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1、,1,急救臨床思維和常見急危重癥的識別及處理,2,概述,臨床急危重癥（criticalemergency）：是指病情在多因素作用下發(fā)展到了危險嚴(yán)重階段的綜合表現(xiàn),特點(diǎn)：迅如閃電，突然發(fā)生，變化迅速，瞬間病情即告危急,急救（firstaid）：則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場立即對病人采取緊急救治,目的：以搶救病人的生命為先，器官支持為主。尤其應(yīng)重視發(fā)病后1小時內(nèi)急救和首次10分鐘的急救處理，即生命黃金1小時和生命白金10分鐘。,3,概述,突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨、多變,時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療,救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因,注重

2、器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,4,急診？,5,急診病人的定義,英國：發(fā)生在24小時內(nèi)的創(chuàng)傷或疾病美國：任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài)中國：曾經(jīng)有各種標(biāo)準(zhǔn)（如T38、？小時以內(nèi)發(fā)生的腹痛等）,6,病例1：右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時。,？科疾??？外科！,出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識障礙,？科疾病急診科,7,病例2：多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高,？科疾病內(nèi)分泌,出現(xiàn)意識障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進(jìn)而引起氣道阻塞、呼吸衰竭,？科疾病急診科,8,病例3：胸痛、氣短、心電圖變化,？科疾病內(nèi)科,出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰,？科疾病急診科,9,內(nèi)科,外科

3、,婦科,兒科,0時刻,10,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,0時刻,急診,0時刻？,發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻,11,急診特點(diǎn)？,12,常見急診設(shè)置,觀察室,病房EICU,搶救室,流 水,影 像,檢 驗(yàn),掛號,分診,13,學(xué)科定位,流動的通道,醫(yī)院的大分診臺,復(fù)蘇并維持生命體征,保護(hù)重要臟器功能,控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件,14,急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn),急診醫(yī)學(xué)是一門邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科,與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié),臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸,不以系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍,急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方

4、式、知識體系和臨床技能,15,急診病人的特點(diǎn),處于疾病的早期階段，不確定因素多,危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù),來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo),病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高,16,急診病人的特點(diǎn)急最急？,AMI感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷,17,人們永遠(yuǎn)認(rèn)為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的,元芳怎么看？-臨床醫(yī)生要有鷹一樣的眼睛,18,急診臨床常用的思維？,19,問題1： 病人死亡的可能性有多大？,雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者，但在應(yīng)診之處就憑表象主觀地認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險的。在針對急診科醫(yī)師的投訴中，部分就是因?yàn)獒t(yī)師對病情估計

5、不足所致。如果開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性。由此將病人分為3類：,a高度可能性 即危重 （critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù),b中度可能性 即一般急癥 （emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心,c低度可能性 即非急癥 （non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理,20,在做出明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準(zhǔn)”。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)

6、師常在看到病人的第一眼就會做出相關(guān)的決定，但在思維時要反復(fù)問自己：a這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？b這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時？c如果干預(yù)是錯的，怎么辦？,問題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？,21,問題3： 最可能的病因是什么？,分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過去史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識進(jìn)行思考，遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分為3類：a創(chuàng)傷性急癥 （trauma emergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。b內(nèi)科性急癥（medical emergencies）：呼吸、

7、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。c特殊的急癥（special emergencies）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。,22,問題4： 除了這個原因，還有沒有別的可能？,這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可能很快會作出傾向性的診斷，比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？醫(yī)師應(yīng)自問：a這是唯一的病因嗎？b其它病因的可能性有多大，如何排除？ c請哪些?？漆t(yī)師幫助我

8、？,23,問題5： 哪些輔助檢查是必需的？,急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)目 （常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進(jìn)一步的檢查有超聲、CT和核素等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時間，檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險。醫(yī)師在決定作某項(xiàng)檢查時應(yīng)自問：a這項(xiàng)檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？,24,問題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,急診病人處于疾病的早期，但往往不是極期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能想惡化的趨勢演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)

9、后數(shù)分鐘或數(shù)小時，不要忘記作再次評估 （re-assessment），以驗(yàn)證診斷是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場所。醫(yī)師和護(hù)士共同進(jìn)行評估并認(rèn)真書寫記錄。醫(yī)師應(yīng)考慮：a病情穩(wěn)定 （stable）還是不穩(wěn)定 （unstable）？b病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？c是否需要增加其它干預(yù)措施？,25,問題7： 往哪里分流作進(jìn)一步的診治,一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后就要考慮下一步的去向，包括：取藥后回家繼續(xù)治療；到輸液中心進(jìn)行靜脈給藥治療；急診觀察區(qū)留觀；收入住院部相關(guān)病區(qū)或ICU；直接進(jìn)入

