《2006年ACCorAHAorESC 心房顫動 治療指南》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《2006年ACCorAHAorESC 心房顫動 治療指南（10頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、2006年ACC/AHA/ESC 心房顫動 治療指南（2001年指南修訂版）的解讀?????????????????????????? ??? 美國心臟病學會、美國心臟協會和歐洲心臟病學會（ACC/AHA/ESC）于2006-8-2正式發(fā)表心房顫動（簡稱房顫）治療指南（2001年的心房顫動治療指南的修訂版本）。 ??? 這次心房顫動治療指南的修訂，是依據2001～2006年間，從PubMed/MEDLINE，Cochrane?圖書館(包括Cochrane?數據庫和Cochrane?對照試驗登記)的文獻，以英文文獻為主，計算機主要檢索項包括：心房顫動、年齡、心房重塑、室結傳導、房室結、復

2、律、分類、臨床試驗、并發(fā)癥、隱匿傳導、費用－效益、除顫器、人口統計、流行病學、試驗、心力衰竭、血液動力學、人類、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、薈萃分析、心肌梗死、藥理學、手術后、妊娠、肺部疾病、生活質量、心率控制、心律控制、風險、竇性心律、癥狀、心動過速介導的心肌病。具體講，新的證據主要來自：①以AFFIM、RACE、PIAF、STAF、HOT-CAFé等研究為代表，確定了對慢性心房顫動患者控制心室率與復律二個策略的方向，以及進一步強化抗凝治療預防血栓尤其是預防缺血性腦卒中的重要性；②心房顫動射頻消融治療的進展。 ??? 如同2001年版心房顫動指南，2006年版心房顫動指南，依舊首

3、先整體回顧關于心房顫動的定義、分類、流行病學、病理機制和臨床特征的最新的信息。對心房顫動治療建議，包括以下幾個方面：①藥物控制心房顫動患者的心室率；②預防血栓；③心房顫動的復律，包括藥物復律和電復律；④維持竇性心律；⑤七個特殊情況下心房顫動的治療，包括：手術后心房顫動、心肌梗死心房顫動、肥厚型心肌病心房顫動、妊娠期心房顫動、預激綜合癥心房顫動、甲狀腺功能亢進癥心房顫動、肺疾病心房顫動。 ??? 而2001年指南的建議為：①心房顫動的復律，包括藥物復律和電復律；②藥物治療維持竇性心律；③藥物控制心房顫動患者的心室率。④心房顫動患者的抗凝治療?？梢钥吹?，經過5年時間，心房顫動的治療策略有了重大

4、的轉變，指南明確把控制心室率和預防血栓栓塞放在了更重要的位置。 ??? 1.????心房顫動的定義，分類，流行病學 ??? 與2001年心房顫動治療指南比較，指南對心房顫動的定義和分類沒有變動。心房顫動的定義為，心房活動失去協調性導致心房機械功能惡化為特征的室上性快速心律失常。除了保留房撲與心房顫動關系的描述外，指南增加了局灶性房速，房室折返性心動過速，房室結折返性心動過速同樣可以觸發(fā)心房顫動的描述，并提出P波的形態(tài)有利于對心動過速的起源定位。? ??? 心房顫動的分類包括：心房顫動首次發(fā)現（無論是否有癥狀或是否可以自行終止，不能確定心房顫動持續(xù)時間和以前是否存在心房顫動，可以是陣

5、發(fā)性也可以是持續(xù)性心房顫動）。陣發(fā)性（通常7天內恢復竇性心律，絕大多數24小時內恢復竇性心律），持續(xù)性（持續(xù)時間超過7天），永久性心房顫動（心房顫動不能轉為竇性心律，復律失敗或沒有實施復律方案，持續(xù)時間很長，如1年以上）。盡管目前在這三類心房顫動患者均可實施射頻消融治療恢復竇性心律，指南沒有采用“慢性心房顫動”的術語；對持續(xù)性心房顫動持續(xù)多長時間定義為永久性心房顫動，依舊沒有明確。而目前若干臨床研究采用“慢性心房顫動”的術語，并規(guī)定持續(xù)時間半年。指南繼續(xù)保留了孤立性心房顫動的定義：比較年輕的心房顫動患者（<60歲），沒有臨床或心臟超聲證據的心－肺疾病，包括高血壓。沒有風濕性瓣膜病、人工心臟瓣膜

