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1、肝臟手術(shù)并發(fā)癥的防治及處理湖南省肝膽醫(yī)院梁剛,肝臟解剖學(xué)、生理生化認(rèn)識(shí)的深入,肝切除術(shù)技術(shù)不斷提高,高新醫(yī)療儀器設(shè)備的開發(fā)利用,被廣泛應(yīng)用于肝膽疾病的治療,肝葉段切除術(shù),肝葉切除,不規(guī)則肝切除,右三葉肝切除術(shù),中肝葉切除術(shù),尾狀葉切除術(shù),半肝切除術(shù),1960年1980年421例肝臟手術(shù)和1998年1999年1762例肝癌切除手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的比較,以上數(shù)據(jù)來(lái)自東方肝膽外科醫(yī)院,疾病以肝臟惡性腫瘤為主,2003年1月2009年5月，湖南省肝膽醫(yī)院肝葉段切除術(shù)922例：因肝膽管結(jié)石行肝葉段切除術(shù)者最多占80.37因肝癌、肝門膽管癌行肝葉段切除術(shù)占13.88%,肝葉段切除術(shù)適應(yīng)癥,疾病分布表,A肝楔形

2、切除術(shù)B局限性腫瘤切除術(shù)C肝段切除術(shù)D肝葉切除術(shù)E半肝切除術(shù),肝切除術(shù)名稱,并發(fā)癥,術(shù)中出血術(shù)后出血肝功能衰竭膽漏胸腔積液膈下積液感染切口感染裂開肺部感染,術(shù)中出血,肝臟血流豐富,手術(shù)時(shí)容易出血,出血本身是一種并發(fā)癥同時(shí)也是導(dǎo)致其他并發(fā)癥的重要原因。,1.術(shù)前檢查：詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面體格檢查、輔助檢查2.術(shù)前準(zhǔn)備：提高肝臟儲(chǔ)備功能、改善凝血機(jī)制、較少腸道細(xì)菌3.手術(shù)方法的改進(jìn)：切口的選擇要求對(duì)第一肝門和第二肝門的暴露、肝門阻斷、低中心靜脈壓、運(yùn)用CUSA精準(zhǔn)切肝、術(shù)中B超等4.切肝時(shí)在處理左、中、右肝靜脈時(shí)因靜脈壁薄易破應(yīng)注意勿損傷5.門脈高壓，肝門部血管曲張嚴(yán)重者慎重手術(shù),術(shù)中出血,嚴(yán)格掌握

3、手術(shù)適應(yīng)證：有出血傾向不能糾正者,不宜做肝切除術(shù)對(duì)于凝血機(jī)制障礙引起的創(chuàng)面廣泛滲血,宜輸新鮮全血或新鮮冷凍血漿,并輸注止血藥物,術(shù)中出血,術(shù)中出血,肝臟斷面的處理：仔細(xì)結(jié)扎肝內(nèi)動(dòng)靜脈和膽管熱鹽水紗布?jí)|敷壓肝斷面細(xì)絲線“8”字形縫扎滲血點(diǎn)游離大網(wǎng)膜或帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋肝斷面，醫(yī)用創(chuàng)面膠粘合外葉切除可用鐮狀韌帶覆蓋肝創(chuàng)面,1908年，PringleJH在AnnalsofSurgery上發(fā)表肝外科止血札記，發(fā)明Pringle止血法1953年Rafucci提出犬可安全耐受肝門血管阻斷15min至今仍不能確定阻斷時(shí)限,肝切除手術(shù)止血,肝止血方式的發(fā)展：,1966年Heaney首提全肝血流隔離下施肝切除術(shù)的概

4、念1989年Bismuth阻斷時(shí)間50min，51例手術(shù)死亡率2%1988年P(guān)ichlmayr首先行肝臟冷卻灌注體外肝切除術(shù)1994年Sauvanet提出簡(jiǎn)化的離體肝外科技術(shù),肝切除手術(shù)止血,肝止血方式的發(fā)展：,Pringle法止血,肝切除手術(shù)止血,肝門部門管系統(tǒng)關(guān)系,肝切除技術(shù)的改進(jìn),肝右葉腫瘤切除,前徑路右半肝切除術(shù)中所見,肝切除技術(shù)的改進(jìn),肝右葉腫瘤切除,肝切除技術(shù)的改進(jìn),肝葉段切除術(shù),肝斷面使用醫(yī)用創(chuàng)面膠,大網(wǎng)膜覆蓋肝斷面,術(shù)后出血,是最危急的術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后出血,肝切除術(shù)后最容易發(fā)生出血的三個(gè)部位是肝周韌帶、肝裸區(qū)后腹膜粗糙面及肝斷面其常見原因包括:術(shù)中止血不徹底;血管結(jié)扎線滑脫;肝

