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1、護理工作管理制度 一、護理部工作制度 1. 全面負責醫(yī)院護理行政管理、護理人力資源管理和護理質(zhì)量管理，根據(jù)醫(yī)院工作計劃和總體要求， 擬定全院護理工作計劃，并組織實施。 2. 建立并督促落實各項護理管理制度、各級護士崗位職責、護理工作流程、疾病護理常規(guī)、突發(fā)事件 應急預案、常用護理技術(shù)操作規(guī)程等。 3. 科學合理配備全院護理人力及應急狀態(tài)護理人力資源調(diào)配。 4. 完善各種質(zhì)量檢查評價標準，對醫(yī)院護理質(zhì)量進行定期和不定期檢查，對檢查結(jié)果進行討論、分析 并提出改進意見與措施，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。 5. 落實醫(yī)院護理隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，對護理人員實施培訓、考核、獎罰，對各級護理管理人員

2、進 行培養(yǎng)。 6. 定期組織護理部例會、護士長例會，貫徹落實各項政策法規(guī)及質(zhì)量安全管理，督導全院護理工作 的開展。 7. 關(guān)心全院護士思想、工作、學習和生活情況，幫助解決實際問題，充分調(diào)動護士的工作積極性。 8. 負責護理文件檔案管理，嚴格保密制度。 二、護理工作會議制度 1. 護理部部務會議：由護理部主任主持，護理部成員參加，傳達上級指示，研究和安排工作。 2. 護士長例會：由護理部正、副主任主持，護理部成員及所有護士長參加。傳達上級指示，總結(jié)上月 護理工作，對護理質(zhì)量情況進行講評分析。 3. 護士會：護士長主持，全科護士參加，傳達醫(yī)院及護理部會議精神，總結(jié)上月工作并布置本月工

3、作。 4. 晨會：由護士長主持，護士參加，小結(jié)前一天護理工作，并布置當天工作重點。 5. 護患溝通會：由護士長或指定專人主持，收集患者對護理服務的意見與建議，并對患者進行健康教 育。 三、護理查房制度 1. 護理部主任（副主任）定期組織護理質(zhì)量查房，由相關(guān)護理質(zhì)量管理委員會成員參加，每月一次， 有專題內(nèi)容，檢查崗位職責落實、規(guī)章制度、護理技術(shù)規(guī)范等落實情況，護理工作計劃執(zhí)行及服務態(tài)度等 情況，保存原始資料，制定整改措施，追蹤改進效果，記錄完善。 2. 護理部主任（副主任）經(jīng)常到病房不定期檢查護理質(zhì)量，對護士長崗位職責落實情況及護理質(zhì)量進 行督導、溝通，及時了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題，做好相

4、關(guān)記錄。 3. 護理部組織全院護士長參加節(jié)假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重癥患者情況， 及時發(fā)現(xiàn)并解決查房中發(fā)現(xiàn)的問題，并做好記錄，匯報護理部。 4. 護士長定期或不定期組織護理業(yè)務查房，對大手術(shù)、危重、疑難、壓瘡、存在安全隱患的患者進 行查房，護理部主任（副主任）有針對性地組織或參與科室查房，對患者提出指導性意見，責任護士簡要 記錄查房意見于護理記錄單上。 5. 護士長定期安排護理教學查房，每月 1-2 次，由護士長或帶教老師組織，護生及護士參加，查房 內(nèi)容包括操作演示、案例點評、病例討論等，查房情況記錄于護理臨床教學記錄本上。 四、護理會診制度 1. 本?？撇荒?/p>

5、解決的護理問題，需其他科進行指導的患者，由護士長向相應?？撇》刻岢鰰\申請（需 要多科進行指導的患者，則向護理部提出），填寫會診申請單。 2. 一般護理會診：由被邀請的科室指派具有相關(guān)能力的護士前往會診，較為復雜的護理會診，由護理 部負責組織相關(guān)人員會診。 3. 及時組織會診，一般會診在 24 小時內(nèi)完成，緊急會診 30 分鐘內(nèi)進行。 4. 責任護士負責介紹有關(guān)病情、治療、護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分討論，提出 會診意見和建議。 5. 做好會診記錄。對提出的會診意見，簡要記錄于護理記錄單并及時組織實施，觀察護理效果。 五、護理新業(yè)務、新技術(shù)、新用具申報及準入制度 1

