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1、功能失調(diào)性子宮出血 的激素治療,概述,功血的分類 功血診斷要點 功血的性激素治療選擇,正常月經(jīng)的發(fā)生,大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動,卵泡發(fā)育與排卵,雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生 增殖期變化,孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,卵子未受精，黃體萎縮，雌孕激 素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持 而脫落,正常月經(jīng) 周期：21-35天 經(jīng)期：2-7天 平均失血量：20-60ml,什么是功血？ FIGO建立了月經(jīng)異常工作組，選用3個關(guān)鍵詞：異常子宮出血（AUB）、功血（UCD）、月經(jīng)過多；向6大洲17個國家參加者進行問卷調(diào)查，術(shù)語應用缺乏一致性,FIGO關(guān)于月經(jīng)異常相關(guān)術(shù)語的共識 AUB（異常子宮出血）作為總的描述

2、性術(shù)語，描述一個體征或癥狀，歸屬于“異常生殖道出血之下” 建議廢用“功血”“月經(jīng)過多”等術(shù)語 保留術(shù)語：經(jīng)間期出血，不規(guī)則子宮出血,閉經(jīng)，稀發(fā)月經(jīng)，激素避孕突破出血 提出：慢性AUB和急性AUB概念,FIGO非妊娠育齡婦女AUB病因新分類系統(tǒng)-PALM-COEIN系統(tǒng),PALM：存在結(jié)構(gòu)變化、可采用影像學或組織病理方法觀察檢查 宮腔息肉（AUB-P） 子宮腺肌癥（AUB-A） 子宮平滑肌瘤（AUB-L） 惡性腫瘤和不典型增生（AUB-M）,COEIN是非結(jié)構(gòu)性的異常,凝血異常的全身性疾?。ˋUB-C） 排卵障礙（AUB-O） 子宮內(nèi)膜功能原因（AUB-E） 醫(yī)源性因素（AUB-I） 未分類（A

3、UB-N）,新的分類系統(tǒng)目前尚未在國內(nèi)應用， 了解進展與國際接軌,異常子宮出血的分類,異常子宮出血,器質(zhì)性疾病引起,功能失調(diào)引起,全身系統(tǒng)性疾?。耗δ苷系K 妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn) 避孕藥具 生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病 炎癥 腫瘤 外傷,由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血： 有排卵性：有周期性排卵 月經(jīng)過多 經(jīng)間出血 無排卵性：無周期性排卵 青春期無排卵性功血 絕經(jīng)過渡期無排卵性功血,功能失調(diào)性子宮出血分類,功血診斷要點,功能性子宮出血臨床診療指南 功能失調(diào)性子宮出血（簡稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血 強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體-卵巢軸

4、（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常 診斷功血首先排除器質(zhì)性疾病導致的異常子宮出血,功血診斷,診斷依據(jù),-病史 -臨床表現(xiàn) -體格檢查 -輔助檢查,診斷流程,-確定異常子宮 出血模式 -除外器質(zhì)性疾 病 -鑒別有無排卵 及其病因,診斷流程,首先排除生殖道、陰道和宮頸出血 .如是，其他對癥診治 月經(jīng)4個要素：規(guī)律、頻度、經(jīng)期、經(jīng)量 確定出血模式： 不規(guī)則出血：周期、經(jīng)期、經(jīng)量都不正常 月經(jīng)間期出血：卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血 月經(jīng)出血過多,病史詢問尤為重要,除外器質(zhì)性疾病導致的異常出血 月經(jīng)史、既往疾病、服藥史 妊娠試驗 婦科檢查 血常規(guī)、凝血：判斷嚴重程度 盆腔B超：排除其他疾病，了解內(nèi)

5、膜厚度 內(nèi)分泌激素測定：性激素、甲狀腺素、催乳素等 診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查：病程超過半年；內(nèi)膜超過12mm；大于40歲,鑒別有無排卵及無排卵的原因 BBT 出血前5-9天孕酮水平 子宮內(nèi)膜病檢,無排卵型功血 青春期 絕經(jīng)過渡期 有排卵性功血 經(jīng)間出血 月經(jīng)過多,無排卵型功血特點,出血原因： 卵巢 不排卵 無黃體 激素 單雌激素 無孕激素 內(nèi)膜 增殖 無分泌期 無周期 無排卵功血：孕激素缺乏的疾?。?無排卵型功血治療,青春期功血： 目標：止血、調(diào)整周期 促進排卵（有生育要求） 圍絕經(jīng)期功血： 目標：止血、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜增生過長,無排卵型功血的止血,內(nèi)分泌止血： 子宮內(nèi)膜脫落法 子宮內(nèi)膜生長修

6、復法 避孕藥 子宮內(nèi)膜萎縮法 手術(shù)止血：刮宮 其他止血方法,子宮內(nèi)膜脫落法,適于：血色素80g，生命體征平穩(wěn) 目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱“藥物刮宮法” 方法： （1）黃體酮2040mg/日 肌注35天 （2）地屈孕酮：10mg/次，Bid，10天 （3）微?；S體酮膠囊：200mg300mg，QD，10天 注意： 黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退性出血不止 撤退出血量較多，必須向患者交代清楚,子宮內(nèi)膜修復法,目的： 給予足量雌激素 使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長 螺旋小動脈關(guān)閉 止血快，一般4-6小時 適用于血色素低于70g/L或一般狀況差不 宜行黃體酮撤退止血者,內(nèi)膜修復法

