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1、ECMO體外膜肺氧和護理,岳陽市一人民醫(yī)院2015/9/26,概 念：,體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外設備長時間全部或部分代替心、肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復爭取時間。,體外膜肺氧合-ECMO?,驅動泵,不間斷電源,空氧混合器,氧飽和度儀,氧氣瓶,搖把,水箱,氧合器,驅動泵 氧合器 空氧混合器 變溫水箱 管路系統(tǒng) 監(jiān)測系統(tǒng) 患者轉運系統(tǒng),CB Package,ECMO的本質是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。ECM

2、O運轉模式： 靜脈血靜脈 支持肺 靜脈血動脈 支持心肺,重癥爆發(fā)性心肌炎ECMO輔助，其中心臟停搏30-60min，仍成功救治,H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMO,ECMO的操作流程及護理,ECMO的操作流程及護理,Content 03,Content 02,Content 01,ECMO安裝前準備,ECMO安裝中流程,ECMO安裝后護理,ECMO是一項復雜而綜合的治療技術，開展此項工作需要一個精誠合作，各盡其責的一支團隊。在這支團隊中，醫(yī)生負責選擇適應癥、建立和撤除ECMO，處理輔助期間的活動性出血以及并發(fā)癥，以及常規(guī)治療工作。體外循環(huán)師負責ECMO前期系統(tǒng)調試和運行期間的管

3、理，并對緊急情況進行處理。護士負責日常護理工作，協(xié)助監(jiān)測體外循環(huán)中的異常情況。,1、明確適應證。 2、明確ECMO支持的方式和途徑。,安裝前準備,麻醉師體外循環(huán)師呼吸理療師,護士,醫(yī)生,團隊,安裝前準備,3、人員準備。（1）人員數(shù)量：由三名醫(yī)師、三名護士、組成ECMO小組，分工明確。（2）工作分工：,安裝前準備,4、備物，備藥,（1）主要器材：ECMO儀器及輔助設備（水箱、ACT、動靜脈血氧飽和度、管路壓力監(jiān)測等） ECMO套包一件、動靜脈插管各一根（A：15F，V：1921F）、無影燈一臺。 （2）其他耗材：無菌衣包一個、無菌手術鋪巾包一個、血管切開包一個、清創(chuàng)縫合包一個、換藥包一個、側肢循

4、環(huán)管路包一個、無菌剪刀2把、置管導絲一根、各型號皮膚及血管縫線若干、無菌外科手套多雙、無菌紗布、無菌棉墊、500ml生理鹽水2袋、3000ml鹽水一袋、肝素鈉注射液、各型號注射器、固定膠布、繃帶、外接空氣氧氣源。 （3）藥品準備：備血、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（力月西、芬太尼、地佐辛等）、用于全身肝素化及肝素維持的肝素藥液。,安裝前準備,5、患者準備,密切監(jiān)護、應用血管活性藥 呼吸支持 化驗檢查 評估置管部位 備皮 合血 全身肝素化前，完成動靜脈置管,安裝前準備,1.確認 依據患者病情再次確定ECMO支持模式及途徑。 2.安排 ECMO組員按照表二的工作任務做好術前各類用物準備 。 3.置管 醫(yī)生1號、2號

5、洗手、消毒、鋪巾、穿手術衣做好置管前患者準備，開始手術進行置管。醫(yī)生3號注意觀察手術期間患者病情及應對患者術間出現(xiàn)的各類緊急情況。,安裝中流程,一、直視下置管,置管方式,二、經皮穿刺置管,4.護士3號術前測量ACT值一次，以指導術中肝素化治療。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。遵醫(yī)囑在血管穿刺或血管切開前30min給與患者全身肝素化治療。按照100u/kg的肝素液量予以靜脈推注（常用為：50kg體重患者給與肝素40mg靜推）。負責手術過程中患者病情觀察及緊急情況處理。,安裝中流程,抗凝管理,預充液內肝素100U/100ml體內肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管）持續(xù)滴注肝素2060U/(kgh

6、)無活動出血：ACT維持在160200s有活動出血：ACT維持在130160s輔助流量減低時需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACT可維持在低限水平。參考APTT,5、預沖管路,安裝中流程,緊密配合、熟練流程、無菌操作,護士1號、2號在醫(yī)生置管同時開始預沖管路：A端及V端接入3000ml鹽水依靠重力作用預沖，排盡管路、離心泵頭、氧合器及側支旁路管道中的空氣夾閉A、V端連接鹽水處將管道裝機，預沖過程中注意保護好離心泵頭，連接好流量傳感器、外接氧源（空氧混合器）、水箱轉機試運行，注意管路中是否有殘留氣體，轉速與流量是否匹配（1000：1）運轉正常即可備用。預沖液包括