10、手術(shù)室或介入治療室。盡早做出病人去向的選擇可以得到其它?？频膸椭?，使病人更早獲得針對病因的處置，提高救治的成功率。雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力和其它社會因素，但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)回答：a病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？b住院治療是否對病人更有利？c病人在急診科的時間是否太長了？,26,問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,這是一個醫(yī)患溝通的問題。有時醫(yī)師抱怨說，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會對急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救

11、治的短時間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報”情緒的結(jié)果。所以，醫(yī)師在診治過程中應(yīng)提醒自己： a我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？ b他 （們）同意我的做法嗎？ c他 （們）在知情同意書上簽字了嗎？,27,急救的臨床任務(wù)是搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診。,院前急診的主要任務(wù)是搶救生命，所以重點(diǎn)是“A-B-C”，即氣道、呼吸和循環(huán)的建立和維持。院內(nèi)急診的臨床工作還包括對有潛在致命危險疾病和迅速惡化疾病的識別與處理。及時正確的識別和救治可以給病人以生存的機(jī)會和最大限度器官功能的保護(hù)，所以說“時間就是生命”，“時間就是功能”。,2

12、8,急救的降階梯思維 ？,29,降階梯思維,“降階梯式”思維是指在臨床作癥狀鑒別診斷時，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式 。,“降階梯”思維的目的是：第一，確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二， “降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。,30,“降階梯”思維的具體要求,哇，明白啦!,選用最快捷最有效的診斷治療手段,先 救 命 后 治 病,先穩(wěn)定生命體征后病因治療,31,降階梯思維與先救命后治病,( critical patient ),( acute pat

13、ient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,視當(dāng)時急診情 況適當(dāng)延時診治,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?普通急診患者,非急診患者,有潛在致命危險患者,暫無生命危險急癥者,32,先穩(wěn)定生命體征后病因治療,治病”意味首先要明確病因,病情多變且復(fù)雜,很難明確臨床診斷,救命,治病,急救醫(yī)學(xué)的理念是：當(dāng)病人到達(dá)后，以最快的速度，獲得最關(guān)鍵的資料，在第一時間，給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委煟苑€(wěn)定患者的生命體征，為

14、后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時間。,病情危急，重點(diǎn)在立即穩(wěn)定生命體征,33,選用最快捷最有效最簡便的診斷治療手段,血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、 循環(huán)測定儀,氣管插管、 深靜脈置管、MV、融栓、 急診介入、CRRT、 低溫,所有可能的技術(shù)盡量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC均衡觀念,34,“降階梯”思維-總結(jié),明確診斷病因治療,穩(wěn)定生命體征，確定病因,搶 救黃金時間,繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費(fèi)，要時時刻刻注意救命優(yōu)先原則,35,“降階梯”思維-總結(jié),綜合分析,注重功能,降階梯 思維,時限緊 風(fēng)險大,急診醫(yī)學(xué)探討機(jī)體急性病變時或慢性病急性發(fā)作時機(jī)體的反應(yīng)規(guī)律,急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能

15、組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官,急診考慮問題順序：生命危險嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對急癥判斷和緊急處理,急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時間窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原則，以降低醫(yī)療風(fēng)險,36,“降階梯”思維必須遵循的流程,判 斷,搶 救,再評估,評估A 氣道B 呼吸C 循環(huán)如有生命危險立即搶救,無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴(yán)重程度,根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施,救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評估和更改救治效果,評 估,37,搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則“特殊人群”高危假定原則及時“會診”原則外出檢查“病情評估”及預(yù)案原則醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“肯

16、定”原則（寧可信其有，不可信其無）“說、做、記” 統(tǒng)一原則,“降階梯”思維衍生基本原則,38,常見急癥的臨床特點(diǎn),39,主 訴,強(qiáng)迫體位查體,生命體征臨界值,危急值,Vital signs the critical value,識別技巧,40,一、主訴,致 命 性 胸 痛,41,二、生命體征,體溫呼吸脈搏血壓神志血氧飽和度,42,生命體征臨界值,血壓SBP180mmHg、DBP110mmHg,需急救的生命體征,體溫38.5難以解釋難以控制,神志意識不清Glasgow,43,三、強(qiáng)迫體位和查體,強(qiáng)迫體位定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。,44,強(qiáng)迫體位,Forced postures,

