食管癌術(shù)后吻合口瘺 的觀察與護(hù)理,目錄,概念 發(fā)生原因 臨床表現(xiàn) 確診 觀察與護(hù)理 治療 治療新進(jìn)展,概念,食管吻合口瘺是食管切除、食管重建術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是術(shù)后死亡和影響生存質(zhì)量的重要因素。 吻合口瘺的定義是指食管與胃腸吻合不嚴(yán)密或愈合不佳而發(fā)生的瘺。 近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的報(bào)道EAL的發(fā)生率為1%-3%，死亡率為31.6%-71%，國(guó)外文獻(xiàn)的報(bào)道EAL的發(fā)生率為3%-25%，死亡率為5%-35%。,發(fā)生原因,解剖因素 吻合技術(shù) 吻合口周圍感染 返流 年齡 身體營(yíng)養(yǎng)狀況 食管張力 其他因素,解剖因素,食管有粘膜，粘膜下層，肌層和外膜，但無(wú)漿膜覆蓋，食管的肌纖維呈縱行走向，質(zhì)地較脆，故在吻合時(shí)，吻合口容易撕裂 胸腔內(nèi)負(fù)壓，容易促使消化道內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，同時(shí)胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，會(huì)增加吻合口瘺的機(jī)會(huì)。 食管斷端血供（吻合口處胃壁血供不良）,操作因素,游離胃體，誤傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，應(yīng)用結(jié)腸時(shí)選擇供血?jiǎng)用}錯(cuò)誤，游離食管時(shí)，游離端剩余過(guò)長(zhǎng)，吻合后血供不足。 胃游離不足，或者病灶過(guò)大，切除組織過(guò)多，吻合口張力過(guò)大。 結(jié)腸替食管比胃替食管更易發(fā)生吻合口瘺。 頸部吻合較胸內(nèi)吻合發(fā)生吻合口瘺的幾率大。,營(yíng)養(yǎng)因素,術(shù)前低蛋白，肝腎功能不全，糖尿病，心臟病，肺功能不全，術(shù)中大出血，均可導(dǎo)致術(shù)后吻合口愈合差，增加吻合口瘺的可能。,感染因素,消化道重建術(shù)為污染手術(shù)，術(shù)中吻合口周圍及胸腔未做到有效處理，或 術(shù)后感染未得到有效控制，均可使吻合口組織愈合發(fā)生障礙。,物理因素,過(guò)早進(jìn)食或過(guò)早吃粗硬食物，或單次進(jìn)食過(guò)多過(guò)猛，導(dǎo)致吻合口裂開(kāi)。,其他因素,術(shù)后胃腸減壓不通暢，或過(guò)早拔除胃管，導(dǎo)致大量胃液潴留，導(dǎo)致胸胃擴(kuò)張，吻合口張力過(guò)大，胃液反流，浸及吻合口，導(dǎo)致吻合口瘺。 低氧血癥導(dǎo)致全身組織氧供應(yīng)減少，影響吻合口愈合。 患者年齡因素，基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)代謝降低，也可導(dǎo)致吻合口愈合不良。,臨床表現(xiàn),體溫、脈搏、呼吸（持續(xù)發(fā)熱38.5以上，5-7天；脈搏增快，在120次/分以上；呼吸淺快，24-28次/分。） 胸腔閉式引流液的量、性狀、顏色、氣味（一般為混濁樣、膿性，如已進(jìn)食，會(huì)伴有食物殘?jiān)⒂袗撼簦?氧飽和度低（吸氧不能改善，病員表現(xiàn)為呼吸急促、煩躁不安）,胸片示胸部液平線，胸腔積液 胸悶、胸背部疼痛 血常規(guī)白細(xì)胞增高，蛋白不同程度降低,確診,口服美蘭稀釋液，胸腔閉式引流引出藍(lán)色液體 鋇餐檢查，明顯見(jiàn)造影劑由瘺口漏出 胃鏡下直視發(fā)現(xiàn)瘺口,鋇餐、胸片,胸引液的觀察,異常胸引,異常胸引,吻合口瘺分期,早期吻合口瘺5天內(nèi) 中期吻合口瘺6-14天 晚期吻合口瘺大于14天,吻合口瘺分類,1、頸部吻合口瘺 表現(xiàn)：頸部切口紅腫、壓痛、切口有膿性分泌物，皮下氣腫，局部皮溫高，伴吞咽困難，進(jìn)食時(shí)嗆咳，有明顯瘺口時(shí)，會(huì)有痰液及食物從瘺口咳出 治療：給予頸部傷口敞開(kāi)引流，充分引流頸部膿液，傷口換藥、禁食、胃腸減壓，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，控制感染等處理。,2、胸內(nèi)吻合口瘺 表現(xiàn)：一般發(fā)生在術(shù)后2、3天管喂時(shí)或術(shù)后一周左右開(kāi)始飲水進(jìn)食時(shí)，患者表現(xiàn)出高熱、氣促、胸悶、胸痛，引流液混濁，呈淡黃色或棕褐色，有絮狀物及沉淀。