7、：晶體液（生理鹽水、林格氏液等），膠體液（代血漿），庫血、血漿、白蛋白。,排氣用,接氧氣,6.管道裝機結束后護士1號洗手穿手術衣上臺協(xié)助醫(yī)生置管，準備配制500ml鹽水1支肝素液無菌加入臺上治療碗中。護士2號臺下協(xié)助，準備好正確型號動靜脈插管的管道遞給臺上護士1號，補充手術中隨時需要物品。7.連接 置管成功后，護士2號將預沖好的ECMO管路無菌遞給臺上護士1號，協(xié)助醫(yī)生進行臺上無氣泡連接管路，注意V-A模式時連接好旁路。8.運轉 管路連接成功后，再次檢查管路連接是否正確。松開V端夾管鉗ECMO轉速調至1000轉松開A端夾管鉗逐漸加大流量至所需治療流量，觀察A管與V管內血液顏色，是否存在管道抖動

8、現(xiàn)象，轉速與流量是否匹配。9.ECMO運轉正常后，將各項輔助設備連接好（氧飽和度監(jiān)測、壓力監(jiān)測、水箱）。醫(yī)護共同清理臺上器械數(shù)目相符后方能撤離各類物品。,安裝中流程,10.固定 理順管路，做好管路的固定，V-A模式中護士3號確定置管側足背動脈搏動位置。遵醫(yī)囑配制持續(xù)泵入的肝素液。（按照2060u/(kg.h)，常用為：50kg體重患者用50ml鹽水1支肝素液以23ml/h泵入，據ACT水平調整，維持ACT值160200s）。旁路沖洗液。（500mlNS1支肝素液，每次沖量1020ml）。11.特殊監(jiān)測頻率 據醫(yī)囑監(jiān)測CVPQ1h、尿量Q1h、ABGQ2h、ACTQ2h、旁路沖洗Q2h。ECMO

9、運行中后期，血流動力學及內環(huán)境趨于穩(wěn)定后，可調整ABGQ24、ACTQ4h。12.注意事項 （1）禁用脂性藥物，如異丙酚、脂肪乳等，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發(fā)生。（2）當離心泵轉數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時，提示可能有血栓形成，此時可用聽診器聽到泵運轉聲音異常，模肺存在血漿滲漏。,安裝中流程,VA-ecmo側肢循環(huán)的建立及護理：1、沖管液的配置：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素1支+罌粟堿30mg2、沖管方法：沖管液20ml沿血流方向沖洗旁路Q2H3、注意事項：禁止空氣進入嚴格無菌操作，保持所有接口無血跡,ECMO管路肢體固定,ECMO的撤離,ECMO撤除指征（1）ECMO灌注

10、流量減少至機體正常血流量10-25，血流動力學仍維持穩(wěn)定。（2）血管活性藥物用量不大，且依賴性小。（3）心電圖無心律失?；蛐募∪毖谋憩F(xiàn)。（4）X線胸片正常，肺順應性改善，氣道峰壓下降。（5）膜式氧合器的吸入氧濃度已降至21，機械通氣的FiO250，PIP30cmH2O，PEEP8cmH2O，而血氣正常。（6）在ECMO支持7-10d后有下述情況時，應終止并撤除輔助：不可逆的腦損傷、頑固性出血、肺部出現(xiàn)不可逆損害、其他重要臟器功能嚴重衰竭。,V-AECMO脫機指標,心臟：SaO2,血壓，心電圖正常超聲心臟收縮舒張正常ECMO流量小于心輸出量的10-20藥物,V-VECMO脫機指標,肺臟：各種檢

11、查結果好轉，肺順應性改善 PaO2，PaCO2 ，氣道峰壓V-VECMO停止氣流后患者相關指標無明顯變化,ECMO的撤離,撤離后再轉的風險 撤離是一個逐漸降低ECMO支持的過程 V-AECMO：血流量逐漸降低（10ml/kg)，注意ACT值，加強監(jiān)測次數(shù) V-VECMO：氣體流量和氧濃度逐漸降低直至關閉，血流量不必降得很低,33,撤除,建立要快，撤除要慢，階段有病變好轉的診斷學依據移植等情況除外輔助流量（血、氣）降低，可維持正常代謝 具體情況具體分析,ECMO拔管,（一）切開技術插管/半切開技術插管 1、靜脈的處理 靜脈上縫置荷包線，這樣拔管后可以結扎荷包線止血 有條件的可以修補靜脈。 2、動

