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1、1,抗精神病藥物副反應及處理,掌握難點 記住重點 學會觀察 精于護理,2,抗精神病藥副反應及處理,精神藥物治療 精神障礙治療學簡史 精神障礙的治療，就是運用生物、心理、社會手段，去除病因，消除癥狀，改變異常神經活動，恢復正常精神活動，使個體能夠良好的適應環(huán)境，健康地生存發(fā)展。 精神障礙的治療古已有之，眾多學者對此進行了幾千年的探索。十八世紀前，精神障礙的治療手段極為有限，主要是所謂“原始心理治療”。大致可分為兩例：一類是病人的親友對病人給與關懷，鼓勵、勸導、解釋、照料、幫助等等，類似于現代的支持性心理治療。另一類則是利用較為強烈的精神刺激來對精神病人進行治療，如古代中醫(yī)講的以情勝情法和驚者平之

2、法；古代西方以極度的驚嚇對抑郁癥病人進行治療等均可歸于此類。另外的一些所謂原始心理治療方法則難免帶有宗教色彩或迷信成分。當然，這類方法在目前一些地方仍可偶見，但已屬旁門左道，不登大雅之堂了。 到了十九世紀，心理治療開始系統(tǒng)化，逐漸形成了各種心理治療理論和具有較強操作性的心理治療方法。關于心理治療的詳細情況，請參考本書的心理治療一章。 十九世紀前，對精神障礙的軀體治療和藥物治療發(fā)展極為緩慢。藥物多為自然物質及礦物質，植物等，主要是利用其產生的催吐、通便、導瀉、鎮(zhèn)靜等作用來治療精神疾病。軀體治療方法則多為約束、水療、熱療、放血、冷療等，但其療效卻非常不理想。,抗精神病藥副反應及處理,十九世紀中葉至

3、二十世初，Behring、Liebrich、Cervello以及Fisher將巴比妥類藥物、水合氯醛、副醛和溴化物等在臨床上使用，但其療效有限，亦未給精神障礙的治療帶來真正的轉機。 1933年，Sakel依據其在應用胰島素治療鴉片戒斷癥狀時，某些患者焦慮興奮癥狀卻明顯減輕這一現象而將胰島素用于治療精神分裂癥的興奮狀態(tài)，取得了較好的療效，因而報道了胰島素休克療法。1935年Meduna報道了藥物抽搐療法，很快被醫(yī)生所接受。同年，神經外科醫(yī)生Monie開創(chuàng)現代精神外科療法。19371938年，Cerletti和Bini在臨床上首先嘗試了電抽搐療法。經過種種改良，現在仍在世界各地廣泛應用于精神科臨床

4、。 1950年，Charpentie合成氯丙嗪；1952年，Deniker和Delay將其應用到精神分裂癥的治療上，發(fā)現其對幻覺、妄想、興奮躁動、激越，攻擊行為等癥狀均有良好療效。自此，精神障礙治療進入了新時代，同時也誕生了現代精神藥理學。此后又陸續(xù)發(fā)現合成了多種精神障礙的治療藥物，使得精神科醫(yī)生的手中有了多種武器來應對復雜難治的各類精神障礙。尤其是二十世紀八十年代非典型精神藥物的出現，使精神障礙治療又上了一個新臺階。,4,抗精神病藥副反應及處理,精神障礙的藥物治療應掌握 （一）用藥時機 藥物治療的目的是消除癥狀，全面改善病人的精神狀況。目前臨床上所使用的大部分精神障礙治療藥物均可導致令人不愉

5、快的不良反應，但是，其主要作用仍是可以減輕或消除精神癥狀，減輕病情并明顯改善社會功能。如果病人存在精神癥狀，則醫(yī)生要廣泛收集資料，包括藥物相關資料，全面分析，權衡利弊，判斷得失、如果認為利大于弊，則傾向于使用藥物治療；反之，則要考慮使用其他治療方法。 （二）用藥選擇 醫(yī)生選擇精神藥物的先決條件是病人的診斷。只有基于正確的診斷，不依賴于主訴，治療才可能更有效。有了診斷以后，醫(yī)生要進一步了解病人的用藥史（包括既往所用各種精神藥物的療效，產生的不良反應，對藥物治療的依從性）以及家族史其他病人（如果有的話）的用藥情況，然后來向病人推薦藥物。當然，醫(yī)生也要考慮病人的經濟承受能力問題。 （三）最佳劑量 獲

6、得最佳療效，不良反應又出現的最少最輕的藥物用量即為最佳劑量。這要求醫(yī)生根據藥物特性，病人的軀體狀況按照個性化原則來調整劑量直到找出最佳劑量。,5,抗精神病藥副反應及處理,（四）維持劑量 能使癥狀獲得最佳改善或能最大限度地預防復發(fā)的最低劑量即為維持劑量。維持劑量的確定也要遵循個性化原則即因人而異。 （五）治療分期 對大多數精神疾病的治療可以分為三期： 、急性期治療 目標是減輕或消除急性癥狀，盡快改善病情，恢復病前功能。 2、鞏固期治療 目標是維持和鞏固已取得的療效，防止急性期癥狀復燃。 、維持期治療 目標是預防復發(fā)。 （六）應注意的問題 不要忽視該用藥而不用藥的情況。 不要對藥物可能產生的毒性作

7、用視而不見。 如果可能、要用最低治療劑量。 用藥前自問所選藥物是否非用不可。 應備有某些藥物毒副作用的書面處理方案。,6,抗精神病藥副反應及處理,（七）知情同意原則 任何形式的治療必須得到病人（或其監(jiān)護人）的知情同意，知情同意意味著病人已被告知有關治療的情況包括可能出現的不良反應。醫(yī)生有責任對其所處方的藥物對病人進行藥品知識教育。主要包括下面的幾個方面： 01、新處方的每種藥品的藥名及商品名 02、為什么需要用藥。 03、該藥的療效。 04、何時及如何用藥。 05、使用該藥物時禁忌的事項（如忌食）。 06、估計治療所需的時間。 07、該藥物的起效時間。 08、可能有的不良反應。 09、堅持用藥

8、的重要性和遺漏用藥的后果。 10、該藥物是否會成癮。 11、是否需要驗血或其他檢驗。 12、需要監(jiān)測的不良反應。 （八）鼓勵病人堅持用藥 （九）注意早期復發(fā)征象,7,抗精神病藥副反應及處理,二、精神藥物分類 精神藥物（psychotropic drug）又稱向精神藥物，是指主要作用于中樞神經系統(tǒng)，以影響精神活動的藥物。包括兩類：一是擬精神病藥物（psychotomimitics），使正常精神活動變?yōu)楫惓?。另一類稱為精神障礙治療藥物（psychotherapeutic or antipsychotic drugs）。一般講的精神藥物主要是指精神障礙治療藥物。精神障礙治療藥物主要分為： 抗精神病藥

9、（antipsychotics） 抗抑郁藥（antidepressants） 抗焦慮藥（antianxiety drugs） 抗躁狂藥（antimanic drugs） 心境穩(wěn)定劑（mood-stabilizers） 其他用于精神障礙治療的藥物。,8,抗精神病藥副反應及處理,抗精神病藥 抗精神病藥物：指一組主要用于治療精神分裂癥及其他精神病性障礙的藥物。可以有效地控制精神病人的精神運動性興奮，幻覺、妄想、敵對情緒，思維障礙和怪異行為等精神癥狀。主要分為第一代抗精神病藥和第二代抗精神病藥。第一代抗精神病藥又稱為經典或典型抗精神病藥，按結構可分為三個亞類： 吩噻嗪類（phenothiazines）