7、,戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg-2.5mg，8-6小時一次 血止3天后減量，每3天減1/3量直至維持量 維持量治療直至血止后20天停藥 同時補鐵以糾正貧血 當血紅蛋白提高至10g/dl以上可使用黃體酮撤退,對于Hb50g/L，一般情況差，出血發(fā)生在短期內(nèi)，需先進行凝血功能方面的全面檢查，或先給與400-800ml的新鮮血漿以補充丟失的凝血因子。 需反復檢查是否有血液系統(tǒng)疾病，如隱匿性血小板無力癥等，或除外婦科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等，甚至妊娠的可能性。 止血后，減量過程中，每次減量不得超過之前24小時總量的1/3，否則，容易引起再次出血，如

8、發(fā)生，需恢復原用量。,注意事項-內(nèi)膜修復法,子宮內(nèi)膜萎縮法,內(nèi)膜萎縮法： 適于：EN較厚，血色素低或一般狀況不宜行黃體酮撤退止血者 方法： 孕激素：如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天,第三代口服避孕藥,可達到類似于內(nèi)膜萎縮法中的部分作用 媽富隆、達英-35等，2-4片/d3天，減量2片/d3，減量1片/d，共20+天左右，血色素正常時，停藥來月經(jīng) 注意： 減量類似于內(nèi)膜修復法中雌激素的減量模式 止血效果好，方法簡單。歐美多采用此法 適用于任何年齡的婦女：青春期、育齡期、絕經(jīng)過渡期,有易栓癥、血栓傾向婦女，不宜使用避孕藥,輔助治療 一般止血藥：氨甲環(huán)酸，止血敏，

9、維生素K等 丙酸睪酮：對抗雌激素，協(xié)助止血 矯正凝血功能：嚴重出血時 糾正貧血：補鐵、葉酸，必要時輸血 抗炎：出血時間長，合并感染,調(diào)整月經(jīng)周期 孕激素后半周期療法：10-14天，3-6周期 口服短效避孕藥：3-6個周期 雌孕激素序貫療法 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) : 子宮內(nèi)膜厚患者,止血后的周期調(diào)整十分重要！,絕經(jīng)過渡期無排卵功血-需注意,絕經(jīng)過渡期：內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段 止血：首先考慮刮宮止血；明確診斷后制定激素治療方案 內(nèi)分泌治療：孕激素為主，止血、調(diào)經(jīng)、增生癥內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,內(nèi)膜脫落法：黃體酮；炔諾酮（婦康片）；地屈孕酮；安宮黃體酮等 內(nèi)膜萎縮法：Hb小于70g，大劑量孕激素止血后逐步減量 復方

10、口服避孕藥：可使用。注意潛在風險 雄激素：減少出血量 宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)（曼月樂）：減少經(jīng)血量達97%，抑制內(nèi)膜生長,有排卵型功血的治療,經(jīng)間出血的治療 排卵期出血 經(jīng)前出血 經(jīng)后出血 月經(jīng)過多的治療,有排卵型功血-經(jīng)間出血 黃體期出血 黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退子宮內(nèi)膜分泌反應不良 卵泡期出血 黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 圍排卵期出血 排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對雌激素波動過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致,月經(jīng)周期間出血,建議先對患者進行1-2個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進行干預 圍排卵期出血：對癥止血

11、 黃體期出血：出血前補充孕激素或HCG，早卵泡期氯米芬改善卵泡發(fā)育及黃體功能 有生育要求，用克羅米芬可改善黃體功能 無生育要求者若經(jīng)前少許出血，希望治療者可補充孕激素,卵泡期出血：周期第5-7天小量雌激素助修復，或氯米芬促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落 孕激素：MPA：10mg，10-14天,口服避孕藥,排卵期出血,少時僅點滴出血，多時可如少量月經(jīng) 此類出血發(fā)生幾個周期后常自愈，亦可再次復發(fā) 一般并不影響健康，只是生活上不便，影響性生活 診斷：病史及測量BBT。不伴腹痛或其他癥狀。 可選擇的治療方法： 卵泡期加雌激素：補佳樂1#qd 14天 黃體期加用孕激素：MPA 4mgqd

12、 10-14天（后半周期） 口服避孕藥：簡單有效，適用于有避孕要求的，3-6個周期,大多無需治療,月經(jīng)過多的治療,月經(jīng)過多可從主觀或客觀方面來定義,客觀標準： 每個周期的MBL80ml,主觀判斷標準： 在生育年齡出現(xiàn)的數(shù) 個規(guī)周期的月經(jīng)出血過多,注意 25%月經(jīng)量在正常范圍的女性會自我判斷為月經(jīng)過多 40%月經(jīng)量80mlde 女性會認為自己月經(jīng)正常,月經(jīng)過多的治療,藥物治療（一線治療） 要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂） 孕激素內(nèi)膜萎縮法：全周期，如達芙通10mg/次，Bid*20天 COC 無避孕要求或不愿激素治療者 止血藥（如妥塞敏） 手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除，子宮全切,不同藥物治療月經(jīng)過多的療效比較,小結(jié) 正確判斷功血類型： 問診月經(jīng)四要素 確定出血模式 規(guī)范診斷流程 恰當選擇性激素治療方案 無排卵 有排卵,耐心：傾聽 細心：分析 精心：選擇,謝謝聆聽,