12、脈的處理 一般 動脈拔管需要修補血管壁（二）穿刺技術插管 拔除插管后需要壓迫止血20-30min，沙袋壓迫4-6h，同側肢體制動。 動脈處理一般同上，也有醫(yī)院直接按壓,ECMO安裝后護理,Content 03,Content 02,Content 01,初始階段監(jiān)護,支持階段監(jiān)護,終止階段監(jiān)護,ECMO上機流量管理,心功能支持的輔助流量高于呼吸支持的流量；初始階段高流量輔助以改善機體缺氧；盡量維持較低的LAP、CVP；維持滿意的SvO2高流量輔助時，應逐步減低正性肌力藥物的用量。,流量 (a). 新生兒:150ml/kg/min(b). 嬰兒: 100ml./kg/min(c) . 兒童 :

13、75 -100ml/kg/min(d). 成人 : 50 75ml/kg/min(e). VV ECMO在此基礎上增加20流量（ because higher blood flow will be required for adequate gas exchange because of recirculation ）（f）足夠的組織灌注需要保證,一、初始階段監(jiān)護,血流動力學監(jiān)護呼吸 氧合的觀察ECMO參數(shù)的觀察創(chuàng)面及插管處出血肢體血運的監(jiān)測,二、支持階段監(jiān)護,血流動力學監(jiān)測檢查 化驗的追蹤呼吸機 ECMO氧合器監(jiān)測強化護理措施,支持階段監(jiān)護,ACT血小板血細胞比容血氣、生化,檢查,氧合器氧合

14、不良氧合器支持時間過長，氧合能力將下降，需要更換氧合器密切監(jiān)測氧合能力,支持階段-機械并發(fā)癥,血栓形成,膜肺血漿滲漏,從氧合器出氣孔有血漿樣液體流出氧合能力下降可出現(xiàn)跨膜肺壓力的升高,支持階段- 壓力監(jiān)測,Pre-Pump Pressure 負壓，以不超過 30 mmHg為原則負壓越大，越易溶血Pre-Pump Pressure 300mmHg氧合器血塊凝固更換氧合器Post-Oxygenator Pressure 氧合器前后壓力差,Post-oxygenator Pressure正壓,Pre-Pump Pressure負壓,Post-oxygenator Pressure正壓,支持階段 強化

15、護理措施,一、神志的觀察,鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者表現(xiàn)：不清醒,煩躁,定向障礙,不自主動作等,應密切觀察瞳孔變化，呼喚患者,認真作好記錄,給予必要的藥物治療,支持階段 強化護理措施,二、氣道的強化護理,呼吸機參數(shù)的監(jiān)測(潮氣量,通氣量,氣道峰壓,呼吸頻率等)及記錄,痰液量,顏色,性狀的觀察，,重視口腔護理,防止VAP（呼吸機相關性肺炎）,按需吸痰,嚴格無菌操作，密閉及防護,三、體溫的觀察,維持體溫在35-37 ,支持階段 強化護理措施,支持階段 強化護理措施,四、胃腸道與營養(yǎng)支持,密切監(jiān)測胃液顏色性質,胃腸蠕動,排氣,排便情況,使用腸內營養(yǎng)，防止胃腸脹氣,適時使用TPN,禁脂肪乳、異丙酚,支持階段 強化護

16、理措施,五、出入量的監(jiān)測,記錄每小時入量,尿量、超濾量等出量,評估皮膚彈性,每小時入量遵醫(yī)囑,量出為入,支持階段 強化護理措施,六、各種管路的護理,保證管路留置位置準確,妥善固定，嚴格交接班、避免牽拉,打折-安全！,污染的物品及時更換：三通,接頭,治療,給藥均嚴格無菌操作,加強手衛(wèi)生管理,支持階段 強化護理措施,七、皮膚護理,八、水、電解質酸堿平衡,動脈血靜脈血電解質：鈉、鉀、鈣PH7.3PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)PaCO2 35-45mmHgSvO2 65- 75%病情穩(wěn)定后3h檢測一次經皮血氧飽和度監(jiān)測 左手-灌注 右手心肺功能,支持階段 強化護理措施

