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1、腦梗死教學(xué)查房,日照市人民醫(yī)院 竇秀莉,2019/6/17,2,病例特點(diǎn),中年男性，農(nóng)民，吸煙30余年，約20支/日；飲酒30余年，約100g/日； 否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。 視物模糊10余小時(shí)，左側(cè)肢體麻木、無力5小時(shí)。 查體：BP186/116mmhg，神志清，言語流利，雙眼球各方向運(yùn)動充分自如，無眼震及復(fù)視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏?？诮菬o歪斜，伸舌居中，咽反射（+），頸無抵抗，四肢腱反射（+），左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力正常，左上肢肌張力減低，余肢體肌張力正常。左側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)巴氏征（-)。 頭顱CT未見明顯異常；隨機(jī)

2、血糖6.2mmol/L；甘油三酯1.86mmol/L； 肝功能是ALT85IU/L，GGT155IU/L；同型半胱氨酸30.6umol/L。 頭顱MRI+MRA示右側(cè)頂枕葉及丘腦區(qū)梗死，MRA示右側(cè)大腦后動脈P2段狹窄 入院NIHSS評分6分。,2,2019/6/17,2019/6/17,3,診斷思路,一、是否是腦卒中（stroke）？,Facial Weakness (面部無力） 能笑嗎？ 嘴歪嗎？ Arm Weakness （上肢無力） 雙上肢可以上舉嗎？ Speech problems （語言問題） 能清楚說話和理解語言嗎？ Time（發(fā)病時(shí)間和持續(xù)時(shí)間）,FAST,3,2019/6/1

3、7,2019/6/17,4,二、出血性or缺血性？,出血？ 缺血？,4,2019/6/17,2019/6/17,5,三、缺血性腦卒中是否能溶栓治療,4.5小時(shí),發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間,5,2019/6/17,2019/6/17,6,TOAST （Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification） CISS（chinese ischemic stroke subclassification）,6,2019/6/17,四、病因?qū)W診斷,2019/6/17,7,頭顱MR

4、I+MRA檢查,2019/6/17,8,五、危險(xiǎn)因素 年齡 家族史 高血壓病 糖尿病 高脂血癥 肥胖 吸煙 高同型半胱氨酸血癥,8,2019/6/17,2019/6/17,9,包括如下5個(gè)步驟： （1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病 （2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性卒中 （3）能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證 （4）病因分型？參考TOAST，CISS標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室和血管檢查等資料確定病因 （5）危險(xiǎn)因素？二級預(yù)防,總結(jié)：急性缺血性腦卒中診斷流程,9,2019/6/17,2019/6/17,10,一般治療： 控制危險(xiǎn)因素 預(yù)防卒中并發(fā)癥 處理具體的病理和病理

5、生理狀態(tài)（水腫，顱高壓等） 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),急性缺血性腦卒中的治療,10,2019/6/17,2019/6/17,11,急性缺血性腦卒中的治療,特殊治療： 溶栓：靜脈，動脈，動靜脈聯(lián)合，機(jī)械取栓等 抗血小板聚集：阿司匹林，波立維，雙抗 抗凝：華法令，低分子肝素 擴(kuò)容： 他?。鹤⒁飧喂p害 神經(jīng)保護(hù)： 血管成形：,11,2019/6/17,2019/6/17,12,缺血性卒中急性期有效的治療手段,12,2019/6/17,2019/6/17,13,研究進(jìn)展-ISC2015報(bào)道,ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MR CLEAN四項(xiàng)隨機(jī)對照多中心研究 急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后，每治療34人就有1人可獲得獨(dú)立生活能力，并降低死亡率 急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用支架取栓裝置進(jìn)行血管內(nèi)治療將成為主流治療方式,2019/6/17,13,2019/6/17,14,總 結(jié),診斷分層診斷 治療個(gè)體化治療 發(fā)病時(shí)間、病因?qū)W、危險(xiǎn)因素,14,2019/6/17,2019/6/17,15,思考題,動脈溶栓的適應(yīng)征是什么？ 參考書目： 神經(jīng)病學(xué)第二版，人民衛(wèi)生出版社 神經(jīng)解剖學(xué)，上醫(yī)出版社 神經(jīng)介入血管內(nèi)治療學(xué) ，人民軍醫(yī)出版社,