17、強(qiáng)迫坐位,強(qiáng)迫蹲位,輾轉(zhuǎn)體位,強(qiáng)迫俯臥位,強(qiáng)迫側(cè)臥位,強(qiáng)迫停立位,強(qiáng)迫仰臥位,角弓反張位,重點(diǎn)輔助檢查,重點(diǎn)體格檢查,三、強(qiáng)迫體位,45,四、危急值,危急值（critical values）通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個檢驗(yàn)結(jié)果時，患者可能已處于生命危險的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。,46,四、臨床常用危急值,47,四、臨床常用危急值,48,四、臨床常用危急值,49,早期預(yù)警評分,對患者血壓、呼吸、體溫、 脈搏、意識、血氧飽和度六項(xiàng)生命指征定為評估病情的一種方法，根據(jù)不同的分值制定出不同級別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)

18、準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，就必須盡快地進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置,50,瀕危病人,就地?fù)尵?51,52,呼吸困難 臨床特點(diǎn),臨 床,表現(xiàn),呼吸困難類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸,起病方式,伴隨癥狀,體位改變 端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕,53,呼吸困難 臨床特點(diǎn),X線胸片,動脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查,心電圖、超聲心動圖檢查,肺功能檢查,輔 助檢 查,54,呼吸 困難,吸氣相？呼氣相？,55,窒息的臨床表現(xiàn)吸氣相,痛苦表情劇烈、有力的咳嗽典型的喘鳴音吸氣性呼吸困難明顯氣急、咳嗽無力有雞鳴、犬吠樣的喘鳴音口唇和面色紫紺或蒼白神志喪失、出現(xiàn)昏迷甚至心跳驟停,56,窒息

19、的急救 -海姆立克手法“Heimlich maneuver”,57,海姆立克急救法,“海姆利克急救法”是美國學(xué)者海姆里斯發(fā)明的一種簡便易行、人人都能掌握的急救法。利用腹部膈肌下軟組織被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留空氣形成一股氣流向上、向外沖出。,58,海姆立克位置,肚臍上兩橫指處,59,海姆立克法自救,成人稍稍彎下腰去，靠在一固定的水平物體上(如桌子邊緣、椅背、扶手欄桿等)，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊。重復(fù)，直至異物排出。獨(dú)自一人發(fā)生窒息時施行自救。,60,窒息的搶救,第一步：首先確定有呼吸道梗阻立即：啟動急救服務(wù)系統(tǒng) （EMSS）A1、張開患者口腔，察看

20、異物進(jìn)入的深度，咽以上異物可用指清除法，并給予人工呼吸；A2、如不能清除時應(yīng)立即應(yīng)用Heimlich沖擊手法,61,窒息的搶救,第二步、病人放置適當(dāng)體位：清醒者：站立位昏迷者：仰頭平臥位躺在平整而堅實(shí)的地面或床板上；第三步：急救,62,清醒病人海姆立克急救法,63,昏迷病人海姆立克急救法,64,嬰幼兒海姆立克手法,65,嬰幼兒海姆立克手法,66,對有意識孕婦或肥胖患者,67,重癥哮喘臨床特點(diǎn)呼氣相,喘 鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前傾位,出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨 床 特 點(diǎn),哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度,68,69,給氧,保持呼吸道通暢,重癥哮喘的治療原則,迅速控制哮喘癥

21、狀,70,保持氣道通暢,坐位或半臥位,通氣和吸氧,監(jiān)護(hù),建立靜脈通路,一般治療,71,糖皮質(zhì)激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,速效吸入型/短效口服2受體激動藥物,藥物治療,藥物治療,72,自發(fā)性氣胸臨床特點(diǎn),起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛,呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān),恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克,患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失,X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失,臨 床 特 點(diǎn),73,臨床特點(diǎn),74,急 診 處 理,胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流,復(fù)張后肺水腫處理停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑,給 氧,其他治療,氣胸急診處理,75,癥狀 1呼吸

22、困難 端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn),心力衰竭,體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進(jìn)、心率增快3.周圍動脈觸及交替脈,左心衰臨床特點(diǎn),76,心衰急診處理, 體位, 改善氧供，減輕心肌缺血, 建立靜脈通道, 嗎啡, 利尿劑,77,心衰急診處理, 血管擴(kuò)張劑, 氨茶堿, 正性肌力藥, 血流動力學(xué)監(jiān)測, 其他措施,78,臨床特點(diǎn),臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,體征R20次/minHR100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常,非特異性容易誤診