6、或二尖瓣修復術史（為新指南增加）的心房顫動，定義為“非瓣膜性心房顫動”。 ??? 指南指出心房顫動做為最常見的心律失常，增加了腦卒中、心衰和全因死亡率，且對女性更加顯著。心房顫動患病率在人群中為0.4%～1%；<60歲的人群，心房顫動患病率較低，>80歲人群，心房顫動患病率增加到8%。年齡校正后，男性心房顫動患病率更高。非瓣膜性心房顫動缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%/年，是無心房顫動患者的2～7倍，如算上一過性腦缺血發(fā)作和“無癥狀腦卒中”則增加到7%/年。目前心房顫動患者在美國有220萬，歐洲有450萬。20年來，在美國和歐洲，因心房顫動住院的患者增加了66%，心房顫動患者的數量正隨著人口的

7、進一步老齡化、慢性心臟疾病患者的增加和應用動態(tài)心電圖得以診斷而增加。目前，在歐洲，估計每個心房顫動患者花費3000歐元，每年治療心房顫動的總的費用高達13.5億歐元。心房顫動已經成為花費巨大的公共衛(wèi)生問題。 ??? 2??心房顫動的病因，相關臨床狀況，臨床表現和生活質量 ??? 指南增加了可以消除病因的心房顫動的內容，如急性、臨時的原因，包括酒精攝入（“假日心臟綜合征”）、外科手術、觸電、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺動脈栓塞、甲狀腺功能亢進癥等，這些情況下，對原發(fā)病的成功治療可以終止心房顫動；另外，指南也指出，與心房顫動相關的房撲、房室（結）折返性心動過速在治療后，心房顫動也會消失。

8、 ??? 指南增加了肥胖是心房顫動發(fā)生的重要危險因素的內容，認為心房顫動最重要的危險因素是左房增大，體重從正常到肥胖過程中，隨體重指數的增加左房也增大。降低體重與左房減小成線性相關，可以減少心房顫動的風險。指南也增加了家族性心房顫動的內容，指出，家族性心房顫動是家族遺傳性的，其發(fā)生率比我們以前認為的要多，父母有心房顫動史的心房顫動患者，提示有家族易感性，但需注意同樣有遺傳性的高血壓、糖尿病、心肌病也表現出心房顫動的家族性發(fā)生，故應嚴格的與繼發(fā)于其他遺傳病導致的心房顫動區(qū)別；已明確的與突變相關的在功能上縮短心房有效不應期的二個突變位點來自中國的家系。 ??? 對心房顫動患者臨床評估，指南只

9、有少許細節(jié)的修改。內容包括：①心房顫動病史、癥狀和物理檢查、心房顫動的分類，第一次發(fā)現心房顫動的時間或第一次出現癥狀的時間，心房顫動發(fā)生的頻率、持續(xù)時間、促發(fā)因素，終止的形式；存在的心臟疾病或其他可逆的病因（如甲狀腺功能亢進癥或酒精消耗；②心電圖證實心房顫動，了解是否左房肥大、P波或顫動波的間期和形態(tài)、是否伴有預激綜合征、是否有束支傳導阻滯、是否有心肌梗死史及心律失常，測定R-R、QRS、和QT間期；③經胸超聲證實，是否存在瓣膜病、左房和右房的大小、左室大小和功能、肺動脈壓力、是否存在左室肥大、是否存在左房血栓（敏感性較低）、心包疾?。虎芗谞钕俟δ?、腎功能、肝功能的檢測。 ??? 其他包括

10、：①6分鐘步行檢測（了解運動時心室率的控制）；②運動試驗（了解永久性心房顫動心室率的控制，再現運動誘導的心房顫動，用IC類抗心律失常藥物前除外心肌缺血）；③動態(tài)心電圖（心房顫動診斷存在困難時應用，評估心房顫動心室率的控制）；④經食道超聲（檢測左房血栓－主要是左心耳部，指導復律）；⑤電生理檢查（確定寬QRS波群的機制，確定其他心律失常如房撲或陣發(fā)室上速，確定消融的部位或予房室結阻滯/修飾）；⑥胸片評估（是否存在肺實質病變，是否存在臨床提示的肺血管異常）。?? ??? 3??心房顫動的治療 ??? 3.1??心房顫動的藥物治療? ??? 心房顫動指南增加了藥物對心房顫動治療的內容。包括