5、斷面部分無(wú)血供的肝組織壞死;膈下區(qū)引流不暢,積液繼發(fā)感染出血;術(shù)中大量輸血造成凝血因子耗竭產(chǎn)生的凝血病。,術(shù)后處理保肝、預(yù)防感染、止血、維持水電平衡、加強(qiáng)支持治療、制酸和促進(jìn)肝細(xì)胞再生密切觀察心、肺、肝、腎功能變化由于肝膽管結(jié)石患者多合并肝硬化,肝切除手術(shù)后肝功能恢復(fù)能力較差,制酸治療尤為重要,術(shù)后出血,經(jīng)保守止血、輸注凝血因子等不能停止，或者出血兇猛、懷疑有動(dòng)脈出血等，應(yīng)積極再次手術(shù)治療：仔細(xì)檢查肝斷面等無(wú)活動(dòng)性出血,在肝斷面處的膈下放置腹腔引流管，通過(guò)觀察引流液的性質(zhì)和量可以早期發(fā)現(xiàn)術(shù)日當(dāng)晚血液引流量400ml即應(yīng)急診開腹止血繼發(fā)的出血及時(shí)治療,必要時(shí)再次手術(shù)腹腔引流管一般于術(shù)后35d逐漸

6、拔出,術(shù)后出血,是最嚴(yán)重且死亡率極高的術(shù)后并發(fā)癥,肝功能衰竭,肝功能衰竭,主要原因有明顯肝硬化,肝切除量超過(guò)50%通過(guò)Child2Pugh分級(jí)評(píng)估肝功能,能較好的預(yù)測(cè)肝臟的代償能力術(shù)中大出血低血壓麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及肝門阻斷時(shí)間超過(guò)15min,從而進(jìn)一步造成肝細(xì)胞缺氧、壞死而導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生,術(shù)前正確估計(jì)肝儲(chǔ)備能力,嚴(yán)格掌握切肝的適應(yīng)證肝硬化患者,常溫下肝門阻斷的時(shí)間一般每次以15分鐘內(nèi)為宜,間斷35分鐘再作阻斷,嚴(yán)格掌握切肝量,僅作不規(guī)則性切除,一般距瘤周邊1cm即可手術(shù)中采用能減少出血、暴露清楚的斷肝技術(shù),避免損傷鄰近肝癌的較大血管,超聲刀、刮吸法斷肝都是值得采用的技術(shù),肝功能衰竭,肝功能

7、衰竭以預(yù)防為主,肝占位性病變術(shù)前評(píng)估,肝切除量的計(jì)算公式：,肝功能衰竭,肝占位性病變術(shù)前評(píng)估,切除范圍與肝臟再生正常肝臟手術(shù)后2-3個(gè)月時(shí)可恢復(fù)至原來(lái)肝臟體積的90%，伴肝功能恢復(fù)肝硬化者23月只恢復(fù)至80%，5個(gè)月后白蛋白不能恢復(fù)正常,余下功能性肝細(xì)胞總數(shù)決定預(yù)后,肝功能衰竭,肝占位性病變術(shù)前評(píng)估切除的可行性評(píng)定,肝功能衰竭,肝臟儲(chǔ)備功能是指肝細(xì)胞最大功能的總和,是反應(yīng)肝臟功能潛力的大小,吲哚氰綠（ICG）排泄實(shí)驗(yàn)可以準(zhǔn)確的評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能,.許多研究表明ICG排泄試驗(yàn)是判斷肝臟儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)，通常是以血漿清除率K及15min的滯留率(ICG15)作為衡量指標(biāo)。,肝功能衰竭,吲哚氰綠（I