6、. 護理新業(yè)務、新技術(shù)、新用具是指在本單位從未開展過的護理業(yè)務、技術(shù)及未使用過的用具的臨床 應用。 2. 申報的項目應在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常 規(guī)，不違背倫理道德。 3. 申報的項目應根據(jù)醫(yī)院實際需要，具有先進性、科學性、有效性和安全性，有利于提高護理質(zhì)量、 減輕護士勞動強度，促進患者康復。 4. 護理新項目開展前應填寫申報審批表，護士長寫出申請報告經(jīng)科主任簽字同意后上報護理部，經(jīng)護 理部論證，報請院領(lǐng)導審批后方可開展。 5. 項目申請人對項目負有直接管理責任，對項目相關(guān)人員進行培訓，考核合格后方可開展。 6. 技能操作項目應征得患者

7、本人的同意，嚴格遵守知情同意原則；置入性材料必須具備相關(guān)合格證書 并留復印件存檔備查。 7. 護理新項目啟動后，項目申請人要定期將實施情況向護理部匯報。 六、病?；颊邎蟾嬷贫? 1. 科室收治病情危重患者，責任護士應及時將病危患者及需要護理部給予指導的病重患者填寫“危重 患者報告登記表” 向護理部報告。 2. 護理部人員接到報告后，及時到現(xiàn)場評估患者情況，提出指導性建議或組織護理會診，指導性意見 或會診意見由責任護士簡要記入護理記錄單。 3. 護理部到現(xiàn)場指導人員在病?；颊邎蟾姹砩嫌涗洉r間并簽名。 5. 危重患者報告登記表由護理部存檔。 七、護理投訴管理制度 1. 凡是在醫(yī)療護理

8、工作中，因護理質(zhì)量、護士態(tài)度等原因而引起患者和家屬的不滿，并以書面或口頭 方式反映到護理部或有關(guān)部門反映到護理部的意見，均為護理投訴。 2. 護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴 者，并做好投訴記錄，記錄時間要具體。 3. 接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。 4. 護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。 5. 護理部接到包括來信、來訪、電話等任一途徑的投訴后，應盡快予以調(diào)查核實并進行信息反饋，告 知有關(guān)的護士長，護士長應立即在科內(nèi)組織護士認真分析事發(fā)原因、總結(jié)教

9、訓，提出整改措施。 6. 投訴經(jīng)核實后，護理部根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予相應的處理。 7. 護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析投訴事件并提出相應的整改措施 八、護理人員在職培訓管理制度 1. 由分管教學、在職培訓的護理部副主任具體負責，建立在職培訓管理組織，制定全院護理人員在職 培訓計劃并組織實施。 2. 各科室根據(jù)本專科特點和臨床實際制定本科室護士培訓計劃并組織實施。即對護士進行分層次、 分崗位、分?？啤⒍鄻踊?、針對性的培訓。 3. 培訓形式包括在職學歷教育、外出進修、短期輪訓、業(yè)務學習、專題講座、學術(shù)交流、?？谱o士 規(guī)范化培訓、崗前教育、疑難病例討論會或護理業(yè)

10、務與教學查房、操作示范等。 4. 培訓內(nèi)容包括三基（基本理論、基本知識、基本技能）、?？浦R、急救知識、新業(yè)務、新技術(shù)、 法律法規(guī)、操作技能、醫(yī)院感染預防與控制、護理管理知識等。 5. 根據(jù)培訓計劃，護理部組織全院護士學習210次/年；科內(nèi)組織業(yè)務學習每月1次；新護士崗前集 中培訓時間不少于1 周；全院護士院內(nèi)培訓率達到90%。 6. 培訓考核分院、科兩級進行，護理部制定具體的培訓考核方法，按年齡和職稱分層次進行，各科室 成立由護士長擔任組長的考核小組，負責監(jiān)督培訓計劃落實、組織考核，發(fā)現(xiàn)培訓中存在的問題，及時反 饋和整改。每年院級三基理論考核2-6次、操作考核2 次，要求護士三基參考率

