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1、,胰腺炎病人的護理 (Care of the Client with Acute Pancreatitis),湖南省人民醫(yī)院ICU 楊彩霞,學(xué)習(xí)要點,解剖生理 病因 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 實驗室資料及輔助檢查 治療 臨床護理,胰腺解剖、生理概要,人體第二大消化 腺,位于胃的后 方,在第1、2腰 椎體前橫貼于腹 后壁,其位置較 深,大部分位于 腹膜后。,(一)胰腺的位置(location),(二)胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)(shape & constitution),胰形態(tài)細長,分為頭、頸、體、尾四部分 胰頭部寬大被十二指腸包繞,胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。 胰尾較細,伸向左上,至脾門后下方,故脾切時易至
2、胰瘺。,(二)胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)(續(xù)),(二)胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)(續(xù)),胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長軸平行。 主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管,最后離開胰頭與膽總管合并,共同開口于十二指腸大乳頭。,胰管的解剖關(guān)系示意圖,胰腺的生理功能(physiologic function),外分泌功能:胰腺組織產(chǎn)生胰液 主要成分: 水、碳酸氫鹽、消化酶 內(nèi)分泌功能:胰島細胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。,急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)炎癥。 臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶升高為特點,是常見的消化系統(tǒng)疾病。,定義,病因,(Etiol
3、ogical Factors),1膽道梗阻(obstruction of biliary tract): 最常見,占我國SAP病因的50%左右,膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等,主胰管與膽總管“共同通道”梗阻,膽汁逆流入胰管,胰管管腔內(nèi)壓,膽酸等成分激活胰酶,胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂,胰液進入胰腺實質(zhì),胰腺“自身消化”,2. 酗酒和暴飲暴食:我國占30%,西方可達60 3. 十二指腸液反流:入胰管,其內(nèi)腸酶激活胰酶 4. 外傷及手術(shù)、檢查:胰腺外傷;胃、膽道手術(shù);ERCP等。 5. 其它:如細菌或病毒感染、某些藥物及毒性 物質(zhì)作用、代謝、分泌及遺傳因素等。 少數(shù)病人無明確發(fā)病原因,稱特發(fā)性急
4、性胰腺炎。,基本病理改變:胰酶的“自體消化” (self-digestion of pancreatic enzyme),病理,(pathophysiology),酶原激活 自身消化,各種致病因素,胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻 胰血循環(huán)障礙 + 胰酶抑制減弱,胰細胞損傷胰酶溢入間質(zhì) 胰蛋白酶 腸激酶 膽酸,胰淀粉酶 胰脂肪酶 彈力蛋白酶 胰舒血管素 磷脂酶A,淀粉酶釋放入血 脂肪壞死脂肪分解 胰腺出血壞死滲出 血管擴張通透性,出血 細胞死亡,血 尿淀粉 低血鈣 腹膜炎腸麻痹多 電解質(zhì)紊亂 器官衰竭與休克,急性胰腺炎發(fā)病機理示意圖,根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)可分為 1. 充血水腫性:腹痛、惡心、
5、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高,治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn),死亡率低 2. 出血壞死性:除以上征象加重外,持續(xù)高熱、黃 疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF,臨床分型,根據(jù)重癥急性胰腺炎的病程可歸納為三期 急性反應(yīng)期:自發(fā)病至2周左右,因大量的腹腔液滲出,麻痹的腸腔呢液體積聚、嘔吐及出血,使血容量劇減,可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥。 全身感染期:發(fā)病2周至2月左右,以全省細菌感染,真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。 殘余感染期:發(fā)病2-3月以后,主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良,后腹膜感染,胰瘺與腸瘺等等。,1.腹痛(abdominal pain): 上腹