8、CG）排泄實(shí)驗(yàn),操作1.ICG15：病人空腹，按病人每千克體重注射ICG0.5mg計(jì)，從病人一側(cè)肘靜脈迅速注入。15分鐘后從另一側(cè)肘靜脈取血數(shù)毫升（一般為4ml），送檢；2.K值：按以上做法，每5、10、15、20分鐘從對(duì)側(cè)肘靜脈采血送檢，分別測(cè)各血樣中的ICG濃度。參考值ICG15：0%10%，K：0.1680.206。,肝功能衰竭,吲哚氰綠（ICG）排泄實(shí)驗(yàn),臨床意義：1.肝硬化病人ICG15平均為35.5%，21%以上者占65%；K平均為0.077，在0.06以下者占95%。ICG15升高及K降低與病情嚴(yán)重程度相關(guān)；2.急性和慢性肝病病人的ICG15及K有不同程度的異常，對(duì)無(wú)黃疸型肝炎診

9、斷、轉(zhuǎn)歸及其隨訪較靈敏。但脂肪肝的實(shí)驗(yàn)結(jié)果正常；3.在各種肝病變均可早期出現(xiàn)血中ICG滯留增加，如慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、慢性家族性非溶血性黃疸、膽總管結(jié)合（原參考資料為“結(jié)合”）、惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，均可檢測(cè)其肝功能儲(chǔ)備。此外，還可以用來(lái)測(cè)量肝血流量。,肝功能衰竭,吲哚氰綠（ICG）排泄實(shí)驗(yàn),急性肝功能衰竭的表現(xiàn),急性肝功能衰竭表現(xiàn)為術(shù)后12d急驟發(fā)病,持續(xù)高熱進(jìn)行性加重的黃疽脈速而非血容量不足所致呼吸急促,尿少甚至無(wú)尿白蛋白球蛋白比值迅速倒置凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),總膽紅素急速上升數(shù)日內(nèi)死于多臟器功能衰竭,肝功能衰竭,慢性型可在術(shù)后數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生臨床表現(xiàn)較緩慢,但持續(xù)高熱,黃疸、腹水均逐

10、漸加劇低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂及消化道出血均不能得到有效控制最終多因肝腎功能衰竭死亡,肝功能衰竭,慢性肝功能衰竭的表現(xiàn),術(shù)前常規(guī)給予保肝治療;術(shù)中盡量選用對(duì)肝功能影響小的麻醉劑;盡量避免大出血及過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的低血壓;盡量避免大范圍的肝切除,盡可能多的保留正常肝組織；對(duì)于肝腫瘤，目前多主張距腫瘤邊緣2cm的局部切除;常溫下肝門阻斷時(shí)間以每次1015min為限,間歇5min再行阻斷,或用選擇性肝血管阻斷法;術(shù)中充分給氧;術(shù)后盡量避免使用損害肝臟的藥物(如嗎啡、冬眠靈、巴比妥類等),并加強(qiáng)保肝治療。,肝功能衰竭,預(yù)防措施,肝功能衰竭治療措施包括:常規(guī)持續(xù)46L/min吸氧,以提高門靜脈血氧濃度而促進(jìn)肝細(xì)

11、胞恢復(fù);給予大量葡萄糖及胰島素;補(bǔ)充大量的維生素B、C、K等;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;應(yīng)用廣譜抗生素;高位鹽水灌腸以清除腸內(nèi)容物;適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、支鏈氨基酸;必要時(shí)給予激素和促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等；由于肝功能衰竭的治療效果并不滿意,所以預(yù)防遠(yuǎn)比治療更為重要。,肝功能衰竭,治療措施,膽漏,肝切除術(shù)后肝斷面常有少量膽汁滲漏,只要保持引流通暢,多數(shù)在術(shù)后37d內(nèi)逐漸減少,最終停止而自愈,膽漏是肝葉切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一,其發(fā)生率在4.18%17%之間,嚴(yán)重者可繼發(fā)膈下感染、敗血癥及肝功能衰竭。,膽漏引起腹腔膿毒癥的死亡率可高達(dá)40%50%，再次手術(shù)的死亡率可高達(dá)37.5%,肝切除術(shù)后膽漏的常見原因包括