11、達95%以上，合格率達90% 以上（理論考試合格分為 60 分，技能考核合格分為 85 分）。 （一）崗前培訓 1. 培訓目的與目標：醫(yī)院和護理部對新分配、新調(diào)入護士進行為期一周的上崗前培訓，使其理論聯(lián)系 實際，鞏固專業(yè)思想，盡快熟悉環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)換。 2. 培訓內(nèi)容：包括公共知識崗前培訓和護理專業(yè)基礎(chǔ)培訓。 （1）公共部分的崗前培訓，內(nèi)容包括醫(yī)德規(guī)范教育、醫(yī)院工作各種規(guī)章制度和法律法規(guī)、醫(yī)院情況 介紹等。 （2）專業(yè)基礎(chǔ)培訓，包括護理制度、護士素質(zhì)、護士行為守則、崗位職責、護理安全和風險教育、 護理文書書寫、護理質(zhì)量標準、健康教育方法和急救護理、常用護理操作技術(shù)和搶救技術(shù)等。

12、3. 培訓結(jié)束后進行理論和操作考核合格者方可上崗。 （二）畢業(yè)后規(guī)范化培訓 在護理部領(lǐng)導下，由護理教育管理小組負責制定培訓計劃并組織實施，各相關(guān)?？茀⑴c和協(xié)助執(zhí)行。 護士畢業(yè)后規(guī)范化培訓依據(jù)不同學歷層次分階段進行。注冊護士均應接受規(guī)范化培訓，周期為2-5 年，本 科畢業(yè)后 2 年，?？飘厴I(yè)后3 年，中專畢業(yè)后5 年內(nèi)完成護士規(guī)范化培訓內(nèi)容。 培訓內(nèi)容： 基本理論、基本知識、基本技能、急救知識與技術(shù)、綜合能力、醫(yī)德醫(yī)風等。 考核方法：護理教育管理小組按照培訓計劃對臨床護士進行階段考核和綜合能力考核，階段考核可每 季度或半年進行一次。修完培訓計劃中的全部內(nèi)容后方可參加綜合能力考核。考核應與臨

13、床護理工作質(zhì)量、 患者的滿意度等相結(jié)合。 （三）、層級培訓 1. 初級護理人員培訓重點（包括護士與護師，與護士畢業(yè)后規(guī)范化培訓相結(jié)合） （1）培訓目的：熟練掌握基礎(chǔ)護理理論知識、操作技術(shù)和?？谱o理知識及?？谱o理技能。 （2）培訓內(nèi)容：職業(yè)道德與服務禮儀、常用護理技術(shù)與急救技術(shù)、常見藥物作用及不良反應、常規(guī) 檢查與治療、專科常見疾病護理與健康教育、護理文書書寫、法律法規(guī)等。 2. 中、高級護理人員培訓重點（包括主管護師、副主任護師） （1）培訓目的：定向培養(yǎng)，在發(fā)揮其專業(yè)的基礎(chǔ)上，不斷強化知識更新，使之能在臨床護理、教學、 科研中起到骨干作用。 （2）培訓內(nèi)容：重癥及疑難患者護理、

14、護理科研、教學與臨床帶教、危機管理與處理、分析與處理 問題的能力、護理查房、護理質(zhì)控、健康教育等。 （四）護理管理人員崗位培訓制度 新上崗的護理管理人員必須參加護理管理干部崗位培訓，所有護理管理人員必須持證上崗。 1. 培訓目的：培養(yǎng)護理管理人員的判斷決策能力、護理質(zhì)量管理及監(jiān)控能力、領(lǐng)導組織能力、協(xié)調(diào)關(guān) 系的技巧和處理危機的能力。 2. 培訓內(nèi)容：護理行政管理、護理人力資源管理、護理質(zhì)量管理及相關(guān)法律法規(guī)知識培訓等。 3. 培訓方法： （1）組織護理管理人員參加省廳及護理學會組織的護理管理干部培訓班、管理知識專題講座等。 3）安排護理管理人員主持、組織或參加全院和科內(nèi)護理查房與