10、。硫雜蒽類（thiaxathenes）,丁酰苯類（butyrophenones） 吩噻嗪類又可細分為二甲胺基類（aliphatics）,哌嗪類(piperazines)和哌啶類 (piperidines)。 第二代抗精神病藥又稱非典型抗精神病藥物包括舒必利(sulpiride) , 氯氮平(clozapine), 奧氮平(olanzapine), 利培酮(risperidone),及奎硫平(quetiapine),其中后三種藥物被公認為第二代抗精神病藥的代表藥物，也是目前精神科臨床應用最為廣泛的抗精神病藥物品種。,9,抗精神病藥副反應及處理,藥理作用 抗精神病藥的藥理作用相當廣泛，作用部位遍及

11、全身各系統(tǒng)、各組織、各器官，從大腦皮質、腦干、脊髓、周圍神經，直到神經肌接頭；對循環(huán)、消化、內分泌、造血、皮膚等也有廣泛影響。其對多種神經遞質有影響：抗多巴胺、抗去甲腎上腺素、抗膽堿、抗組織胺、抗血清素等作用，這些作用多與抗精神病作用無關，而和副作用的發(fā)生關系密切。 以氯丙嗪為例看它對各系統(tǒng)的作用 （1）中樞神經系統(tǒng)作用 鎮(zhèn)靜作用 感覺閾輕度增高，興奮性降低而不引起明顯皮層抑制。服藥后病人安靜、嗜睡，自發(fā)活動減少，但對各種刺激仍有反應?？捎心褪苄浴?起效時間 靜注幾分鐘，肌注1530分鐘，口服1.01.5小時；維持時間約46小時。 抑制條件回避反射，但不抑制非條件回避反射。 加強中樞抑制藥物的

12、效應，強化鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的作用。,10,抗精神病藥副反應及處理,（2）植物神經系統(tǒng)作用: 多數抗精神病藥物既有外周抗膽堿能作用，又有腎上腺素受體阻斷作用，還有抗組織胺作用，抗5HT作用，因此，其植物神經系統(tǒng)作用非常復雜?？梢援a生擴瞳，視物模糊、排尿困難，便秘等等臨床效應。 （3）心血管系統(tǒng): 多數抗精神病藥物既可對心血管系統(tǒng)產生直接作用，亦可通過中樞神經系統(tǒng)和外周植物神經系統(tǒng)對其產生間接作用，從而引起心電圖改變等廣泛的心血管系統(tǒng)影響。 （4）內分泌和代謝: 多數抗精神病藥對下丘腦有直接作用，從而間接影響垂體前葉內分泌功能、此種作用相當復雜。其中最突出的當數對催乳素的影響，導致催乳素

13、升高，臨床上出現溢乳，男子女性乳房。此外，還可以抑制黃體激素和卵泡刺激激素，可引起月經不調、閉經和性功能障礙。 （5）其它: 對肝、腎等的作用，在副作用部分詳述。,抗精神病藥副反應及處理,鎮(zhèn)吐作用 很多抗精神病藥都有較強的鎮(zhèn)吐作用。 降低體溫作用 很多抗精神病藥物對下丘腦體溫調節(jié)中樞具有抑制作用，從而降低其對體溫的調節(jié)功能?？墒贵w溫降到正常體溫以下，這與普通解熱藥不同。 影響腦電活動。 致痙攣作用 氯丙嗪可加強杏仁核自發(fā)放電，當劑量加大時，杏仁核自發(fā)放電增強，波及皮層運動區(qū)，即可出現癲癇樣發(fā)作。在抗精神病藥中氯氮平和氯丙嗪的致痙攣作用最明顯，與劑量，加藥速度及個體敏感性有關。 錐體外系作用 幾

14、乎所有抗精神病藥物均有錐體外系作用；其與藥物種類，藥物劑量及個體敏感性有關。,12,抗精神病藥副反應及處理,3、臨床適應癥狀 抗精神病藥的適應癥狀（靶癥狀或作用譜）非常廣泛，幾乎對所有的精神病性癥狀均有效。如精神運動性興奮，躁狂狀態(tài)，幻覺、妄想、各種思維障礙，情感障礙，意向障礙及行為障礙等。 臨床上主要用于治療分裂癥、對心因性障礙，器質性精神障礙、躁狂狀態(tài)等也有較好療效。一般來講，其對分裂癥的陽性癥狀效果較好，而對陰性癥狀效果較差 。 4、禁忌證 抗精神病藥的禁忌證只是相對意義上的，如有下列情況應特別謹慎應用。 嚴重心血管病 急性或重癥肝炎及其他嚴重肝病 嚴重腎病或腎功能不全 嚴重的感染性疾病

15、 血液病、造血功能障礙 中樞神經系統(tǒng)抑制狀態(tài)或昏迷 抗精神病藥過敏者 老人、孕婦、兒童慎用,13,抗精神病藥副反應及處理,副作用及其處理 分類敘述： 1、精神方面副作用 過度鎮(zhèn)靜：主要表現乏力，思睡。多見于治療初期，隨著治療時間的延長，可產生耐受性而逐步減輕甚至消失。多不需要特殊處理，但應囑病人避免進行具有危險性的操作或工作。,14,精神運動性興奮：表現為焦慮不安、敵意、易激惹、沖動攻擊行為，機理不清，可以對癥給予處理。 意識障礙或中樞抗膽堿能綜合征：臨床表現類似中毒，精神障礙如定向障礙，譫妄、近記憶障礙，錯覺、幻覺，刻板動作或沖動行為。還可伴有脈快，多汗、震顫、構音不清，擴瞳等。用毒扁豆堿可

16、有良好效果。 藥源性抑郁：部分病人應用抗精神病藥后可能出現焦慮，煩躁、心境惡劣、快感缺失、消極悲觀等抑郁癥狀。參考既往病史，應考慮到藥源性可能。處理：及時減藥、停藥或加抗抑郁藥。,15,抗精神病藥副反應及處理,神經系統(tǒng)副作用 錐體外系反應（EPS）發(fā)生率50%70（老年人發(fā)生率更高），與藥物種類、劑量、療程、病人年齡及個體因素有關。常見以下幾種表現： 藥源性帕金森綜合征（Parkinsonian Syndrome） 特征為運動不能，肌肉強直，震顫，植物神經系統(tǒng)功能紊亂。臨床表現為動作笨拙、遲緩、少動、肌肉僵硬、面具臉、靜止性震顫，曳行步態(tài)、流涎、多汗及皮脂溢出?？捎每鼓憠A能抗帕金森藥對抗。 靜

17、坐不安（akathisia）表現為不可控制的煩躁不安，不能穩(wěn)定，徘徊，以致焦慮，易激惹等，需與精神癥狀鑒別。安坦、安定及心得安有效。 急性肌張力障礙（acute dystonia） 常出現在治療早期（用藥第一周甚或第一次用藥后），兒童青少年患者多見。表現為個別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣，面頰、唇和舌肌多見，出現各種奇怪動作或姿勢；咀嚼肌受累可能出現下頜不能閉合；面頰和舌肌受累，出現口眼歪斜、眼球向上凝視（動眼危相），斜頸、伸舌、卷舌、張口、扮相；喉肌受累可出現言語和吞咽障礙；四肢軀干肌受累可出現角弓反張，扭轉痙攣、步態(tài)不穩(wěn)。,16,抗精神病藥副反應及處理,錐體外系反應歌訣： 錐外反應最常見，D2阻滯密

