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1、慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,鐘聲雷,主要內(nèi)容,一、高血壓患者健康管理 二、糖尿病患者健康管理,一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,1、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。,一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,2、服務(wù)內(nèi)容 一是篩查； 二是隨訪評估、分類干預(yù)； 三是健康體檢。,2、服務(wù)內(nèi)容,）高血壓篩查流程圖,、年齡歲；、血壓高值；、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖；、高血壓家族史；、長期過量飲酒（每日超兩）；、長期膳食高鹽,并做好登記,2、服務(wù)內(nèi)容,）高血壓隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對面的隨訪 （門診、家庭）,在高血壓隨訪表中轉(zhuǎn)診一欄中注明轉(zhuǎn)診原因，填寫上級機構(gòu)的全稱，并做好記錄,、,高血

2、壓防治指南（基層版）,高血壓患者隨訪表,健康體檢表,健康體檢表,一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,3、服務(wù)要求 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用

3、，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,4、考核指標(biāo) （1）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。（管理率35%） 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝跀?shù) 18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?18歲以上成年人高血壓患病率 （ 18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?：75.16%， 18歲以上成年人高血壓患病率 18.8%） （2）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)10

4、0。（規(guī)范管理率 50%） （3）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 （控制率 50%）,二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,1、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者,二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,2、服務(wù)內(nèi)容 （）型糖尿病篩查：對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪 。 （）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 。,糖尿病

5、的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀+任意血漿葡萄水平11.1mmol/L (200mg/dl) 或 空腹血漿葡萄糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dl)或 口服糖耐量(OGTT)實驗中,2h PG水平11.1mmol/L(200mg/dl） 注:需再測一次，予以證實診斷才能成立。,2、服務(wù)內(nèi)容,糖尿病患者管理服務(wù)流程,每年要提供至少4次面對面的隨訪 （門診、家庭）和4次免費空腹血糖檢測,隨機血糖,糖尿病患者隨訪記錄表,二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,3、服務(wù)要求 （1）型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（

6、站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （2）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)型糖尿病患者。 （4）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展型糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （5）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （6）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,4、考核指標(biāo) （1） 糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。（管理率30%） 注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?18歲以上成年人糖尿病患病率（18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?5.16%，18歲以上成年人糖尿病患病率：9.7%） （2）糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（規(guī)范管理率50%） （ 3）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)100（控制率50%）。,下鄉(xiāng)體檢照片,下鄉(xiāng)體檢照片,下鄉(xiāng)體檢照片,下鄉(xiāng)體檢照片,下鄉(xiāng)體檢照片,下鄉(xiāng)體檢照片,祝大家： 身體健康 萬事如意 謝 謝！,