11、：①?ACEI或ARB可減少陣發(fā)心房顫動的發(fā)生率；持續(xù)性心房顫動患者，電復律后，在應用胺碘酮的基礎上，加用ACEI或ARB，可顯著減少心房顫動的再發(fā)生，但指南也指出，在進一步的隨機臨床研究證實可減少心房顫動復發(fā)之前，不建議常規(guī)應用；②他汀類藥物可在心房顫動電復律后減少心房顫動的再發(fā)生，且不影響除顫的閾值。具體機制不清楚，推測可能與其抗炎和抗氧化機制有關，他汀類藥物的直接抗心律失常作用可能與改變跨膜離子通道電流有關。 ??? 3.2??藥物控制心房顫動患者的心室率?? ??? 指南指出，有高血壓和心臟病史的有癥狀的持續(xù)性心房顫動患者，控制心室率是理想的治療方案；控制心室率的目標為靜息下6

12、0～80次/分，中等量活動時90～115次/分，什么時候啟動控制心率沒有具體說明。在2001年版心房顫動指南的基礎上，指南進一步細化，持續(xù)或永久性心房顫動，絕大多數病例，首選口服β受體阻斷藥和非二氫吡啶鈣拮抗藥控制心室率，情況緊急時候，靜脈應用β受體阻斷藥（艾司洛爾、美托洛爾、普萘洛爾和非二氫吡啶鈣拮抗藥(維拉帕米、地爾硫卓),但要注意低血壓或心衰的發(fā)生。心房顫動伴心衰并除外旁道情況下，靜脈西地蘭和胺碘酮控制心室率；口服地高辛可有效控制靜息心室率。并強調運動試驗對控制活動時心室率的重要性（I類推薦）。除了繼續(xù)肯定地高辛聯合β受體阻斷藥或非二氫吡啶鈣拮抗藥控制靜息和運動時的心室率外，指南進一步明

13、確藥物不能控制心室率時，可房室結或旁路消融，靜脈注射胺碘酮控制心室率僅在其他方法無效時選擇；當存在心房顫動通過旁路下傳，且不需要電復律時，可選擇靜脈注射普魯卡因酰胺或伊布利特（Ⅱa類推薦）。指南去掉了2001年版的地高辛是惟一控制持續(xù)性心房顫動靜息心室率的說法，添加了其他控制心室率藥物無效時，可在其基礎上加用口服胺碘酮的條目；增加了藥物不能控制心室率或懷疑有心動過速心肌病時，可行房室結消融控制心室率的條目（Ⅱb類推薦）。指南指出，左室功能正常或可以通過房室結消融逆轉左室功能的心房顫動患者，適合在房室結消融后植入永久起搏器；對于不是由于快速心室率導致的左室功能受損情況，可考慮CRT或CRT-IC

14、D。指南增加了失代償性心衰伴心房顫動患者不予以靜脈非二氫吡啶類鈣拮抗藥；預激合并心房顫動患者，因可加快心室率而不予以靜脈注射西地蘭或非二氫吡啶類鈣拮抗藥（Ⅲ類推薦）。 ??? 總之，指南肯定了在心功能正常、除外預激綜合征時，口服β受體阻斷藥和非二氫吡啶鈣拮抗藥對絕大多數心房顫動患者在控制靜息和運動時心室率的地位，并可以在緊急情況下靜脈注射；但也指出，對仍不能控制心室率的患者靜脈注射胺碘酮，確定了胺碘酮在控制心室率方面的二線用藥的地位。指南明確在心衰伴心房顫動并除外旁道時，可應用靜脈注射西地蘭和胺碘酮控制心室率，除了口服地高辛外，也可口服胺碘酮。各種藥物均不能控制心室率時，可考慮房室結消融并

15、起搏治療。 ??? 3.3??預防血栓栓塞 ??? 指南參考了2001年來新發(fā)表的非瓣膜病心房顫動抗凝治療的隨機對照研究包括SPORTIF-Ⅲ研究、SPORTIF-Ⅴ研究、NASPEAF研究的結果對預防血栓栓塞有了較大的修訂。指南明確指出，因為腦卒中是心房顫動患者長期的風險，心房顫動患者腦卒中的發(fā)生率是15%～20%，且通常腦卒中的特點是范圍大、患者致殘率高，故腦卒中的危險是抗凝治療的主要原因，指南把預防血栓栓塞放在了更顯著的地位。2001年版心房顫動指南，通過若干臨床特征，如年齡，性別，心臟疾病危險和臨床狀況決定抗凝治療，繼續(xù)肯定除了孤立性心房顫動或存在禁忌癥外，所有心房顫動患者均應