18、相關。吞咽困難和流涎，表情呆滯面具臉。靜坐不能小步轉，靜止震顫運動緩。肌張增高常相伴，重者會有頸扭轉。強制伸舌偶可見，抗膽堿藥效果顯。長期存在此癥狀，TD增加有風險。醫(yī)患雙方要關注，正確選藥可避免。,17,抗精神病藥副反應及處理,處理：東莨菪堿0.2mg口服，每日13次；肌肉注射0.3mg/次。鹽酸苯海索24mg口服每日13次。苯甲托品1mg口服，每日13次；肌肉注射每次2mg。上述藥品具有中樞和外周抗膽堿能作用，因其本身便可產生頭暈、擴瞳、視物模糊、口干、便秘、尿潴留、心動過速等副作用，不宜久用或作預防性使用，只能在癥狀出現后使用，重癥肌無力及青光眼患者禁用，老年人慎用。如癥狀嚴重，可考慮換

19、用EPS小的藥物。,18,抗精神病藥副反應及處理,遲發(fā)性運動障礙（tardive dyskinesia,TD） 一種異常不自主運動綜合征，在長期應用抗精神病藥時出現，尤其在減藥或停藥時。嚴重者可致殘疾。特征為口舌頰三聯(lián)征，表現為吸吮、舐舌、鼓腮或四肢舞蹈樣動作或指劃樣動作,19,抗精神病藥副反應及處理,惡性綜合征（Neuroleptic malignant syndrome,又稱Malin綜合征，NMS） 表現為顯著的帕金森綜合征（肌肉強勁、運動不能、木僵、構音和吞咽困難）和明顯的植物神經功能紊亂（多汗、流涎、血壓不穩(wěn)、心動過速、體溫升高）?？沙霈F意識障礙，急性腎功能衰竭，死亡率高達2030。

20、實驗室檢查：白細胞升高，轉氨酶升高，磷酸激酶肌酸酐（磷酸肌酸）和肌紅蛋白升高。 治療：立即停藥，給予支持治療法，預防感染?？蓱肈A激動劑：金剛烷胺、左旋多巴或溴隱亭。尤其溴隱亭較為有效。7.520mg/天，分次口服或560mg天肌注。此外可給肌松劑硝苯呋海因(dunetrolene sod.)100400mg/天。,20,抗精神病藥副反應及處理,惡性癥狀群歌訣： 抗精藥用基礎上，大汗高熱肌緊張。神志不清較常見，肌酸激酶可上揚。丘腦D2被阻滯，產生上述系癥狀。治則停藥促代謝，心肺腎衰感染防。水電酸堿要平衡，對癥治療切莫忘。,21,抗精神病藥副反應及處理,心血管系統(tǒng)副作用 最常見的是心動過速，如

21、超過120次分，或有胸悶心悸癥狀，可給受體阻斷劑如心得安。 體位性低血壓較為常見。與藥物種類、劑量及給藥途徑有關，其中以肌注多見，靜注最易發(fā)生。突然變換體位可出現頭暈，眼花，心慌、面色蒼白，心動過速等，嚴重者可致暈厥，摔傷甚至休克。處置：將病人至于頭低足高位，哌醋甲酯1020mg肌注，或給腎上腺素受體激動劑阿拉明，但禁忌使用腎上腺素。囑病人不要突然變換體位，尤其是服用氯丙嗪或氯氮平的病人。 心電圖改變：一般為良性，多無明顯臨床癥狀，停藥后可自行消失。服用甲硫噠嗪、氯丙嗪、氯氮平多見。多數無需特殊處置。然而，對高齡或既往有心血管病者，則應降低劑量，緩慢加藥，選用一些對心血管系統(tǒng)影響小的藥物品種，

22、同時定期檢查心電圖；不可聯(lián)合用藥。傳導阻滯或病人有胸悶、心悸等主訴時，則應減藥或停藥并注意觀察病情。,22,抗精神病藥副反應及處理,4、呼吸系統(tǒng)副作用 多數抗精神病藥物對呼吸系統(tǒng)無明顯影響。只是氯丙嗪在劑量過大時產生呼吸抑制、應予注意 5、抗膽堿能副作用 表現為口干、鼻塞者約為20；視力模糊、青光眼加劇者15。便秘及排尿困難常見，高齡者或前列腺肥大者可能出現尿潴留，和梗塞性腸麻痹，這種情況應作為急癥處理。 6、代謝及內分泌系統(tǒng)副作用：血清催乳素升高，可致乳房腫脹、溢乳等，還可有性功能障礙、月經紊亂等。體重增加較為常見，還可并發(fā)糖尿病、高血壓。 7、造血系統(tǒng)：氯丙嗪、氯氮平，可導致粒細胞缺乏。其

23、發(fā)生與劑量無關，發(fā)生率也較低。較為少見的有血小板減少癥，全血細胞減少，溶血性貧血。 8、肝臟損害：早期可見膽汁淤積性黃疸，現已不多見。目前多見的是無癥狀性肝損害，谷丙轉氨酶升高，可服用保肝藥物。 9、皮膚：可有皮疹，色素沉著，日光性皮炎等。剝脫性皮炎較為罕見，一旦出現應立即停藥并及時處理。,23,抗精神病藥副反應及處理,抗精神病藥副作用歌訣： 不良反應九系現，頻率分為常和罕。精神方面過鎮(zhèn)靜，興奮躁動也可見。意障抗膽綜合征，藥源抑郁很悲觀。神經方面有驚厥，錐外反應最常見。其中帕森靜不能，急張惡征TD慢。心血管系心過速，體位低壓較常見，心電改變多良性，Q-T延長注意觀。呼吸系統(tǒng)可抑制，治療劑量很少

24、見。抗膽堿能瞳擴散，視力模糊惡光眼?？诟杀侨拍螂y，便秘腸麻別待慢。肝臟膽郁見黃染，惡心吐瀉似肝炎。谷丙氨酶一過高，保肝藥物療效顯。內分代謝乳脹泌，男性陽痿射精難。體重增加高脂糖，多動少入進展緩。造血罕見全血少，粒胞缺乏萬一見。密切觀察早發(fā)現，及時治療可避險。過敏皮疹對稱性，斑丘蕁麻多形斑。用藥一周易出現，剝脫皮炎較罕見。此類藥物不突停，焦慮失眠惡吐免。,24,抗精神病藥副反應及處理,其他第一代抗精神病藥 1、硫雜蒽類 主要有： （1）泰爾登（氯丙嗪噸chlorprothixene、taractan）：抗精神病作用較氯丙嗪差，鎮(zhèn)靜作用較強，錐體外系不良反應相對較少，比較適用于伴有焦慮、失眠的患