23、,79,肺栓塞,存在危險因素,肺動脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”,臨床表現(xiàn),血漿D-二聚體低于500g/L 則排除診斷,肺栓塞診斷,80,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（一）,81,溶栓治療,抗凝治療,其他治療,肺栓塞的治療原則,82,ARDS臨床特點(diǎn),起病急，傷后12 48 h 小時內(nèi)發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?無心功能不全證據(jù),臨床特征,83,ARDS治 療,機(jī)械通氣,氧療,糖皮質(zhì)激素,肺外器官功能支持和營養(yǎng)支持,合理的補(bǔ)液,治療原發(fā)病,治 療,84,呼吸困難處理流程,85,休克的發(fā)病機(jī)制,正常血液循環(huán)的條件,86,休克的三個始動環(huán)節(jié),87,休克的基

24、本概念,各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、失血、感染、心功能障礙、過敏等）所致的機(jī)體有效循環(huán)血量不足，組織灌流減少，器官功能障礙的綜合征,分布性休克,低血容量性休克,心源性休克,梗阻性休克,88,休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制,休克早期(缺血缺氧期),89,癥狀描述階段-休克綜合征,90,休克的診斷,明確的原因和誘因,血壓下降,收縮壓90mmHg 脈壓20mmHg 原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上,組織缺氧和器官功能異常,意識異常；脈搏細(xì)速四肢濕冷；皮膚花紋粘膜蒼白或發(fā)紺尿量30ml/h或無尿,91,92,昏迷定義,昏迷的定義： 是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、運(yùn)動和感覺)受

25、損所引起的嚴(yán)重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。,93,昏迷分期,中度昏迷期,深昏迷期,對外界各種刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。,對外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。,94,Glasgow昏迷量表,輕度：1315 中度：912 重度：48 腦死亡：3,95,概 述,3分生存者罕見,96,昏迷的治療原則,先救命，后治病,97,昏迷緊急處理,98,緊急處理,癲癇,99,昏迷的病因治療,100,快速鑒別致命性心律失常要訣,快慢寬窄

26、PR齊,101,致命性心律失常的識別及分類,心動過速Q(mào)RS波群寬窄窄QRS波形心動過速（QRS0.12秒） 竇性心動過速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動過速、附加旁道介導(dǎo)的心動過速、房性心動過速。（均為室上性）寬QRS波形心動過速（QRS0.12秒）室性心動過速、室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征（旁路前傳的心動過速）心律規(guī)整有無QT延長或預(yù)激綜合征史心動過緩竇緩、竇停阻滯（竇房阻滯、房室阻滯）,102,常見致命性心律失常ECG,室上性心動過速房顫、房撲預(yù)激綜合征室性心動過速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）,103,突發(fā)突止,室上性心動過速,104

27、,房顫,105,心房撲動,106,室性融合波,室性心動過速,107,RonT,RonT,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,108,心律失常處理原則,識別與糾正血流動力學(xué)障礙,基礎(chǔ)疾病與誘因治療,衡量效益與風(fēng)險比,109,致命性心律失常緊急處理,首先要確認(rèn)的情況有無癥狀：急性意識改變、進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有無血流動力學(xué)改變：血壓下降臨床其它情況：各臟器疾病原則挽救生命改善癥狀去除病因,110,對已引起血流動力學(xué)障礙的致命性心律失常的緊急處理,心動過速：電復(fù)律和/或胸外按壓藥物心動過緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏藥物（阿托品、腎上腺素、多巴胺等）,111,心動過速的電轉(zhuǎn)復(fù)治療,原則：最快的

28、速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量電復(fù)律非同步高能量電復(fù)律,112,同步低能量電復(fù)律,電擊點(diǎn)落在QRS波群出現(xiàn)時，可預(yù)防電流落在“易損期”（相對不應(yīng)期）可用于以下心律失常（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）初始電量（單相）折返性室上性心動過速：50100J心房撲動：50100J心房顫動：100200J單形性室性心動過速：100J,113,非同步高能量電復(fù)律,可用于以下心律失常多形性室性心動過速心室顫動無脈室速初始電量：單相波：360J雙相波：120J200J（如果不知道多大安全除顫能量，則首選用200J）,114,治療心動過速常用藥物（I類）,心律平：70mg稀釋后靜推（5min），1020分鐘后無效可