17、,可能會遇到的問題,1 心率不穩(wěn),血壓下降,SPO2下降,血氣異常等,2 系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運轉系統(tǒng),處理- 迅速鉗閉動脈,靜脈端,立即通知醫(yī)生,查找 原因 - 準備撤離物品,藥品,搶救設備 - 做好床旁監(jiān)測,三、終止階段,ECMO并發(fā)癥的護理觀察,出血,感染,栓塞,溶血,ECMO并發(fā)癥,一、出血,手術創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧,因素,手術創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔,部位,觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點,觀察患者意識等 胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀 盡量減少肌肉、皮下注射，以動脈管路采血 注意保護黏膜，減少氣道及鼻腔吸引 準確記錄出血量,根據化驗成分輸血

18、,護理觀察,二、栓塞,腦部,肢體,加強神志,瞳孔觀察注意肢體活動度,建立初期，每半小時監(jiān)測足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、溫度； 運轉期間，每小時監(jiān)測上述指標并記錄。,手觸法,超聲法,三、感染,ICU環(huán)境保持清潔嚴格各項無菌操作，有創(chuàng)管路實施封閉管理呼吸機管路及時更換及時進行病原學培養(yǎng)置管處敷料隨時更換及時利用胃腸功能，預防細菌移位加強皮膚護理，預防褥瘡,四、溶血,觀察尿色觀察有無黃疸觀察游離血紅蛋白觀察血常規(guī)觀察肝腎功及時告知醫(yī)師,ECMO在支持治療中常見的安全問題及防控?,問題1 ECMO灌注流量的安全調控？,ECMO灌注流量的安全范圍：2.5L-4.0L/min。,影響ECMO灌注流量的原因

19、？1.管道受阻：患者體位改變，躁動，插管移位，管道扭曲、受壓。2.容量不足，中心靜脈回流減少：出血、尿量多、CRRT負平衡、液體補充不足（晶體與膠體的平衡）。3.高血壓：外周血管阻力過大。4.心肌頓抑：嚴重低心排。5.ACT,APTT過低:ECMO系統(tǒng)容易凝血。,問題1 ECMO灌注流量的安全調控？,解決辦法：,1.管道受阻：床旁超聲，床旁X線，確認插管位置，解 決管道受阻。2.容量不足，中心靜脈回流減少：輸血補液、補充容量。3.高血壓：加強鎮(zhèn)靜，擴展血管，降低血壓。4.心肌頓抑：終止ECMO。5.ACT,APTT過低:加強監(jiān)測，調整肝素用量。,排除因傳感器接觸不良，耦合劑干燥出現(xiàn)的流量錯誤。

20、,問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？,血氧飽和度（SO2） 動脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 9599。靜脈血氧飽和度以SvO2表示正常范圍為68%77%；平均75%,問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？,問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？,影響血氧飽和度降低的原因?,原因有：1.患者因素:心輸出量下降導致的血循環(huán)量不足、周圍循環(huán)衰竭、貧血、肺部疾患等各種原因導致的氧合功能減低者。2.ECMO氧合器(人工膜肺故障)。3.ECMO低流量灌注。4.體內氧耗增加:發(fā)熱,病人煩躁。,問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？,解決方法:,1.即做血氣進行對照。2.按ECMO灌注流量的調控方法處理

21、。3.檢查ECMO氧氣系統(tǒng)，提高氧濃度，適當加大氧流量。4.維持患者體位36-37度，充分鎮(zhèn)靜。,問題3 ACT（激活凝血時間）與肝素調控？,1. ACT維持范圍 160-200秒。2. 肝素用法： ECMO插管時首量：體內0.5-1.0mg/kg; 預充液:20mg/3000ml。 肝素泵用法：0.9%氯化鈉注射液50ml+肝素1支3. 無活動性出血：ACT維持在160-200秒。4. 有活動性出血：ACT維持在130-160秒。5. 高流量、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACT可維持 在低限水平。,問題4 ECMO氧合器的安全評估?,膜肺的安全評估的內容:1. 膜肺的顏色 2. 膜肺的跨膜