25、者。主要副作用有乏力、嗜睡、頭暈、低血壓。劑量過大可能導致癲癇大發(fā)作。 （2）氯哌嗪噸（高抗素，氯噻噸clopenthixol,zuclopenthixol）：是一種高效價藥物、與奮乃靜的抗精神病作用類似，但鎮(zhèn)靜作用較強，錐體外系副作用較大，半衰期20小時，氯哌嗪噸癸酸酯半衰期約為19天，主要用于精神分裂癥的治療?？诜?015mg/d,其長效制劑每24周肌注200400mg。 （3）氟哌噻噸（三氟噻噸、復康素flupenthixol）：作用與氟奮靜相似，鎮(zhèn)靜及抗膽堿能副作用不明顯，但錐體外系副作用明顯。屬高效價低劑量藥物。半衰期約35小時，氟哌噻噸癸酸酯半衰期717天。口服540mg/天，肌注

26、每24周2040mg。主要用于精神分裂癥的治療。,25,抗精神病藥副反應及處理,、丁酰苯類 主要代表藥物是氟哌啶醇 3、二苯丁哌啶類 常用品種為五氟利多（penfluridol），口服易吸收，半衰期長達6570小時，是目前臨床應用的唯一口服長效制劑，可每周服藥一次，2080mg周，大劑量時應每周兩次口服。錐體外系副作用明顯，多需加用安坦或普奈洛爾。主要用于治療精神分裂癥。 4、苯甲酰胺類 代表藥物是舒必利（止嘔靈sulpiride,dogmatil），一般將其看作非典型抗精神病藥。口服吸收較慢，半衰期8小時左右。其特點為鎮(zhèn)靜催眠作用小，錐體外系副作用少，體位性低血壓及抗膽堿能副作用亦少，致僵作

27、用很弱?？煽诜伸o脈使用，主要用于治療精神分裂癥，偶用中小劑量治療抑郁癥。 該藥不良反應較輕：失眠、多夢、煩躁、倦怠、食欲不振、溢乳、月經失調、性功能障礙、體重增加。大劑量時可出現錐體外系副作用。偶見EKG改變：T波改變、ST段下移及束支傳導阻滯。,26,抗精神病藥副反應及處理,第二代抗精神病藥 第二代抗精神病藥(Second-Generation AntipsychoticMedication,SGAMs)是指那些相對于前述傳統(tǒng)抗精神病藥（又稱典型抗精神病藥如酚噻嗪，丁酰苯類而言），在藥理作用上有別而錐體外系作用很小的新一類抗精神病藥，很多人將其稱為非典型抗精神病藥。目前臨床上應用的主要是氯

28、氮平，利培酮、奎硫平、奧氮平等。,27,抗精神病藥副反應及處理,氯氮平 常規(guī)劑量為200400mg/天，最大不可超過800mg/天，盡量單獨使用，因有粒細胞缺乏的潛在風險，故禁止與卡馬西平合用；最好不與苯二氮卓類藥物聯(lián)用以避免抑制呼吸之可能；禁忌與布普品（bupropion）合用（增加抽搐發(fā)生率）。 副作用主要有流涎、過度鎮(zhèn)靜、思睡、乏力、EEG改變，抽搐發(fā)作；視物模糊、多汗；體位性低血壓、心動過速；惡心、嘔吐、便秘等；肝功改變、體重增加、體溫升高。 粒細胞缺乏癥是其最危險的副作用，發(fā)生率很低。多出現在治療的頭18周，高發(fā)生率在治療的525周內，但治療的任何時候均可發(fā)生。一般認為與劑量關系不大

29、，其發(fā)生機制不清。 用藥注意事項：不與已知具有抑制造血功能的藥物聯(lián)用；不宜與長效抗精神病藥合用，有潛在抑制造血功能的風險，且一旦粒細胞減少則長效劑難以立即消失；治療前白細胞計數異常者不能應用；定期檢查血象，18周內每周一次，以后每月至少一次；向家屬交代有關事項，發(fā)現異常及時看醫(yī)生；白細胞3.0109/L或中性粒細胞1.5109/L應立即停藥并采取積極的治療措施。,28,抗精神病藥副反應及處理,利培酮 （risperidone,又稱維思通risperdal）劑量范圍較小，一般為26mg天，首劑0.5mg口服 副作用主要有： 錐外體系副作用:6mg/天時,錐外體系副作用發(fā)生率相當于氟哌啶醇。遲發(fā)性

30、運動障礙（TD）很少出現。惡性綜合征（NMS）：發(fā)生率極低。其他副作用為失眠、焦慮、激越、靜坐不能、頭暈、低血壓、體重增加、月經紊亂、泌乳、陽痿和射精障礙。部分病人可有轉氨酶升高，低鈉血癥。白細胞減少罕見。,29,抗精神病藥副反應及處理,奧氮平（olanzapine,商品名zyprexa再普樂） 常用劑量520mg/天，一般起始劑量510mg/天。副作用主要有頭暈、嗜睡、口干、便秘、焦慮、心動過速、失眠等，偶可出現震顫，靜坐不能等錐體外系副作用，遲發(fā)性運動障礙少見；食欲增強和體重增加較為多見，可引起催乳素增高。近年來有引起血糖升高的報道。應慎用于低血壓，心腦血管疾病，肝功能不全及癲癇病人。 該

31、藥的缺點是在國內市場價格過高，很多病人難以承受，從而使用量相對較少,30,抗精神病藥副反應及處理,奎硫平（quetiapine,商品名思瑞康，國產商品名啟維）治療劑量為300750mg天 。 常見副作用有頭暈、嗜睡、體位性低血壓，偶可見催乳素水平升高?；旧蠜]有錐體外系副作用。偶爾出現心電圖QT間期延長。,31,抗精神病藥副反應及處理,抗抑郁藥 抗抑郁藥（antidepressive drugs）是指一類用于治療和預防各種抑郁障礙的藥物。近幾年，其應用范圍已有所擴大，經常被用來治療焦慮癥，強迫癥，恐懼癥及驚恐障礙等。已經成為臨床上最常用的精神藥物。這類藥物只能消除抑郁障礙病人的抑郁情緒，但不能

32、使正常人的情緒高漲。,32,抗精神病藥副反應及處理,抗抑郁藥分類： 單胺氧化酶抑制劑（MAOLs）:苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 雜環(huán)類（HCAs）：三環(huán)類（TCAs 如阿米替林等） 四環(huán)類 選擇性NE再攝取抑制劑：馬普替林 去甲丙咪嗪 去甲替林等 選擇性5HT再攝取抑制劑（SSRIs） 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普蘭 NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs） 安非他酮（布普品） 腎上腺素受體拮抗劑、HT 受體拮抗劑 米安舍林 NE及特異的HT能抗抑郁劑（NaSSAs） 米氮平 HTA受體拮抗劑及5HT再攝取抑制劑（SARIs）曲唑酮 奈法唑酮 可逆性單胺氧化酶抑制劑（RMAOIs） 氯吉林

33、嗎氯貝胺,33,抗精神病藥副反應及處理,三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs） 這類藥物主要有：丙咪嗪（咪帕明，imipramine）、阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepine）、去甲丙咪嗪（desipramine）、氯丙咪嗪（氯咪帕明chlorimipramine）、去甲替林（nortriptyline）、馬普替林（maprofiline）等。 、TCAs的適應證 抑郁障礙：包括各種原因導致的抑郁狀態(tài)。 雙相障礙的抑郁相。 焦慮障礙，驚恐障礙。 強迫障礙（氯咪帕明有效）。 神經性厭食。 某些疼痛綜合征。,34,抗精神病藥副反應及處理,禁忌證 嚴重的心、肝、腎病、癲癇、青光眼、TC