16、應用抗凝藥物預防血栓。指南采用了具體的腦卒中危險分層作為選擇阿司匹林或維生素K拮抗藥的標準：存在一個腦卒中中度危險〔年齡≧75歲（尤其是女性），高血壓，心力衰竭，左室收縮功能受損（LVEF≤35%或左室短軸縮短指數<25%），糖尿病〕的心房顫動患者，阿司匹林或維生素K拮抗藥均可選用；維生素K拮抗藥用于存在任何一項腦卒中高危（血栓栓塞病史，包括有腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作、其他部位動脈栓塞，風濕性瓣膜病，人工心臟瓣膜）或二項以上腦卒中中度危險患者；在沒有腦卒中風險的心房顫動患者（除外孤立性心房顫動）選用阿司匹林（81～325?mg）,同樣指南明確指出，長期口服維生素K拮抗藥者，調整劑量使INR的

17、范圍維持在2.0～3.0，在用藥初始，至少每周檢測INR?1次，INR穩(wěn)定后每月檢測1次。對機械瓣膜置換者，抗凝目標INR至少維持在2.5。對房撲患者的抗凝治療方案同心房顫動（Ⅰ類推薦）。 ??? 指南把非機械心臟瓣膜置換者，擬進行有出血危險的診斷性操作或手術時，可?？鼓幬镆恢軣o需肝素替代條目從2001版心房顫動治療指南的Ⅱb適應癥上升到Ⅱa，盡管其證據級別仍然為C級，?同時也明確無論在陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性心房顫動患者，抗凝藥物選擇的標準是一樣的（Ⅱa類推薦）。 ??? 指南保留了在選擇性的高?；颊呋蛞恍┬枰Ｓ每诜鼓幬锍^1周情況下，可靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素的內

18、容。指出，對冠心病PCI術后的心房顫動患者，抗凝同時給予小劑量的阿司匹林（<100?mg/d）或氯吡格雷（75?mg/d）預防缺血事件的選擇依舊沒有明確，但在具體的應用上進行了細化，PCI術后盡快開始維生素K拮抗藥應用，并把劑量調整到目標范圍，可臨時加用阿司匹林，但長期維持治療應聯合氯吡格雷（75?mg/d）和華法林(INR?2.0～3.0)。其中氯吡格雷的應用，在裸金屬支架時，至少1個月，雷帕霉素支架時至少3個月，紫杉醇支架時至少6個月，一些患者可長達12個月或更長時間；此后，如無冠脈事件，可單獨應用抗凝藥物。關于口服抗凝藥物風險問題，指南指出，對年齡大于75歲、擔心出血風險、無禁忌、有中度

19、腦卒中風險且不能耐受標準抗凝治療的心房顫動患者，可考慮降低INR(范圍1.6～2.5)；心房顫動患者在通常的抗凝治療強度（INR?2.0～3.0）下發(fā)生缺血性腦卒中或全身性栓塞，不推薦加用抗血小板藥物，而推薦增加抗凝治療的強度，最大INR目標值為3.0～3.5（Ⅱb類推薦）。 ??? 指南對Ⅲ類推薦作了部分修改，把2001年的指南中，“在小于60歲，無心臟疾?。ü铝⑿孕姆款潉樱瑹o血栓形成危險的心房顫動患者長期抗凝治療預防腦卒中”，改該為“年齡小于60歲沒有心臟疾病的心房顫動患者，無需長期費用維生素K拮抗藥”，對阿司匹林的應用問題，則放到了Ⅱb類推薦，“年齡小于60歲，無心臟疾病或無血栓栓

20、塞危險的心房顫動患者（孤立性心房顫動），作為一級預防選用阿司匹林的益處與出血的風險沒有確定”。 ??? 另外，指南把心房顫動復律的抗凝問題單獨列在心房顫動復律的內容；繼續(xù)沿用舊版的規(guī)定，無論采用藥物還是電復律，只要心房顫動持續(xù)時間超過48小時或未知，復律前后分別抗凝3周和4周（INR?2.0～3.0）；對血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)時間超過48小時的心房顫動患者，可在緊急復律時靜脈用肝素，調節(jié)劑量至APTT延長到正常對照的1.5～2倍，復律后繼續(xù)口服抗凝治療4周，具體同擇期復律；而低分子肝素應用的證據有限。對血液動力學不穩(wěn)定（心絞痛，心肌梗死，心源性休克，肺水腫）的且持續(xù)時間不超過48?h的心房

