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1、難治性心力衰竭的CRRT治療 CRRT treatment of refractory heart failure,南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 十三區(qū) 心血管內(nèi)科 陳鷺,心力衰竭(heart failure，HF),由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、疲乏、液體潴留等。,心力衰竭分期Stage of heart failure,A期：有發(fā)生心力衰竭的高危險因素但無心臟結構異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)。 B期：有心肌重塑或心臟結構異常，但無心衰表現(xiàn)。 C期：目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分數(shù)降低和射血分數(shù)正常兩類。 D期：即難治性終末期心力衰竭。盡管

2、采用了優(yōu)化的藥物治療，病人癥狀仍未得到改善或迅速復發(fā)，典型表現(xiàn)為休息或輕微活動即有癥狀，不能完成日常活動，常有心性惡病質表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長住院接受強化治療。,心力衰竭的理論Theory of heart failure,難治性心力衰竭治療 Treatment of refractory heart failure,1.藥物治療 2.心臟同步化治療（CRT） 3.外科心室重建技術 4.機械輔助循環(huán)支持MCS 5.心臟移植 6.干細胞移植 7.CRRT治療 8.基因治療等,連續(xù)腎臟替代療法 continuous renal replacement therapy,連續(xù)腎臟替代療法（CR

3、RT）。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。,連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）,目前CRRT包括： 連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH) 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) 動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF) 連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD) 連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜

4、脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP),是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒有腎小管的重吸收功能。 治療過程中需要補充大量的與細胞外液成分 相似的液體，來替代腎小管的功能。,血液濾過 Hemofiltration，HF,包括血液濾過機、血液濾過器、管路及置換液。,工作原理 working principle,血液濾過是應用高通量濾過器及對流原理，利用患者自身動靜脈壓力差或血泵作動力，將患者血液引入具有良好通透性的血液濾過器中，血漿中除蛋白質及細胞等有形成分外，體內(nèi)存貯過多的水分及大部分中小分子溶質均被濾出，以達到清除潴留于血中過多的水分和排除體內(nèi)廢物的目的。,血液濾過的特點,對

5、中、大分子物質的清除均優(yōu)于HD，對小分子物質的清除則較常規(guī)HD差。 等張性脫水，血漿滲透濃度不降低，對有效循環(huán)血容量影響小。 低血壓和失衡綜合癥發(fā)生率比HD少。 血壓保持穩(wěn)定。 持續(xù)低流率替代腎小球濾過，HF在很短時間內(nèi)清除大量水分。,血液濾過的特點,超濾液中丟失一定量氨基酸、蛋白質和體內(nèi)有用的生物活性物質。 HF能改善患者的抗氧化能力。 HF使用的高分子聚合物膜均有較好的生物相容性。,血液濾過的適應癥,頑固性高血壓 常規(guī)HD不能控制的體液過多 易發(fā)生低血壓和失衡綜合癥者 高血容量性心力衰竭 維持性HD患者合并有高磷血癥、繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良、尿毒癥性心包炎及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變,血液濾過

6、的適應癥,肝昏迷； 中大分子毒物中毒； 預防慢性腎功衰患者接受線造影劑所致腎功能惡化。,血液濾過的副作用,丟失綜合癥 氨基酸 4-6g/5h 蛋白質 19g左右/5h 生物活性物質 技術并發(fā)癥 熱源反應,血液透析濾過Hemodiafiltration HDF,是通過模擬人體腎臟的溶質清除，提供最佳的腎臟替代療法。 是HD與HF的聯(lián)合應用，兼有兩者的優(yōu)點。是利用高通量血液濾過器進行透析的同時經(jīng)機器設置的補液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入大量置換液。 HDF采用高通透性的濾膜，其特性與腎小球基底膜相似，因此可以清除體內(nèi)的大、中、小分子毒素，它對中分子物體的清除優(yōu)于血液透析。 為了得到對尿素氮溶質的最大清除而結

7、合使用彌散和對流兩種機制。,HD、HF與HDF的轉運機制,HD、HF與HDF的清除效果,置換液一方面作為清除物質的載體，將體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物加以清除，另一方面通過置換液可以補充體內(nèi)缺乏的物質，如:碳酸氫鹽、鈣、鎂等，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 。 清除心力衰竭患者身體中多余的體液，迅速糾正水儲留，降低后負荷，改善循環(huán)。 清除大量水分后，血漿白蛋白濃度相對升高，有利于周圍組織水分進入血管內(nèi)，減輕水腫。,CRRT治療難治性心力衰竭機理,CRRT治療難治性心力衰竭機理,降低心力衰竭患者的炎癥細胞因子水平。 改善心功能，降低慢性重度心衰患者血清CRP 和 NT-proBNP 的水平，可能在一定程度上干預慢性重度心衰的發(fā)展并改善患者心功能及其預后，是臨床上治療慢性重度心力衰竭的有效方法。,要通過綜合手段治療！,