34、As過敏者禁用。禁與MAOIs合用。 12歲以下兒童、孕婦（尤其孕期頭三個月），老年患者，前列腺肥大者慎用。 副作用 神經系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜作用，以阿米替林，多塞平，氯米帕明較強。10老年人可出現細顫。少部分病人可出現癲癇樣發(fā)作（強直陣攣抽搐）?？捎小稗D躁作用”：在抗抑郁治療過程中誘發(fā)躁狂狀態(tài)。 抗膽堿能作用 ：TCAs具有外周及中樞抗膽堿能作用。主要臨床表現有：口干、擴瞳、視物模糊、青光眼加重、便秘、排尿困難（尿潴留）。約10患者出現注意力、記憶力障礙，50歲以上者出現幾率30%,嚴重者可出現譫妄（中樞抗膽堿能綜合征或抗膽堿能危象）。一旦出現，應停藥并對癥處理。,35,抗精神病藥副反應及處理,心血管

35、系統(tǒng)副作用：可引起低血壓，心動過速或傳導阻滯及心率減慢。心電圖改變：PQ間期延長，QT間期延長，QRS波群增寬，室內或房室傳導阻滯。 凡是急性心梗后，器質性心臟病束支傳導阻滯、心律失常者最好不用TCAs。在治療中一旦出現心律失常或傳導阻滯應停藥換用其他藥物（如SSRIs），因為可能引起2度或3度傳導阻滯而有潛在生命危險。 其他副作用：偶有過敏性皮疹、肝損害、粒細胞減少、體重增加。尚可有惡心、嘔吐、失眠等。 TCAs過量可致死，主要原因是心臟毒性及傳導阻滯，也可因中樞神經系統(tǒng)抑制而出現昏迷以至死亡。EKG 的QRS波增寬及QT間期延長可作為心功檢測指標。,36,抗精神病藥副反應及處理,抗抑郁藥副

36、作用歌訣： 神經系統(tǒng)鎮(zhèn)靜顯，轉躁抽搐和失眠。中樞外圍抗膽堿，口干視模忌光眼。二便排除有困難，五羥綜合危象險。心管系統(tǒng)低血壓，竇速竇緩均可見。房室室內傳導滯，Q-T延長室波寬。心梗器質傳導滯，最好不把三環(huán)選。藥疹肝損粒胞少，體增惡吐和失眠。,37,抗精神病藥副反應及處理,單胺氧化酶抑制劑（monoamine oxydase inhibitor MAOIs） 主要有：苯乙肼環(huán)苯丙胺 這兩種藥的主要副作用為頭暈、頭痛、體位性低血壓、多汗、震顫、易激惹、皮疹、失眠、口干、排尿困難等。此外，服用MAOIs期間，禁止食用酪胺含量豐富的食物如奶酪、啤酒等，一旦食用可引起高血壓危象；禁止與交感胺，TCAs，S

37、SRIs聯(lián)合應用，可能引起5HT綜合征。 可逆性單胺氧化酶A抑制劑（RIMAs），主要由氯吉林（clorgyline）和嗎氯貝胺（moclobemide）， 常見副作用:頭暈、頭痛、惡心、口干、便秘、失眠，低血壓很少。是無限制不如老一代MAOIs嚴格，但亦不宜大量進食含酪胺的食物,38,抗精神病藥副反應及處理,選擇性5HT再攝取抑制劑（SSRIs）主要有五種藥物應用于臨床：氟西汀（尤克、百憂解、奧麥侖）、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭。 禁忌證 SSRIs過敏者； 嚴重心、肝、腎病者慎用； 老年人，兒童及孕婦（尤其頭三個月）慎用； 禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用； 慎與鋰鹽，抗心律

38、失常藥，降糖藥聯(lián)用。,39,抗精神病藥副反應及處理,副作用 SSRIs的副作用明顯少于TCAs（三環(huán)類抗抑郁劑）。其副作用多出現在治療早期，多能耐受，隨治療時間延長，副作用往往減輕或消失。 胃腸道：最常見，惡心，厭食，腹瀉，稀便或便秘。偶見嘔吐。與劑量有關，如飯后服藥惡心癥狀可減輕。 中樞神經系統(tǒng)：頭暈、頭痛、緊張、焦慮、失眠、可用苯二氮卓類藥物對癥處理。部分患者有乏力，嗜睡等。此外可有痙攣發(fā)作及轉躁作用，但均較TCAs為少。 植物神經癥狀：口干、震顫、多汗、體重減輕或增加。 性功能障礙：陽痿、射精延遲，性感缺失等。 過敏反應：皮疹約4，如出現泛化累及呼吸系統(tǒng)應及時停藥。 罕見低鈉血癥，白細胞

39、減少。 少見的中樞5HT綜合征（CSS）：這是一種5HT受體活動過渡狀態(tài)，主要發(fā)生在SSRIs與MAOIs合用時。導致5HT活動過渡，臨床上出現腹痛，腹瀉，出汗，發(fā)熱，心動過速，血壓升高，意識改變（譫妄），肌痙攣，動作增多，激惹、敵對及情緒改變。反射亢進，精神錯亂，嚴重時可致高熱、休克、甚至死亡。其表現與惡性綜合征（NMS）類似，應立即停藥并按內科急診給予處理。,40,抗精神病藥副反應及處理,其他抗抑郁劑 ： 萬拉法辛（Venlafaxine,搏樂欣） ；副作用主要有乏力、出汗、惡心、嘔吐、厭食、便秘、嗜睡、口干、頭暈、震顫、焦慮、視物模糊、陽痿及射精障礙。副作用較輕，多數病人能耐受。該藥蛋白

40、結合率低，與高蛋白結合率藥物聯(lián)用時不存在重要作用。不宜與鋰鹽基苯二氮卓類聯(lián)用，禁止與MAOIs聯(lián)用。 度洛西?。╠uloxetine）：常見不良反應為惡心，也可引起輕微的血壓升高，腎臟廓清率低于30ml/min或有肝功能異常的患者應慎用或禁用,41,抗精神病藥副反應及處理,曲唑酮：具有抗焦慮作用 副作用有：頭暈、思睡、誘發(fā)輕躁狂。體位性低血壓?？诟?、惡心、嘔吐、乏力、尿頻等，可加重牛皮癬和藥疹。偶有肝功能改變，罕有白細胞及中性粒細胞減少。此外可出現陰莖異常勃起（陰莖疼痛性持續(xù)性充血腫脹），應當急診處理。尚可有陽痿，射精障礙，性感缺失。 該藥過量較安全。 不宜與MAOIs合用。 （2）奈法唑酮（

41、nefazodone,serzone）主要適應證為重性抑郁癥 副作用：不引起體重增加常見副作用為頭暈、頭疼、乏力、口干、惡心、便秘、視物模糊、嗜睡，有時可出現精神錯亂。,42,抗精神病藥副反應及處理,米氮平（瑞美隆，remeron,mirazapine） 臨床可見鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、乏力及食欲體重增加的副作用。臨床應用時特別注意較為罕見的粒細胞缺乏的情況，停藥后多可恢復。,43,抗精神病藥副反應及處理,抗躁狂藥：主要包括碳酸鋰、卡馬西平（酰胺咪嗪）、丙戊酸鈉，丙戊酸鎂，托吡酯（妥泰）及拉莫三嗪，后幾種均為抗癲癇藥。 鋰是堿金屬，一價陽離子 鋰鹽治療的有效血濃度為0.61.2mmol/L, 中毒血