12、,術(shù)中遺漏結(jié)扎肝切面膽管斷端或結(jié)扎線脫落;肝斷面組織壞死脫落;醫(yī)源性膽道損傷,術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)或雖然發(fā)現(xiàn)但修補(bǔ)方法不當(dāng);術(shù)中結(jié)石未取盡，再次致膽道梗阻或T管引流不暢，膽道內(nèi)壓增高。,膽漏,臨床癥狀多以發(fā)熱為主,部分病例可出現(xiàn)白細(xì)胞升高,血小板降低,反復(fù)發(fā)熱畏寒,有時(shí)腹部體征并不明顯,此時(shí)需考慮膽漏繼發(fā)感染引起敗血癥可能膽漏時(shí)漏入腹腔的膽汁被吸收,可出現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素,血清堿性磷酸酶增高少數(shù)漏出少而慢者可出現(xiàn)輕度黃疸以及逐漸出現(xiàn)的腹脹和膽汁性腹水直接的表現(xiàn)：術(shù)后腹腔引流管引出膽汁,但血凝塊、大網(wǎng)膜及其它組織堵塞引流管孔,易造成無(wú)引流液的假象。腹腔穿刺有診斷價(jià)值,膽漏,臨床表現(xiàn),術(shù)后腹腔引流管引出膽汁

13、,是診斷肝切除術(shù)后膽漏的重要依據(jù)，通常術(shù)后23天內(nèi)膽汁與滲血混合液體床旁B超及時(shí)了解肝斷面及膈下是否積液，定位下腹腔穿刺抽出膽汁樣液體可證實(shí)膽漏存在膽管造影不僅能明確診斷,而且有助于了解膽漏部位及膽道情況，常用經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或T管造影10天左右瘺管形成后,也可通過(guò)瘺管造影了解瘺管形態(tài)及走行、膽漏部位及與之相通的膽管,膽漏,診斷,T管造影檢查,膽漏,診斷,診斷性腹穿有診斷意義,治療膽漏最重要的是將漏出的膽汁充分引流到體外,防止膽汁在腹腔內(nèi)積聚非手術(shù)治療具有無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)的特點(diǎn),已作為術(shù)后膽漏治療的首選方案,只有在無(wú)條件或非手術(shù)治療無(wú)效時(shí),才考慮手術(shù)治療,膽漏,治療原則,主要方法有

14、:調(diào)整腹腔引流管位置，保持原有引流通暢或經(jīng)腹腔引流管竇道置入導(dǎo)尿管、胃管等保持引流通暢肝斷面處小的膽漏經(jīng)過(guò)腹腔引流管通暢引流,一般可自行閉合B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，既是診斷方法，又是治療手段,膽漏,治療方法,如出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療:術(shù)中有修補(bǔ)不當(dāng)?shù)哪懙罁p傷，早期出現(xiàn)彌漫性膽汁性腹膜炎患者,應(yīng)及早剖腹探查。手術(shù)需充分引流腹腔,并仔細(xì)尋找漏口,結(jié)扎或縫扎膽管殘端,修補(bǔ)損傷如膽漏經(jīng)久不愈,每天膽汁引流量多達(dá)數(shù)百毫升者,提示膽道漏口大或膽管下端引流不暢,經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者,可采用手術(shù)治療,膽漏,治療方法,胸腔積液,胸腔積液是肝切除術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一,右側(cè)胸腔積液遠(yuǎn)多于左側(cè),尤其是右側(cè)肝切除術(shù)后與手術(shù)時(shí)膈肌刺激、胸腔靜脈及淋巴回流受阻以及術(shù)后低蛋白血癥、膠體滲透壓降低、反應(yīng)性胸膜炎等有關(guān)應(yīng)在B超的定位下,行胸腔穿刺抽胸水,并發(fā)中等量到大量胸腔積液時(shí),經(jīng)多次胸腔穿刺抽液仍不能緩解時(shí),應(yīng)考慮行置管引流（深靜脈導(dǎo)管）,膈下積液,膈下積液是肝癌術(shù)后的常見并發(fā)癥,處理不及時(shí)易致膈下感染、膈下膿腫,甚至引發(fā)敗血癥。主要是手術(shù)創(chuàng)面滲液、膽漏、引流管引流位置不當(dāng)或引流不暢等并感染后引發(fā)敗血癥可致患者死亡,胸腔積液、膈下積液、切口感染裂開、肺部感染等在不同疾病、不同年齡、不同營(yíng)養(yǎng)狀況的患者發(fā)生率不同，對(duì)于老年患者，需引起高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥，對(duì)整個(gè)病程及預(yù)后有明顯影響。,謝謝！,