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。這時，無論是肝臟分泌的膽汁，還是膽囊儲存的膽汁，都無法流入小腸，那么這些膽汁就只有兩條路可以走，一條路是返回膽囊，導(dǎo)致膽囊增大發(fā)炎，另一條路則是返回肝臟，然后通過肝臟里的細(xì)小膽管進入血液，導(dǎo)致人全身的皮膚眼睛發(fā)黃，稱為“梗阻性黃疸”。,可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊,當(dāng)然，膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至休克。一次膽總管結(jié)石發(fā)作可能只是膽囊里的一顆小結(jié)石落入了膽管，而這類病人膽囊內(nèi)往往含有大量小結(jié)石，這些結(jié)石都可能再

14、次落入膽管誘發(fā)膽管炎，因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，切除膽囊這個“結(jié)石倉庫”才是根本。,可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊,大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結(jié)石稱為“泥沙樣結(jié)石”，它們可以順利達(dá)到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結(jié)石的膽囊更是要不得。,可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊,優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時間短，切口瘢痕小 適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石，膽囊息肉，慢性膽囊炎,腹腔鏡膽囊切除,禁忌癥：疑有膽囊癌變者合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎,腹腔鏡膽囊切除,體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用 溶石：鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸 副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔 吐）服藥時間長、價格貴、停藥后易復(fù)發(fā),其他治療方法,