42、鋰濃度為1.4mmol/ L。 對躁狂抑郁其雙向調節(jié)作用提供較為合理的解釋。 適應證 （1）情感障礙 （2）精神分裂癥：鋰鹽對分裂癥的情感癥狀有效，對其核心癥狀無效。與抗精神病藥物聯(lián)合應用。 （3）沖動攻擊行為：較為公認的是鋰鹽可以減輕沖動攻擊行為，可用于精神病人的攻擊行為，兒童行為問題，精神發(fā)育遲滯者的暴怒等。 （4）鋰鹽有升高白細胞的作用，可用于白細胞減少的病人。,44,抗精神病藥副反應及處理,禁忌證 ： 腎功能衰竭 心力衰竭 急性心梗 室性早搏 病理竇性綜合征 缺鈉或低鹽飲食 重癥肌無力 妊娠頭3個月 心臟傳導障礙 帕金森病 癲癇 糖尿病 甲狀腺功能低下 潰瘍性結腸炎 銀屑病 老年性白內

43、障 ,45,抗精神病藥副反應及處理,不良反應： 鋰鹽治療時約30主訴副作用較重，約50有較輕的副作用，約20的病人無副作用。多數副作用與劑量有關，且多為一過性。出現不良反應及中毒的危險因素有：腎病，低鹽飲食和或高鈉排出、器質性腦病，伴有嘔吐和或腹瀉的軀體疾病，應用利尿藥及妊娠期。 早期及常見副作用主要有多尿、口干、手細顫，口有金屬味、肌無力、困倦、疲乏感。 心血管系統(tǒng)：對血壓無明顯影響，可見可逆性T波改變，QRS被增寬或翻轉；可延緩竇房結復極相，少數病人可出現竇性心率失常合并暈厥發(fā)作（此時應立即停藥）。 甲狀腺：早期可出現一過性甲狀腺功能異常，意義不大，部分病人可出現甲狀腺腫大。在鋰鹽治療期間

44、應6個月左右進行一次甲狀腺功能檢查。此外，長期應用鋰鹽治療可引起甲狀腺素升高和高血鈣。血鋰水平在治療范圍內時也可能引起抽搐和使重肌無力癥狀加重。,抗精神病藥副反應及處理,腎臟：早期可有多尿以后逐漸消失。多尿和繼發(fā)性煩渴：24小時尿量多于3升者約2535%。此外失眠、營養(yǎng)差等重要因素。還可以導致脫水和鋰中毒，應予注意。長期治療時約10%的病人可出現尿濃縮功能障礙，少數病人甚至出現腎源性糖尿病尿崩綜合癥，此時抗利尿藥物多無明顯效果，停用鋰鹽多可恢復。凡應用鋰鹽治療者如果發(fā)現腎臟異常采取相應措施處置無效時應及時請腎病專家會診。 皮膚：鋰鹽可加重痤瘡及牛皮癬，亦可引起脫發(fā)。 血漿系統(tǒng)：可引起粒細胞增多

45、，偶有血小板,47,抗精神病藥副反應及處理,鋰中毒 血清鋰在1.4mmol/L以上，體內積蓄鋰過多時便出現鋰中毒。也有一小部分易感者或老年人在血清鋰只有0.5mmol/L時即出現了鋰中毒癥狀。鋰中毒的誘發(fā)因素包括：低鹽飲食、腹瀉、發(fā)燒、脫水、某些利尿藥的應用等。 在鋰鹽治療過程中，不良反應與理中毒之間往往并沒有明確的界限。嚴重的不良反應可能就是理中毒的早期癥狀或先兆如反復嘔吐和腹瀉，手細顫轉變?yōu)榇诸?、嚴重的乏力，困倦、煩躁不安以及輕度的意識障礙。 鋰中毒的典型臨床表現是急性器質性腦病綜合征：不同程度的意識模糊，構音困難，共濟失調、反射亢進、粗顫、肌陣攣、抽搐。嚴重時出現昏迷、血壓下降、心律失常

46、、蛋白尿、少尿或無尿。癥狀嚴重程度與血鋰水平往往呈正相關：輕度1.42.0mmol/L，中度2.02.5mmol/L，重度2.53.0mmol/L；3.0mmol/L以上可危及生命。,抗精神病藥副反應及處理,避免鋰中毒關鍵在預防，預防的關鍵在于嚴格掌握鋰鹽的適應證及禁忌證，嚴格掌握劑量調節(jié)，嚴密觀察病人的臨床表現并定期進行血鋰水平監(jiān)測。 鋰中毒無特效解毒劑，一旦發(fā)現中毒應立即停藥，同時采取措施清除體內過多的鋰：洗胃、輸液，保持水電解質平衡。嚴重時可采用血液透析，此時應注意，透析后鋰可從全身各組織重新分布至血，血鋰濃度可再次升高，出現反跳，必要時可反復透析并每46小時測血鋰水平，使保持在1.0m

47、mol/L以下，由于鋰不易透過血腦屏障，因而在中樞神經清除較難，臨床癥狀的改善往往滯后于血鋰水平的下降,49,抗精神病藥副反應及處理,鋰中毒的癥狀及體征 輕至中度中毒（鋰水平1.42。0mmolL） 胃腸道 神經系統(tǒng) 嘔吐 頭暈 眼顫 腹痛 吐詞不清 肌乏力 共濟失調 嗜睡或興奮 中至重度中毒（鋰水平2.02.5mmol/L） 胃腸道 神經系統(tǒng) 厭食 視力模糊 痙攣 持續(xù)性惡心嘔吐 肌纖維自發(fā)性收縮 譫妄 四肢陣攣性運動 昏厥 深腱反射亢進 EEG改變 舞蹈指劃運動 木僵昏迷 循環(huán)系統(tǒng) 血壓低 心律失常 重度中毒（血鋰水平2.5mmolL） 全身痙攣 少尿和腎功能衰竭 死亡,50,抗精神病藥副

48、反應及處理,卡馬西平（酰胺咪嗪，carbamazepine,tegretol）是一種廣譜抗癲癇藥。 禁忌證 嚴重心臟病、肝臟疾病者，卡馬西平過敏者禁用。周圍有致畸作用、孕婦禁用（特別是孕期頭個月）。禁與氯氮平合用，因可增加粒細胞腦缺乏的風險。 4、不良反應 服用卡馬西平者將近半數出現不良反應。常見惡心、嘔吐、口干、倦睡、頭暈、頭疼、視力模糊、復視，眼球震顫。這些情況持續(xù)時間通常比較短暫、且與用藥劑量有關，減藥或停藥后即可消失。較為嚴重的不良反應有下面幾種。 過敏性皮疹：發(fā)生率約1015%，其中少數可發(fā)展成剝脫性皮炎和毒性表皮細胞壞死，因可致死，需急診處理。 房室傳導阻滯、竇性心動過緩或阿斯綜合