6、正中或偏左,有時呈束帶狀 放射至腰背部; 持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重; 與體位、飲食有關(guān)(屈曲位減輕, 進食后加重); 不易為止痛藥緩解,臨床表現(xiàn),2惡心和嘔吐(nausea and vomiting): 早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性 吐后疼痛不緩解 3腹脹(abdominal distention): 嚴重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻(paralytic ileus)。 腹脹進行性加重是本病特征之一 也是病情加重之征兆,4腹膜炎體征: 全腹壓痛(tenderness)、 反跳痛(rebound tenderness)、 肌緊張(muscular tension), 以中上腹或左上腹為甚
7、移動性濁音(shifting dullness)() 腸鳴音減弱(hypoactive bowel sounds)或消失,5休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭: 休克:AP早期主要死因 肺衰:出現(xiàn)最早、死亡率最高 腎衰:出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰 6其它: 發(fā)熱、黃疸 Cullen征、Gray-Turner征(臍周、腰部藍棕色瘀斑) 脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣、血糖等,(一)實驗室檢查 1.血清淀粉酶(serum-amylase):發(fā)病后3h內(nèi)升高, 24h達高峰,維持5d.左右;5000U/L(Somogyi法) 有診斷價值。 2.尿淀粉酶(urinary amylase):發(fā)病24h后開始升高,
8、下降較緩慢,可維持12W; 3000U/L(Somogyi法) 有診斷價值。,輔助檢查, 對血、尿淀粉酶的測定和 動態(tài)觀察, 需遵循此特點 淀粉酶高低并不能反映AP 的嚴重程度,3.其它檢查 血電解質(zhì):Ca(反映病情嚴重度和預(yù)后) 血糖 血常規(guī):WBC 血氣分析:PaO2、 PaCO2、pH等 肝、腎功:白蛋白、BUN 、Cr等,輔助檢查,(二)影像學(xué): B-US、 X-ray、 CT、MRI (三)腹腔穿刺 抽出液:淡黃色:炎癥水腫型 血 性:出血壞死型 淀粉酶:明顯高于血清淀粉酶水平, 提示AP嚴重,輔助檢查,處理原則,(一)非手術(shù)治療 適應(yīng)癥:初期、水腫性、無繼發(fā)感染者 措 施: 1禁食
9、、胃腸減壓(NPO and gastrointestinal decompression):一般23W. 目的:減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹 2. 糾正體液失衡和微循環(huán)障礙: 補充晶、膠體液,恢復(fù)有效循環(huán)血量, 糾正酸堿失衡 補充低右等,血液粘稠度、改善微循環(huán),3營養(yǎng)支持:盡早TPN,逐步過渡到EN 4抑制胰液分泌:奧曲肽、施他寧、西咪替丁等 5減少胰酶吸收:中藥柴芩承氣湯、33MgSO4等 6抑制胰酶活性:抑肽酶 7. 鎮(zhèn)痛解痙:明確診斷后用藥(禁用嗎啡,可引起Oddi括約肌收縮) 8. 防治感染:早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌 9. 防治并發(fā)癥:休克、MSOF(呼衰、腎衰)、 胃、腸瘺、腹
10、腔內(nèi)出血等,(二)手術(shù)治療 適應(yīng)癥:胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、 急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并 發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。 目 的:引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液,清 除壞死組織,解除膽道梗阻。 術(shù) 式: 胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則 性胰腺切除術(shù) 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù) 三造瘺:胃、空腸造瘺、膽囊造瘺(T 管引流),(三)常見并發(fā)癥的處理 1. 出血(Bleeding): 應(yīng)激性潰瘍出血:H2受體拮抗劑、抗酸藥物; 胃出血:冰鹽水縮血管藥胃內(nèi)灌注。 腹腔內(nèi)血管腐蝕、臟器穿孔出血:手術(shù)止血。 2.胰瘺(pancreatic fistula):36月不能 自愈者,需手術(shù)治
11、療。 3.腸瘺(intestinal fistula): 一般先采取非手術(shù)治療:引流、持續(xù)灌洗。 經(jīng)久不愈者,病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。,臨床護理,1.健康史:飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、 感染等 2.身體狀況:局部、全身癥狀體征、輔助檢查 3.心理社會支持狀況,護理評估,術(shù)前評估,意識、生命體征、腹部癥狀體征等 傷口及引流情況 營養(yǎng)狀況 并發(fā)癥情況:胰瘺、腸瘺、出血等,護理評估,術(shù)后評估, 疼痛 體液不足 氣體交換受損 焦慮恐懼 呼吸道清理低效或無效 睡眠型態(tài)紊亂 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 皮膚完整性受損 體溫過高 知識缺乏 舒適改變:疼痛、惡心、腹脹、引流管牽拉 潛在并發(fā)癥:Shock;MSO