15、護理會診，指導急、危、重、疑難 患者的搶救和護理，提高處理較復雜的護理問題的能力。 （4）選拔具有良好管理能力的護士長參加護理質(zhì)量管理委員會工作。 （5）參與專科護理新業(yè)務、護理教學、科研管理等工作。 （6）組織經(jīng)驗交流等。 （五）?？谱o士培訓重點 ?？菩暂^強的護理崗位如急診、手術(shù)室、血液凈化、產(chǎn)科、新生兒科、消毒供應中心的護士，除完成 護士規(guī)范化培訓，接受層級培訓外，還應接受相應專科的業(yè)務技術(shù)培訓。 各專科培訓重點如下： 1. 急診科護士 （1）院前急救。 （2）急救基本理論與技能。 （3）常見危急重癥及創(chuàng)傷患者的急救護理。 （4）急診患者病情觀察與記錄。 （5）急救儀

16、器設(shè)備、物品及藥品的使用與管理。 （6）急救藥物的作用與不良反應。 （7）急救工作流程和工作制度。 （8）急診患者心理護理要點及溝通技巧等。 2. 手術(shù)室護士： （1）圍術(shù)期護理基本知識和基本理論。 （2）手術(shù)體位。 （3）手術(shù)常用器械、儀器設(shè)備及藥品的正確使用。 （4）手術(shù)配合。 （5）手術(shù)標本管理。 （6）手術(shù)室患者安全管理。 （7）手術(shù)室區(qū)域管理、消毒隔離與感染控制。 （8）手術(shù)中突發(fā)事件的應急處理。 （9）手術(shù)護理記錄及規(guī)章制度等。 3. 血液凈化中心護士 （1）血液凈化基本理論、基本知識和基本技能。 （2）血液凈化血管通路的護理。 （3）血液凈化患者

17、常見護理問題、護理措施及健康教育。 （4）血液凈化常見并發(fā)癥及護理。 （5）凈化病房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制。 （6）血液凈化系統(tǒng)的管理。 4. 產(chǎn)科護士 （1）圍產(chǎn)期基本理論、基本知識和基本技能。 （2）相關(guān)法律、倫理。 （3）助產(chǎn)技術(shù)。 （4）新生兒急救技術(shù)。 （5）分娩期并發(fā)癥及救治。 （6）母嬰保健技術(shù)及健康制度。 （7）產(chǎn)科護理常規(guī)和規(guī)章制度。 （8）產(chǎn)房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制等。 5. 新生兒科護士 （1）新生兒科設(shè)置與布局。 （2）相關(guān)制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制度、配奶程序、沐浴程序等 （3）醫(yī)院感染防控：

18、洗手和消毒技術(shù)、細菌培養(yǎng)標本的采集、隔離原則。 （4）正常新生兒特點與護理常規(guī)。 （5）新生兒日常護理知識如氧療、生命體征監(jiān)測等。 （6）常見疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療。 （7）新生兒窒息、呼吸暫停等危急癥的處理。 （8）操作技術(shù)：建立靜脈通道、復蘇技術(shù)、經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)、采集血氣標本等。 6. 消毒供應中心護士 （1）消毒供應中心基本知識。 （2）消毒隔離與醫(yī)院感染防控知識。 （3）可重復使用醫(yī)療器材的正確處理流程。 （4）清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與使用。 （5）消毒供應中心常用設(shè)備的性能、使用與保養(yǎng)。 （6）消毒供應中心物流管理與質(zhì)量追溯。 （7

19、）消毒供應中心監(jiān)測要求與資料收集。 六）、護理人員繼續(xù)教育制度 1. 參加護理繼續(xù)教育，是護理人員的權(quán)利和義務。 2. 繼續(xù)護理教育以短期和業(yè)余學習為主，包括參加學術(shù)會議、學術(shù)講座、疑難病例討論、護理技術(shù)操 作示教、授課、做學術(shù)報告、發(fā)表論文和出版著作、進修等。 3. 護理部負責醫(yī)院護理人員繼續(xù)教育管理工作，與各科室共同制定護理人員培訓、進修計劃，各科室 具體組織實施。 （七）護士外出進修培訓制度 1. 針對各?？频奶攸c和工作需要，護理部每年有計劃分批、分期選送表現(xiàn)優(yōu)秀、有進取心的護理人員 外出進修、學習，掌握先進儀器、設(shè)備的使用，學習新理論、新知識，引進新業(yè)務、新技術(shù)。 2.