49、征，心臟病人禁止應用，對老年人也應慎用。 肝功能異常：發(fā)生率可達20%。此外較為少見的是肝過敏反應，多在治療頭一個月發(fā)生，可伴有皮疹、發(fā)熱、腹痛等體征癥狀，一旦發(fā)生可致死，應立即停藥并急診處理。,抗精神病藥副反應及處理,粒細胞減少（缺乏）及再生障礙性貧血，發(fā)生率很低，與劑量無關，不可預測，一旦發(fā)生可致死。其發(fā)生多在治療期的36個月內，也有較晚發(fā)生的報道。在應用卡馬西平期間，應定期檢查血象，密切觀察病人的臨床表現。向病人及其家屬講明一旦出現發(fā)燒等感染癥狀應及時向醫(yī)生反映。 低鈉血癥：老年病人中容易發(fā)生。一旦發(fā)生應停藥。 過量中毒 服用卡馬西平劑量大，持續(xù)時間長，代謝有障礙等情況下可能發(fā)生中毒，早

50、期癥狀可有頭暈、鎮(zhèn)靜、復視、共濟失調，嚴重時可進一步出現眼震及感知覺遲鈍。 急性中毒除上述表現外還可表現為激惹性增高，木僵甚至昏迷，劑量過大可致死。劑量過大表現為：眼震，眼肌麻痹、小腦癥狀，痙攣、意識障礙（程度不等），呼吸困難，心動過速，心律失常、血壓降低，還可有錐體外系作用表現。一旦發(fā)現中毒，主要是對癥處理。洗胃，加強利尿，透析。目前尚無卡馬西平特效解毒藥。,52,抗精神病藥副反應及處理,丙戊酸鹽 副作用： 惡心 體重增加 震顫 不常見的 嘔吐 腹瀉 共濟失調 脫發(fā) 構音障礙 轉氨酶持續(xù)升高 罕見的 致死性肝毒性（主要為兒科病人） 可逆性血小板減少 水腫 凝血障礙 出血性胰腺炎 粒細胞缺乏癥

51、,53,抗精神病藥副反應及處理,抗焦慮藥（antianxiety drugs）是一類以減輕焦慮、緊張、恐懼、穩(wěn)定情緒為主同時具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用的藥物。 苯二氮卓類抗焦慮藥 作用： 抗焦慮作用：這是主要作用。 鎮(zhèn)靜催眠作用：中等劑量的苯二氮卓類藥物即具有鎮(zhèn)靜催眠作用、對各期睡眠都有不同程度的影響；增加總的睡眠時間，縮短入睡潛伏期，降低警覺性。首次用藥明顯，連續(xù)用藥后可產生耐受性。短效的苯二氮卓類藥可引起失眠和焦慮反跳，順行性遺忘、偶可有暴怒。反跳現象與用藥劑量及時間有一定關系。 抗驚厥作用：提高抽搐閾，抗驚厥作用較強。其作用是抑制異常放電向外擴散而對病灶本身無直接作用。 松弛骨骼肌作用。

52、 其他作用：加強中樞神經系統(tǒng)抑制藥物及酒精的抑制作用。對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)作用輕微，故相對安全。,54,抗精神病藥副反應及處理,副作用： 一般情況下，此類藥物副作用較少，耐受性較好。單劑量偏大或是比較敏感的病人還是可能出現一些副作用。 神經系統(tǒng) 常見鎮(zhèn)靜、困倦、嗜睡、頭暈，可影響協(xié)同運動即出現判斷功能障礙且服藥者往往又察覺不到，對某些行為（駕車、操縱機器）可有潛在危險，應向患者講明。酒精可加強此類藥物的作用。 少見的情況是部分病人可出現脫抑制現象；（與其藥理作用相反的反應）如失眠、惡夢、焦慮、激惹、敵意、憤怒、攻擊行為，自殺、自傷。一般與腦器質性病變相關。 靜脈給藥時可引起順行性遺忘，某些藥物單次

53、口服用藥也可出現，持續(xù)時間短，可在短期內恢復。 心血管和呼吸系統(tǒng) 治療劑量下此類藥物對心肺影響較輕微，對焦慮癥狀下的心跳、呼吸加快可以恢復正常。如若劑量過大或靜脈給藥可致血壓降低，心率加快及呼吸抑制。原有呼吸系統(tǒng)疾病者用藥后可能引起呼吸困難、呼吸暫停發(fā)作增加。 胃腸系統(tǒng) 少數人服藥后出現惡心、嘔吐，腹部不適，腹痛，腹瀉等。飯后服用可減輕或消失。 泌尿系統(tǒng) 老年人可出現尿失禁； 少見副作用 關節(jié)疼痛，肌無力，多汗，中性粒細胞減少，口干、大汗、寒戰(zhàn)、皮疹、體重增加等,55,抗精神病藥副反應及處理,5、依賴性、耐受性 此類藥物易產生耐受性是較大缺點。如應用時間過長可產生依賴性（包括精神依賴和軀體依賴

54、），驟然停藥可引起戒斷癥狀失眠、焦慮、激越、緊張、不安、流淚、鼻塞、感覺過敏、頭痛、惡心、多汗、震顫、癲癇樣發(fā)作及各種幻覺。一般發(fā)生在27天內，持續(xù)約310天。用藥時間較長者如緩慢遞減藥量至停藥多可避免戒斷癥狀的出現。 6、過量及處理方法 此類藥物安全范圍大，雖常有過量服用者，但多數無嚴重結果，一旦發(fā)生應首先支持呼吸及循環(huán)功能，靜脈注射氯嗎噻尼可有效拮抗此類藥物的過量中毒，但應注意其誘發(fā)的戒斷癥狀。,56,抗精神病藥副反應及處理,丁螺環(huán)酮（buspirone）其抗焦慮作用比苯二氮卓類差，但其鎮(zhèn)靜作用弱，無運動障礙、對記憶的影響也較小，無成癮性（依賴性）。應用劑量為5mg，23次日口服，如可耐受

55、則可緩慢加量至10mg，3次日口服，最高不得超過90mg天。 常見副作用為頭暈、頭痛、惡心、緊張、激越。 禁忌：孕婦、哺乳期婦女；MAOI聯(lián)用。 慎用：心肝腎功能不全者及老年人。,57,復述,常見不良反應 1過度鎮(zhèn)靜 抗精神病藥物治療早期最常見的不良反應是鎮(zhèn)靜、乏力、頭暈，發(fā)生率超過10。氯丙嗪、氯氮平和硫利達嗪等多見，與藥物拮抗組胺H，等受體作用有關。奧氮平和奎硫平治療患者也可出現。利培酮和舒必利少見。多見于治療開始或增加劑量時，治療幾天或幾周后常可耐受，也有不少長期服用氯丙嗪、硫利噠嗪和氯氮平者表現多睡和白天嗜睡。將每日劑量的大部分在睡前服用，可以避免或減輕白天的過度鎮(zhèn)靜。嚴重者應該減藥，