29、重復(fù)12次主要用于房顫、房撲、預(yù)激綜合征有嚴(yán)重心力衰竭者禁用,115,治療心動過速的常用藥物（I類）,利多卡因二線藥物，當(dāng)胺碘酮無效時輔助用于室性心動過速或室顫用法：沖擊量：0.5-0.75mg/kg，510分鐘靜推，維持量：1-4mg/min，總量不超過3mg/kg。中毒反應(yīng)：語言不清、意識改變、肌肉抽動、眩暈、心動過緩,116,治療心動過速的常用藥物（II類）,受體阻滯劑：倍他樂克：5mg，3分鐘靜脈推完；如有必要可每間隔5分鐘給藥一次，直至總量達(dá)15mg艾司洛爾：0.5mg/kg稀釋后靜推1分鐘，5分鐘后可重復(fù)一次，維持量0.05-0.3mg/kg/min用于室性心動過速風(fēng)暴患者（定義：

30、24小時內(nèi)超過2次室速發(fā)作；發(fā)作時間超過數(shù)小時；多見于器質(zhì)性心臟?。瑔为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮靜脈注射 用于伴竇性心動過緩的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，與起搏器聯(lián)合治療,117,治療心動過速的常用藥物（III類）,胺碘酮可用于窄或?qū)扱RS波形心動過速（室上性或室性心動過速）可用于房顫伴預(yù)激綜合征可用于血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心動過速（包括心力衰竭）不能用于長QT間期引發(fā)的室性心動過速副作用：低血壓、心動過緩、肝損害用法：150-300mg入2030ml生理鹽水或葡萄糖液中10分鐘推完，必要時，3-5分鐘后可重復(fù)150mg；維持劑量1mg/min持續(xù)6小時靜點(diǎn)，再減至0.5mg/min靜點(diǎn)，最大劑量2.2克/日

31、,118,治療心動過速的常用藥物,鎂劑推薦用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速給藥方法：負(fù)荷量：硫酸鎂12克入50100ml液中，560分鐘點(diǎn)滴或推注副作用：快速給藥可能導(dǎo)致低血壓和心臟停搏,119,室上速伴差傳腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平,室上速腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平,房顫、房撲阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、洋地黃胺碘酮、心律平房顫、房撲伴LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平,房顫、房撲伴預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室速、室顫、室撲胺碘酮、利多卡因、鎂劑,窄,寬,齊,不齊,心動過速分類及藥物處理,120,室上速伴差傳

32、預(yù)激綜合征同步100-200J或非同步360J（性質(zhì)不清）,室上速LGL型預(yù)激綜合征同步100-200J,房顫、房撲伴或不伴LGL型預(yù)激綜合征同步100-200J,房顫、房撲伴預(yù)激室速、室顫、室撲非同步360J,窄,寬,齊,不齊,心動過速分類及電轉(zhuǎn)復(fù)（單向）,121,對未引起血流動力學(xué)障礙的致命性心律失常的處理,藥物抗心律失常藥物非抗心律失常藥物：鉀、鎂、洋地黃類、腺苷非藥物機(jī)械刺激迷走神經(jīng)胸外按壓電復(fù)律起搏超速抑制,122,急性冠脈綜合征,由急性心肌缺血引發(fā)的一組臨床癥狀。包括AMI和UA，由于STEMI治療上需要考慮心肌再灌注，因此狹義的ACS只包括NSTEMI和UA。ACS具有共同的病理

33、生理基礎(chǔ)UA/NSTEMI通常是由冠脈粥樣斑塊破裂產(chǎn)生非阻塞性血栓，進(jìn)而引發(fā)一系列導(dǎo)致冠脈血流減少的病理生理過程所致。UA與NSTEMI的主要區(qū)別是缺血所致的心肌損害程度。,123,心肌缺血心電圖,124,心肌梗塞心電圖,125,126,急性冠脈綜合征的治療原則,患者臥床，停止任何主動活動吸氧建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)心電圖急查心肌酶學(xué)標(biāo)志物、凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等胸片及時處理各種并發(fā)癥進(jìn)一步治療,鎮(zhèn)痛擴(kuò)冠抗凝治療抗血小板聚集溶栓治療PCI,127,急性中毒,128,最基本的六項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（

34、4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）生命體征監(jiān)測（6）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,129,廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,130,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,131,問題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？,問題3： 最可能的病因是什么？,問題4： 除了這個原因，還有沒有別的可能？,問題5： 哪些輔助檢查是必需的？,問題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,問題7： 往哪里分流作進(jìn)一步的診治,問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,問題1： 病人死亡的可能性有多大？,132,責(zé)任 重于泰山,133,謝 謝！,134,