12、F;出血;感染;胃腸瘺,常見護理診斷/問題,護理診斷,1.加強衛(wèi)生宣教:向患者簡單介紹病情及手術(shù)的必要性,術(shù)后禁食、放置引流管的目的及作用等知識,指導(dǎo)病人進行床上床下活動,有效咳嗽、床上大小便。 2.禁食和胃腸減壓:重癥急性胰腺炎發(fā)作時采用的首要措施。因食物中酸性食糜進入十二指腸,促使胰腺分泌旺盛,胰管內(nèi)壓力增高,加重胰腺病變。通過禁食和胃腸減壓,可以避免嘔吐. 3.疼痛護理:遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥,禁用嗎啡,護理措施,術(shù)前護理,4.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前要絕對禁食,并放置胃管行胃腸減壓,引流胃液,減少對胰腺的刺激,使胰腺得到充分的休息。 觀察病人生命體征的變化,備皮,抗生素及麻醉藥皮試,交叉配血型,手
13、術(shù)當(dāng)天清潔灌腸等。 向病人簡單介紹手術(shù)經(jīng)過手術(shù)所需時間,手術(shù)的可靠性和安全措施,交待病人及家屬手術(shù)前后要注意的事項,手術(shù)中可能遇到的困難及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,讓病人及家屬做好充分的心理準(zhǔn)備。,護理措施,術(shù)前護理,一般護理 患者術(shù)后回病房立即置于重癥監(jiān)護室,嚴密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征及出入水量。 絕對臥床休息,保證充足睡眠,以使胰腺負擔(dān)減輕和臟器血流增加,促進組織修復(fù)。 加強基礎(chǔ)護理: 體位:術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后,采取半坐臥位,有利于腹腔引流,使感染局限。 保持呼吸道通暢:鼓勵病人咳嗽,定時協(xié)助病人坐起,囑其深吸氣,必要時經(jīng)超聲霧化藥液吸入2次/d。 做好晨晚間護理:保持床單及病人
14、皮膚干凈,做好口腔護理,防止并發(fā)癥。,護理措施,術(shù)后護理,引流管的護理 重癥胰腺炎患者術(shù)后均放置多條腹腔引流管,而且管道停留時間長,作用重要,其護理的好壞直接影響病情觀察及治療效果。除腹腔引流管外還有其它種類的管道,如腹腔沖洗管、胃腸造瘺管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、膽道引流管等。一般患者帶管815根,所以重癥胰腺炎患者的管道護理既是工作的重點,也是難點所在。,護理措施,術(shù)后護理,了解各管道的放置部位和作用,將各管道做好醒目標(biāo)記,防止發(fā)生標(biāo)示 錯誤。 連接管長短適宜,以免翻身、治療時管道扭曲、受壓、拉扯、脫出。 保持各管道通暢,如有堵塞及時處理。 注意觀察引流物的性質(zhì)、顏色和量,并定時準(zhǔn)確記錄
15、,發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。 注意傷口與引流管周圍皮膚的護理,特別是胰瘺的患者,引流管周圍皮膚常出現(xiàn)糜爛,需保持敷料清潔干燥,同時外用如氧化鋅凝膠等藥物保護,如局部胰液或腹水漏出量過大,可用持續(xù)負壓吸引及時去除滲出物。 每日更換引流袋, 觀察并記錄引流液的情況。,護理措施,術(shù)后護理,營養(yǎng)治療及護理 胰腺炎患者禁食時間長,機體處于高分解代謝狀態(tài),同時由于大量消化液的丟失,如無合理的營養(yǎng)支持療法,必將使病人病情更加惡化,降低機體抵抗力,延緩康復(fù),因此營養(yǎng)支持十分重要。 第一階段:TPN 治療23W. 第二階段:EN 治療34W. 第三階段:經(jīng)口進食高熱量、高蛋白、低糖、低脂肪、 少吃多餐,食物多樣化
16、,切不可暴飲暴食。,護理措施,術(shù)后護理,腹腔灌洗和腹腔沖洗的護理 腹腔灌洗的護理 以生理鹽水500 ml加慶大霉素8萬u,15 min內(nèi)灌入腹腔,保留30 min,然后放出灌洗液(2次/日)。嚴格記錄灌洗液與引流液,以防灌洗液儲留于腹腔,并認真觀察引流液的性質(zhì),詳細記錄在護理記錄單上。 腹腔沖洗的護理 以生理鹽水500 ml加慶大霉素8萬u,經(jīng)雙套管24 h持續(xù)均勻腹腔沖洗,根據(jù)沖洗液的性質(zhì)調(diào)節(jié)沖洗的速度,并記錄24 h的沖洗量與引流量。,護理措施,術(shù)后護理,心理護理 胰腺炎患者病情危重,患者及家屬均感到極度恐懼,心理失衡。因此,對患者及家屬要熱情周到,耐心細致,穩(wěn)定其情緒,減輕其恐懼心理,樹
17、立戰(zhàn)勝疾病的信心,使其積極配合治療和護理,以提高療效。,護理措施,術(shù)后護理,并發(fā)癥的觀察及護理 休克、MSOF (multiple system organ failure) 腹腔內(nèi)出血(Intraabdominal bleeding) 胃瘺(gastric fistula)、腸瘺(intestinal fistula)、膽瘺(biliary fistula)、胰外漏 (pancreatic outleakage) 應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer) 胰腺、腹腔膿腫或假性胰腺囊腫 腹腔室隔綜合征,術(shù)后護理, 積極治療膽道疾病 戒酒 避免暴飲暴食,胰腺炎的預(yù)防, 胰腺炎易復(fù)發(fā)特性,預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性 積極治療膽道疾病 飲食指導(dǎo):低脂、少量多餐、戒酒 易引發(fā)胰腺炎的藥物,強調(diào)勿亂服藥 糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監(jiān)測指導(dǎo) 12月內(nèi)避免過勞或提舉重物 需及時就診的異常征象、定期隨訪 保持情緒穩(wěn)定,健康教育,胰腺炎患者護理查房 胰腺炎試題,謝謝 Thank You !,