22、壓差 3. 膜肺的通透性(滲漏),問題4 ECMO氧合器的安全評估?,人工膜肺出現(xiàn)故障的表現(xiàn):,動脈氧分壓和氧飽和度 進行性降低,PCO2升高。肉眼觀察可以見到膜肺氧合后的血液顏色暗紅（發(fā)黑），與膜肺氧合前靜脈血顏色無明顯的差別，膜肺的氧合交換功能失效。,問題4 ECMO氧合器的安全評估?,原因： 通氣-血流比例失調； 膜肺出現(xiàn)血漿滲漏情況； 靜脈輸入脂類藥物； 膜肺的跨膜壓差升高； 膜肺進氣；,問題4 ECMO氧合器的安全評估?,預防與處理：檢查膜肺氣源管路（氧氣和空氣）和氣流表/氧濃度調節(jié)閥，重新調整；ECMO期間避免使用脂類藥物，以免堵塞膜肺；出血血漿滲漏或者膜肺內血栓形成時，如患者已接

23、近恢復，可考慮停止ECMO，否則需要更換膜肺。,問題4 ECMO氧合器的安全評估?,更換ECMO膜肺注意事項：更換膜肺需要由有經驗的ECMO灌注師處理；更換膜肺最安全是全套ECMO套包系統(tǒng)更換，根據需要也可部分更換（技術難度高）；更換膜肺時，嚴防空氣進入；更換膜肺技術要求：快（60秒內）、準、不出血；,問題5 ECMO離心泵-監(jiān)測不到轉速？,表現(xiàn)：轉速監(jiān)測不顯示原因：流量耦合劑干燥（傳感器中斷）；電源中斷、UPS電池耗盡；機械故障；,問題5 ECMO離心泵-監(jiān)測不到轉速？,預防與處理：更換耦合劑；檢查離心泵電源、開關；（恢復電源）常備UPS電源；防止電源線被人為斷開；機械故障 ，立即使用手動驅

24、動離心泵維持血流，更換ECMO機，通知廠家維修人員；,問題6 ECMO系統(tǒng)進氣？,表現(xiàn)：離心泵內有氣，ECMO管道內出現(xiàn)氣泡原因：預充排氣不徹底；ECMO負壓段部分密閉不全（三通、接頭等部位常見）從負壓段給藥、抽血、測壓而進氣；,問題6 ECMO系統(tǒng)進氣？,預防與處理：ECMO轉機全面前嚴格檢查；檢查漏氣部位及原因，加固密閉；停泵排氣；(如某些膜肺具有自動排氣功能)非緊急情況，不得在ECMO管道中加藥、抽血；,問題7 ECMO管道意外脫出,表現(xiàn)：ECMO期間插管脫出；靜脈端插管脫出，氣體進入管道；動脈端插管脫出血液大量流出管外。,原因：插管位置太淺；插管后未充分固定，患者改變體位，躁動拉脫插管

25、。,問題7 ECMO管道意外脫出,預防與處理：掌握插管置管深度，置管后充分固定；ECMO期間充分鎮(zhèn)靜，防止躁動；如果插管脫出,立即用阻斷鉗夾住脫出的管道,同時按壓出血部位，停機；外科止血，補充血容量，重新插管；,問題8 ECMO患者的轉運安全？,ECMO常在緊急情況下建立，患者涉及醫(yī)院的各個科室，包括手術室、急診科、介入科、ICU、CCU、病房等，并因各種原因可能需要在科室之間進行轉運，甚至院外轉運。,ECMO的轉運原因:常由于條件所限,或因監(jiān)護、治療、管理、檢查（影像學）、再次手術的需要（心臟外科居多）。,問題8 ECMO患者的轉運安全,ECMO轉運-具備條件1.設備：ECMO專用車（獨立設計），可集中所有ECMO設備，隨ECMO患者床一起轉運。2.轉運必備物品：UPS電源 氧氣瓶（10L）手動離心泵 監(jiān)護儀輸液泵 除顫儀急救藥品 ECMO團隊相關人員,問題8 ECMO患者的轉運安全,ECMO患者轉運中的安全：對患者及ECMO設備都要固定好，防止運送途中碰撞、跌落。采取保護措施，防止ECMO管道受擠壓、拉托。如遇到離心泵電源中斷，應及時使用緊急手動離心泵。,細心,責任心、有效溝通、關注細節(jié). 在ECMO治療中良好的護理配合能有效地減少ECMO并發(fā)癥的發(fā)生和惡化。 新的技術和治療方法將會帶來更多的護理問題，這有待于所有的護理同仁在今后的護理實踐中不斷積累。,經驗,