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1、肺膿腫病人的護(hù)理查房 2013年5月20日 邱真,1.肺膿腫的定義：,肺膿腫（Lung abscess）是多種病原菌感染引起的肺組織化膿性炎癥，導(dǎo)致組織壞死、破壞、液化形成膿腫。,2.病因和發(fā)病機(jī)制,病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強(qiáng)的厭氧菌在部分患者可單獨(dú)致病。常見(jiàn)的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。,3.肺膿腫的分型,繼發(fā)性肺膿腫 某些基礎(chǔ)肺病 支氣管異物氣道堵塞 臨近器官的化膿性病變蔓延至肺,阿米巴肺膿腫 阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部可穿破

2、膈肌至右肺下葉，造成阿米巴肺膿腫,血源性肺膿腫 因皮膚外傷感染、骨髓炎常為兩肺外周部的多發(fā)性小膿腫致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌,吸入性肺膿腫 病原菌經(jīng)口、鼻、咽吸入致病厭氧菌感染80%以上 多有誘因 常為單發(fā)性右肺大于左肺 好發(fā)部位與體位有關(guān),4.肺膿腫的病理改變,感染物阻塞細(xì)支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見(jiàn)殘留壞死組織。病變有向周圍擴(kuò)展的傾向，甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發(fā)生胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸

3、膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。,5.肺膿腫的臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟，畏寒、高熱達(dá)39-40度 咳嗽、咳痰、胸痛、氣急 發(fā)病的前10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織 痰液成膿性，留置分層，腥臭味 不同程度的咯血,臨床表現(xiàn),肺膿腫破潰到胸膜腔 膿氣胸突發(fā)性胸痛、氣急 血源性肺膿腫原發(fā)灶畏寒、高熱全身膿毒血癥咳嗽、咳痰 慢性肺膿腫咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咳血、反復(fù)發(fā)熱貧血、消瘦,臨床表現(xiàn),病變初期無(wú)陽(yáng)性體征或濕羅音 病變大而淺表者實(shí)變體征 胸膜摩擦音或胸腔積液體征 杵狀指、貧血和消瘦 血源性肺膿腫體征多陰性,6.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī) 急性肺膿腫血白細(xì)胞

4、總數(shù)可達(dá)（2030）109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上。核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。 痰細(xì)菌學(xué)檢查 痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)對(duì)病原體的診斷價(jià)值更大。 胸部X線檢查 早期炎癥表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段。肺膿腫形成后，大量膿痰經(jīng)支氣管排出，胸片上可見(jiàn)帶有含氣液平面的圓形空洞，內(nèi)壁光滑或略有不規(guī)則。慢性肺膿腫，空洞壁厚，膿腔不規(guī)則，大小不一，可呈蜂窩狀，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚。,輔助檢查

5、,胸部CT檢查：可清楚顯示胸片所見(jiàn)，能更準(zhǔn)確定位并有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。CT可用于區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸、發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔。對(duì)于臨床上不易明確診斷的患者應(yīng)進(jìn)一步做此項(xiàng)檢查。 纖維支氣管鏡檢查：有助于明確病因和病原學(xué)診斷，并可用于治療。如有氣道內(nèi)異物，可取出異物使氣道引流通暢。如疑為腫瘤阻塞，則可取病理標(biāo)本。還可經(jīng)纖維支氣管鏡插入導(dǎo)管，盡量接近或進(jìn)人膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注入抗生素，以提高療效與縮短病程。,7.治療原則,應(yīng)用有效的抗生素積極抗菌 確切的痰液引流 手術(shù)治療,8.案例分析,患者徐景森，男，53歲 主訴：胸痛1個(gè)月，發(fā)熱10天 現(xiàn)

6、病史：1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呼吸時(shí)加重，2天后胸痛加重，出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳白色膠凍樣痰，痰中帶血，伴發(fā)熱10天，體溫最高39.6度，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予胸腔閉式引流，引流出大量膿液和氣體 入院體檢 T 36.8度，P 100次/分 R 19次/分 BP 118/73 輔助檢查 2013-5-13 血常規(guī)WBC8.21*109/L,HGB118g/L,白蛋白24g/L 治療：給予優(yōu)普同、來(lái)立信抗感染，阿米卡星、小蘇打胸腔注射沖洗,9.護(hù)理診斷,氣體交換受損：與肺組織受擠壓有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào): 低于機(jī)體需要量 疼痛：與胸腔穿刺置管有關(guān) 潛在并發(fā)癥：咯血、窒息,氣體交換受損,護(hù)理措施 保持室內(nèi)空氣新鮮

7、，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，同時(shí)注意保暖 室溫維持在18-22度，濕度保持在50%-70% 根據(jù)病變部位，指導(dǎo)病人采取不同的體味引流，每日2-3次，每次15-30分鐘，餐前1小時(shí)進(jìn)行 給予祛痰、支氣管擴(kuò)張劑 鼓勵(lì)病人多飲水，1500-2000ml/d，經(jīng)?；顒?dòng)，變換體位，給予拍背,給予病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位、高枕臥位，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。 遵醫(yī)囑給予吸氧，病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。 不斷安慰病人，經(jīng)予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以便減少耗氧量。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),護(hù)理措施 急性期臥床休息，恢復(fù)期根據(jù)病人的耐受力可適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng) 給病人提供高蛋白、高熱量、高維生