56、并告誡患者勿駕車、操縱機器或從事高空作業(yè)。,58,復述,2 體位性低血壓 體位性低血壓與藥物對&-腎上腺素能受體作用有關。臨床表現為服藥后常于直立位時血壓驟然下降，可引起患者猝倒，多見于低效價藥物，快速加量或劑量偏大時。此時應讓患者平臥，頭低位，監(jiān)測血壓。必要時靜脈注射葡萄糖，有助于血壓恢復，必要時減量或換藥。 3流涎 流涎是氯氮平治療早期最常見的一種不良反應，大約643的患者出現流涎。過度流涎在睡眠時最明顯，患者經常主訴早晨枕頭被浸濕。盡管抗膽堿能藥物可以治療這一不良反應，因為抗膽堿能藥物的毒性反應，一般不主張使用。有建議外周抗腎上腺素能藥物或者P物質可以拮抗氯氮平對唾液腺的毒蕈堿樣膽堿能效

57、應?？蓸范?01mg或02mg貼劑每周一次)和阿米替林也用于睡眠時的流涎，最近發(fā)現氯氮平不增加唾液流量而是減少吞咽，因此在睡眠時候流涎最明顯。建議患者側臥位，以便于口涎流出，防止吸入氣管，必要時減量或換藥。,59,復述,4錐體外系不良反應 錐體外系不良反應是抗精神病藥物常見的不良反應，包括急性肌張力障礙、震顫、類帕金森癥、靜坐不能、遲發(fā)性運動障礙等，與藥物阻斷多巴胺受體作用有關。該不良反應常見于高效價的第一代抗精神病藥物，如氟哌啶醇的發(fā)生率可達80，遲發(fā)性運動障礙的發(fā)生率也較其他抗精神病藥為高。低效價第一代抗精神病藥物及第二代抗精神病藥物錐體外系不良反應比較少見。利培酮高劑量時或個體敏感者也可

58、出現錐體外系不良反應，氯氮平、奧氮平和奎硫平致錐體外系不良反應的風險較低。有報導氯氮平可以改善遲發(fā)性運動障礙。 錐體外系不良反應可發(fā)生在治療的任何時期，低劑量起始或藥物劑量滴定速度緩慢?？蓽p少錐體外系不良反應的發(fā)生；急性肌張力障礙、類帕金森癥，可以合并抗膽堿能藥物如安坦等治療；靜坐不能(嚴重的運動性不安)，可通過降低藥物劑量或者使用受體拮抗劑治療；合并使用抗焦慮藥物可以控制抗精神病藥物所致的急性激越。,60,復述,5泌乳素水平 典型抗精神病藥物常引起泌乳素水平升高及高泌乳素血癥相關障礙如閉經和溢乳、性功能改變。舒必利多見，高效價典型藥物也較常見。非典型抗精神病藥物利培酮也可導致催乳素水平增高及

59、相關障礙。奧氮平也有暫時性催乳素水平升高(早劑量依賴性)的報道。氯氮平、奎硫平對血漿催乳素水平無明顯影響。該不良反應發(fā)生與藥物拮抗下丘腦-垂體結節(jié)漏斗區(qū)DA受體有關。目前尚無有效治療方法，可通過減藥、停藥、中藥、DA激動劑和激素治療。 6體溫調節(jié)紊亂(下丘腦體溫調節(jié)的影響) 多見于氯氮平治療者。氯氮平治療頭3周，部分患者出現良性發(fā)熱，最多持續(xù)至治療第10天左右。體溫增高一般不會超過1或2，繼續(xù)治療幾天后可恢復正常，沒有臨床意義。但是，偶爾也可見到體溫超過385，需要監(jiān)測血常規(guī)，停止氯氮平治療。同時要鑒別診斷是藥源性發(fā)熱、并發(fā)感染或是繼發(fā)于粒細胞缺乏癥的感染，脫水、高熱、休克、嚴重木僵或可能是惡

60、性綜合征的癥狀。曾出現過高熱的患者可以再次給藥，但加量要緩慢。如果仍然出現高熱，需停止氯氮平治療。體溫升高的發(fā)生率大約是28。,61,復述,7 抗膽堿能作用引發(fā)的癥狀 低效價抗精神病藥物如氯丙嗪、硫利達嗪等以及非典犁抗精神病藥物氯氮平等多見， 奧氮平也可見。外周抗膽堿能作用表現有口干、視物模糊、便秘和尿潴留等。利培酮和奎硫平沒有明顯抗膽堿能作剛，臨床上仍可見到一些便秘和口干發(fā)生。目前臨床上多是對癥處理。如用腸道軟化劑、瀉藥、補充含纖維較多的飲食或增加體液攝入等治療便秘。中樞抗膽堿能作用表現為意識障礙、譫妄、言語散漫、出汗、震顫和認知功能受損等，與藥物的中樞性抗膽堿能作用有關，多見于老年人、伴有

61、腦器質性病變和軀體病患者。應立即減藥或停藥，并對癥治療。臨床用藥須注意避免抗膽堿能作用強的藥物聯(lián)合使用。 8 體重改變 長期抗精神病藥物治療常出現不同程度的體重增加，隨著生活質量的改善，體重增加成為康復期治療的較大問題，而且容易并發(fā)其他軀體病如糖尿病、高血壓，已越來越引起人們的關注。非典型抗精神病藥物所致體重增加發(fā)生率較高。其中氯氮平引起的體重增加最明顯，以下順序為奧氮平、利培酮。奎硫平體重增加較少報道。體重增加與藥物的強5-HT2C和H1受體親和性有關。已有氯氮平等致糖脂代謝障礙和引發(fā)II型糖尿病的病例報導。 目前尚無有效方法預防或治療抗精神病藥物誘發(fā)的體重增加。不少體重增加患者食欲增加，建

62、議患者適當節(jié)制飲食，酌情增加活動。,62,復述,9肝臟 早期就有氯丙嗪引起膽汁郁積性黃疸的報道。但是更常見的是無黃疸性肝功能異常，一過性的谷丙轉氨酶(ALT)升高，多能自行恢復。低效價抗精神病藥物及氯氮平常見，舒必利、利培酮、奧氮平、奎硫平以及高效價典型抗精神病藥物也有一過性肝酶升高的報道。可合并保肝藥物治療并定期復查肝功能。 。,復述,10心血管系統(tǒng) 抗精神病藥物的心血管系統(tǒng)不良反應常表現為體位性低血壓、心動過速、心動過緩和心電圖改變(可逆性非特異性ST-T波改變，T波平坦或倒置和Q-T間期延長)。低效價藥物如氯丙嗪、硫利達嗪、非典型抗精神病藥物氯氮平等多見，與藥物的藥理特性有關(迷走神經松

63、弛反射性心動過速，及-腎上腺素能受體阻斷作用)。與劑量呈依賴關系。高效價藥物氟哌啶醇對軀體器官作用較弱，雖無明顯的降低血壓、加快心率的作用，但可引發(fā)心臟傳導阻滯，有猝死病例報告。舒必利也可誘發(fā)心電圖改變。奎硫平對心血管系統(tǒng)無明顯影響，可出現心率輕度加快，竇性脈率增加每分鐘3349次，偶爾出現QTc間期延長。這些改變多為劑量依賴性，無臨床意義，一般可以耐受，如果血壓允許，可以使用受體拮抗劑阿替洛爾、普萘洛爾(氯氮平治療者避免使用普萘洛爾，可增加氯氮平致粒細胞缺乏癥的危險)。通常的處理辦法是低起始劑量，緩慢加量，一旦出現體位性低血壓，減低藥物劑量，囑咐患者體位改變時速度緩慢。氯氮平治療者約130004000會發(fā)生猝倒，伴有呼吸抑制或心臟停