美蘭試驗(yàn)胸腔閉式引流管或傷口有蘭色液體流出、滲出。無(wú)胸引管，行胸腔穿刺，抽出蘭色液體。,保守治療,心理護(hù)理 禁食禁飲 口腔護(hù)理（加強(qiáng)咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染） 胃腸減壓 （可以減輕吻合口局部水腫及張力，避免消化液漏至胸腔，減少感染）,胸腔閉式引流（引流，觀察量、性質(zhì)） 胸腔沖洗（甲硝唑100ml+NS250500ml/日） 控制感染（傷口換藥，抗生素的使用）,十二指腸營(yíng)養(yǎng)管管喂（瑞素、瑞代、瑞高；管喂前后用NS或溫開(kāi)水沖，管喂速度40滴-60滴。觀察腸道反應(yīng)） 靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持（卡文、三升袋） 空腸造瘺（要素飲食2500-3000ml/日）,二次手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 患者一般情況良好，能耐受二次手術(shù) 瘺發(fā)生時(shí)間短，早期瘺，4天以內(nèi)，胸腔感染輕 對(duì)中后期瘺，保守治療無(wú)效，估計(jì)瘺口大，引流多且不暢，疑有胃壁壞死和穿孔，非手術(shù)治療難以愈合 胃、空腸或結(jié)腸允許重建消化道者,手術(shù)方法： 吻合口瘺修補(bǔ)術(shù) 吻合口切除術(shù),治療新進(jìn)展,內(nèi)鏡下生物蛋白膠封堵 適用于瘺口?。?.3cm）用內(nèi)鏡下給藥管對(duì)準(zhǔn)瘺口插入，若無(wú)阻力可插至深約1-1.5cm，先用10mlNS沖洗瘺口并吸凈，改變患者體位，使瘺口處于重力低位，注入人生物蛋白膠，同時(shí)緩慢退出給藥管直至瘺口及周邊被乳白色膠狀物完全封閉。蛋白膠用量約8ml，體位保持30min。,白芨粉粘堵法 口服白芨粉10g，一日三次，持續(xù)一個(gè)月。該適用于較小的吻合口瘺。其機(jī)理可能為白芨粉遇水形成膠狀膜，在瘺口起機(jī)械堵塞作用。,三管法治療 置胸腔引流管，及空腸造瘺管，空腸逆向胃腸減壓管。待胃腸減壓液顏色正常及胸腔引流液為口服液體時(shí)將三根管連接起來(lái)，利用腸蠕動(dòng)的負(fù)壓和呼吸運(yùn)動(dòng)引流并回收消化液。以維持電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持。,新三管法 在數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)下,將鼻胃管經(jīng)瘺口置入能充分吸去膿液的最佳位置,持續(xù)負(fù)壓引流;DSA下置鼻腸管用于鼻飼營(yíng)養(yǎng)液;胃腸減壓管置入胃腔引流,外接負(fù)壓引流裝置,壓力須較瘺腔負(fù)壓引流管壓力大,以減少消化液灌注膿腔,胸腔引流管按常規(guī)方法放置。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者病情觀察、經(jīng)瘺口內(nèi)引流管的護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、胸腔引流管護(hù)理以及基礎(chǔ)護(hù)理。,相關(guān)文獻(xiàn)示：414天瘺口閉合，治愈率高達(dá)95.8%。 結(jié)論：新三管法對(duì)食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口縱隔瘺具有一定的治療意義。,全覆膜支架置入法 適用于0.4-1.9cm的瘺口。國(guó)產(chǎn)外覆0.2mm硅酮膜的2型金屬?gòu)椥跃W(wǎng)絡(luò)防返流型支架。直徑18-20mm。根據(jù)瘺口大小選擇支架，支架上下緣應(yīng)超過(guò)瘺口上下緣2cm。 內(nèi)鏡下插入引導(dǎo)鋼絲，沿引導(dǎo)鋼絲插入輸送器，根據(jù)位置，釋放支架，退出導(dǎo)絲及輸送器，再次進(jìn)鏡確定支架位置。,食管支架可分為：普通支架、加膜支架和粒子支架。 均采用記憶合金食管網(wǎng)狀支架，支撐力柔和，彈性可調(diào)，生物相溶性好，其彈性記憶功能可使它在人體內(nèi)保持良好的支撐彈力。支架可彎曲成360度角，而其內(nèi)通道仍然暢通，支架的軸向還可以充分壓縮，因此，具有良好的隨食管蠕動(dòng)性。,加膜支架：是普通支架附膜后，有效解除食管癌術(shù)后的食管氣管瘺，食管吻合口瘺，支架撐開(kāi)后，加膜部位堵住瘺口，使食物順利通過(guò)。 