8、素的飲食，少量多餐 為病人創(chuàng)造一個(gè)愉快的進(jìn)餐環(huán)境，盡量減少不良刺激 進(jìn)餐的同時(shí)可以吸氧，以免進(jìn)餐時(shí)氣短，影響食欲 遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng),疼痛,護(hù)理措施 解除疼痛的刺激源，可協(xié)助病人按壓住穿刺部位，再鼓勵(lì)病人進(jìn)行咳嗽和深呼吸 遵醫(yī)囑給予止痛藥物 心理護(hù)理： 1.尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系 2.解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。 3. 通過(guò)參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。 4. 盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生

9、護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等 。,潛在并發(fā)癥,護(hù)理措施 嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生 指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽 注意病人有無(wú)咯血，并備好搶救用品 如出現(xiàn)胸悶氣促、咳嗽無(wú)力、面色灰暗、喉部有痰鳴音等窒息先兆時(shí)，應(yīng)立即讓病人側(cè)臥位，立即吸出痰液或血塊，并報(bào)告醫(yī)生 一旦發(fā)現(xiàn)病人窒息應(yīng)迅速抱起其雙腿呈倒立位，使上半身向下與地面呈45度-90度的角度，托起頭部向背屈，撬開(kāi)牙關(guān)，清除口腔內(nèi)痰液或血塊，輕拍背部，并用導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，并報(bào)告醫(yī)生,體位引流,發(fā)揮抗生素療效重要配合措施 根據(jù)膿腫部位采取相應(yīng)體位 患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液 每日至少2次，早餐前

10、及晚上臨睡前進(jìn)行，各種體位至少堅(jiān)持3分鐘以上 引流前配合霧化吸入，可增強(qiáng)引流效果 如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時(shí)，不宜體位引流,操作方法,根據(jù)病變部位采取不同姿勢(shì)做體位引流，如病變?cè)谙氯~，中葉者去頭低足高略向健側(cè)臥位，如為上葉，則采取坐位，以利引流 引流時(shí)，囑病人間歇做深呼吸后用力咳嗽，護(hù)理人員用手輕拍患者背部自下而上進(jìn)行直到痰液排盡，也可使用震動(dòng)排痰器,注意事項(xiàng),引流應(yīng)在飯前進(jìn)行，因?yàn)轱埡笠讓?dǎo)致嘔吐 說(shuō)服病人配合引流治療，引流時(shí)鼓勵(lì)病人適當(dāng)咳嗽 引流過(guò)程中注意觀察病人，有無(wú)咯血、紫紺、頭暈、出汗疲勞等情況，如有上述癥狀立即停止引流 年邁及身體極度虛弱，無(wú)力排除分泌物的患者、采用抗凝治療的患者、近

11、期有大咯血的患者，禁止體位引流,健康教育,對(duì)病人進(jìn)行肺膿腫的知識(shí)教育：1、對(duì)有意識(shí)障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，保持呼吸道通暢，防止誤吸；2、及時(shí)治療肺部感染或肺外化膿性病灶；3、不擠壓癤、癰防止血源性肺膿腫 向病人說(shuō)明肺膿腫抗菌治療的重要性及治療療程應(yīng)足夠長(zhǎng)，以預(yù)防復(fù)發(fā) 告知病人本病經(jīng)有效抗菌藥物治療大多數(shù)病人可治愈，預(yù)后良好 識(shí)別并發(fā)癥，及時(shí)就診，病人出現(xiàn)高熱、咯血、呼吸困難時(shí)應(yīng)警惕窒息的發(fā)生，需立即就診,胸腔閉式引流的護(hù)理,保證密閉性 嚴(yán)格無(wú)菌 妥善固定 保持引流通暢 注意觀察并記錄 發(fā)生意外及時(shí)處理,引流管的位置,引流氣體一般選在鎖骨中線第二肋間或腋中線第三肋間 引流液體選在腋中線

12、和腋后線之間的第六到八肋間 引流膿液在膿腫的最低點(diǎn),妥善固定和保持引流通暢,各銜接處都要求密封 引流管要固定 搬運(yùn)病人前先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn) 病人血壓平穩(wěn)應(yīng)采取半臥位 鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽 避免引流管受壓、扭曲、阻塞,觀察要點(diǎn),觀察玻璃管水柱有無(wú)波動(dòng)，有無(wú)氣體溢出 觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)及顏色 如無(wú)氣體溢出或24小時(shí)引流液50ML，膿液10ML，應(yīng)通知醫(yī)生,發(fā)生意外及時(shí)處理,水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾住引流管或用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的引流裝置 引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指擠壓傷口，消毒后用無(wú)菌敷料封閉，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷,謝謝觀賞， 多提寶貴意見(jiàn),齊魯醫(yī)院呼吸科西三病區(qū),Make Presentation much more fun,WPS官方微博 kingsoftwps,