20、外出學習人員學習結(jié)束 2 周內(nèi)將學習體會上交護理部，并匯報或推廣運用所學知識和技術(shù)，護理 部根據(jù)情況安排院內(nèi)講課。 3. 護士長對科室外出學習人員統(tǒng)籌安排，必須保證正常的護理工作不受影響。 4. 護士長本人外出學習，須安排好科室工作，選出外出期間科室護理工作負責人，報護理部審核。 9、護理教學管理制度 1. 護理部成立護理教學管理小組，建立由分管教學的副主任、教學組長、帶教老師組成的臨床教學管 理體系。 2. 選拔和培訓有理論水平及教學能力的師資。 3. 根據(jù)各護理院校實習大綱及教學計劃，結(jié)合本院情況，制定具體實施方案。各科室教學組長負責制 定各層次人員實習計劃和具體安排，有授課

21、內(nèi)容、出科考核及出科鑒定。 4. 各科室定期開展具有?？铺厣男≈v課、教學查房等教學活動。 5．定期組織教學質(zhì)量評估，反饋并整改教學中存在的問題。 5. 定期召開教學工作座談會，征求護生、帶教老師的意見，總結(jié)經(jīng)驗，及時反饋。 10、護理科研管理制度 1. 護理部成立護理科研管理小組，由分管教學、在職培訓的副主任負責，成員由科研能力較強的護士 長、護士組成。 2、護理部及時掌握本學科領(lǐng)域的國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，定期組織學術(shù)講座，積極開展新技術(shù)、新項目。 3、遵循護理科研貼近臨床及解決實際護理問題的原則，護理科研管理小組結(jié)合本院護理工作特點及 醫(yī)院實際情況，有針對性地制定科研計劃。對申報

22、的科研項目進行充分論證，遵守科研道德，實事求是， 不得剽竊他人成果。 4. 嚴格執(zhí)行科研計劃，科研資料分類妥善保管，各種原始資料記錄完整、真實、有據(jù)可查?？蒲性O(shè)備、 儀器專管專用，科研使用的劇毒藥、易燃品符合安全規(guī)定。 5. 鼓勵護士撰寫學術(shù)論文，對優(yōu)秀科研論文給予獎勵。 6. 合理使用科研經(jīng)費，專款專用，開支手續(xù)完備，符合規(guī)定。 11、護理技術(shù)檔案管理制度 1. 護理部設(shè)專人負責管理，做到收集完整、分類合理、統(tǒng)計正確，保管安全、便于使用。 2.定期對檔案進行檢查、整理，保持整潔完好。 3. 建立護士業(yè)務技術(shù)檔案。主要內(nèi)容包括學歷、經(jīng)歷、工作業(yè)績、院內(nèi)考核成績以及在職培訓等資料，

23、 作為獎懲、晉升的依據(jù)。 4. 建立護理業(yè)務工作檔案：包括計劃、總結(jié)、月報表、文件、會議記錄等，分類設(shè)檔。 12、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理制度 1．護理部將護理應急隊伍成員納入醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案中。 2．對應急隊伍成員進行搶救技能的培訓與應急演練。 3．突發(fā)公共事件報告程序： （1）護士發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息時，應立即報告護理部或醫(yī)院總值班。報告內(nèi)容包括突發(fā) 事件發(fā)生的時間、地點、原因、傷情（人數(shù)、嚴重程度等）及已采取的救護措施等。 （2）護理部接到報告后應立即向院領(lǐng)導報告，同時立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理預案。 4．應急處理： （1）服從院領(lǐng)導安排，積極進行相關(guān)準備，如調(diào)配人員組成應急搶救隊伍，通知相關(guān)人員處于備戰(zhàn)狀 態(tài)等。 （2）指定專人準備和落實應急醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、通訊器材等，做好出發(fā)前的一切準備工作。 （3）在現(xiàn)場救護過程中，服從統(tǒng)一調(diào)配，互相配合，盡量將損害降到最低。 （4）及時收集、上報搶救工作情況，任務完成后及時總結(jié)。