粒子支架：是含放射性碘125粒子的記憶金屬支架，粒子是具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的放射性125碘放在一個(gè)金屬鈦殼里，密封后制成粗細(xì)只有0.2厘米、長(zhǎng)不到半厘米的小短棒。能迅速殺死腫瘤細(xì)胞，截?cái)嗄[瘤細(xì)胞擴(kuò)散的途徑,電化學(xué)介入：是通過(guò)一根很柔軟的電極導(dǎo)入腫瘤組織，直接殺滅腫瘤細(xì)胞，使腫瘤迅速縮小、食管迅速通暢，治療后即可順利吃飯。放置粒子支架可使腫瘤細(xì)胞完全失去繁殖能力，對(duì)正常組織沒(méi)有傷害，同時(shí)撐開(kāi)食管腔，使食物順利通過(guò)。,運(yùn)用電化學(xué)介入治療后，食管通暢，（三維）此時(shí)將裝有具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的粒子支架置入食管腔之中，粒子在腫瘤內(nèi)部持續(xù)放射出短程射線和x射線，近距離照射腫瘤組織，分別在1.7cm范圍內(nèi)最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞，能迅速殺死腫瘤細(xì)胞，截?cái)嗄[瘤細(xì)胞擴(kuò)散的途徑，對(duì)正常組織無(wú)傷害，既能長(zhǎng)期防止腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，又能持久撐開(kāi)食管保持患者進(jìn)食順利，從而達(dá)到治療目的。,電化學(xué)介入配合粒子支架適合人群： 1、早、中、晚期食管腫瘤、賁門腫瘤患者 2、年齡較大、伴有合并癥（如合并患有高血壓、糖尿病、腦血栓、冠心病等）的患者 3、因腫瘤位置特殊（與縱隔粘連、接近主動(dòng)脈、滲透至氣管）、腫瘤過(guò)大等原因，失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者,4、術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)、術(shù)后疤痕組織增生的患者 5、治療絕望、傳統(tǒng)放化療無(wú)效的患者 6、幽門梗阻（完全梗阻和不全梗阻）患者 7、食管化學(xué)灼傷后疤痕狹窄、賁門失弛緩癥、食管癌放療后造成的纖維化梗阻、食管癌并發(fā)食管氣管瘺、食管縱膈瘺、經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張不能治愈的食管胃吻合口狹窄等。,人工食管的研究進(jìn)展,食管癌手術(shù)切除后，目前常用的代食管器官為胃、小腸或結(jié)腸，絕大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是眾所周知。因此，尋求一種理想的“人工食管”一直是食管外科學(xué)者的夢(mèng)想和目標(biāo)。目前研究的主要熱點(diǎn)為生物型和組織工程化人工食管，消除原料的異物抗原性,成為細(xì)胞組織生長(zhǎng)分化的基質(zhì)材料，并完全保留生物材料的原有物理特性。此項(xiàng)技術(shù)在以犬為動(dòng)物模型的試驗(yàn)中取得了成功。,有學(xué)者提出的食管再生過(guò)程為：人工食管植入膠原纖維結(jié)締組織覆裹形成“新生食管”黏膜上皮化血管、肌肉、神經(jīng)、腺體再生“新生食管”纖維層重塑。目前而言，由于人工材料的選擇、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等問(wèn)題未能得到有效解決，尚無(wú)可用于臨床的人工食管，各項(xiàng)研究還處于實(shí)驗(yàn)室階段，但關(guān)注現(xiàn)在的研究進(jìn)展，我們已能窺見(jiàn)人工食管的端倪，一旦人工食管用于臨床，對(duì)食管外科將是革命性的影響。,總結(jié),吻合口瘺是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，死亡率較高。國(guó)內(nèi) 外文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)： 國(guó)外資料中吻合口瘺的發(fā)生率為3.0-25%，死亡率為5.0-35%。 國(guó)內(nèi)資料中吻合口瘺的發(fā)生率為1.0-3.0%，死亡率為31.6-71%。 死亡原因：胸腔內(nèi)感染至敗血癥、急性呼衰、肺部感染、全身衰竭。,