21、顫動患者，可立即電復律，而不考慮抗凝藥的應用（Ⅰ類推薦）。 ??? 明確心房顫動的持續(xù)時間在48?h內，復律前后的抗凝治療需根據患者血栓栓塞的危險因素決定。做為心房顫動復律之前替代抗凝藥物選擇的是經食道超聲（TEE）――檢測左房或左心耳血栓情況。TEE沒有證實有血栓情況下，應用普同肝素（如肝素靜脈注射后持續(xù)靜點，APTT時間延長1.5～2倍）后可立即復律，然后繼續(xù)應用，直到用維生素K拮抗藥（如華法林）的INR≥2.0為止，并在電復律后的患者應用至少4周，這種情況下，目前應用低分子肝素的證據有限。TEE證實存在心房血栓時，口服抗凝藥（INR2.0～3.0）至少3周，恢復竇性心律后再用4周，建

22、議抗凝藥物可使用更長時間。房撲復律抗凝的事項同心房顫動。以上內容由2001年指南的Ⅱb類推薦上升到Ⅱa類推薦。指南也提到非藥物預防血栓，包括左心耳切除術，因其證據有限，在治療上未予以推薦。? ??? 總之，指南明確除孤立性心房顫動或有禁忌癥外，其他所有的心房顫動患者均需抗凝治療，也進一步指出，孤立性心房顫動患者血栓發(fā)生的機會低，阿司匹林抗凝預防血栓的效果與發(fā)生出血的風險的關系沒有確定。指南首次明確以腦卒中危險分層――低危、中危、高危作為選擇阿司匹林或維生素K拮抗藥的標準，放寬了阿司匹林應用的范圍，對必須用維生素K拮抗藥抗凝者，盡管通常規(guī)定INR的范圍是2.0～3.0，但針對具體情況又強調必

23、須加強或可以適當放寬。對有心房顫動的冠心病PCI術后抗凝藥物的應用有著更加詳細的論述。 ??? 3.4??心房顫動的復律 ??? 2006版修訂的心房顫動指南，對心房顫動的藥物和直流電復律分開論述，并增加了藥物干預增加直流電復律率和心房顫動復律時抗凝預防血栓的內容。指南指出，盡管沒有直接比較藥物和直流電復律效果的研究，但藥物復律的特點是簡單、效率較低，其主要的風險在藥物的毒性和致心律失常性。 ??? 3.4.1??心房顫動的藥物復律??2006年的指南，明確氟卡胺、多菲利特、普羅帕酮、伊布利特作為心房顫動藥物復律的I類推薦（證據級別A）。胺碘酮則作為Ⅱa證據推薦（證據級別A），指南

24、強調，在門診就診的能很快恢復竇性心律的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者，選用胺碘酮是不必要的。指南肯定了持續(xù)性心房顫動，院外頓服心律平（600?mg）或氟卡胺(200～300?mg)以終止心房顫動是安全的，但應除外在竇房結或房室結功能異常、束支傳導阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征或器質性心臟病患者應用；在抗心律失常藥物應用前，可選β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗藥預防房撲發(fā)生時的快速房室傳導（Ⅱa類推薦）。 ??? 奎尼丁或普魯卡因胺復律心房顫動效果因不能明確，其地位定在Ⅱb類推薦。地高辛和索他洛爾則不被推薦為心房顫動復律竇性心律的藥物。因相對致心律失常的危險，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺

25、、多菲利特不推薦在門診應用（Ⅲ類推薦）。 ??? 在具體的藥物復律的選擇中，指南也進行了分層，心房顫動發(fā)生7?d內藥物復律率較高，超過7?d則復律成功率顯著降低；具體說，陣發(fā)性心房顫動的復律藥物，明確有效的是多菲利特、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮、胺碘酮，國內可以應用的為普羅帕酮、胺碘酮；明確效果較差或研究不充分的藥物為丙吡胺、普魯卡因酰胺、奎尼丁。心房顫動超過7?d時，選用的復律的藥物有所不同，明確有效的為多菲利特、胺碘酮、依布利特，國內可以應用的只有胺碘酮；明確效果較差或研究不充分的藥物為丙吡胺、氟卡胺、普魯卡因酰胺、普羅帕酮、奎尼丁；兩種情況下明確禁止應用的均是地高辛和索他洛爾。指南指

26、出，在持續(xù)性心房顫動患者，藥物復律的效果更差；同時也應注意抗心律失常藥物和維生素K拮抗藥合用，使得抗凝效果增加或減少。胺碘酮具體用法，口服：住院病人，1.0～1.8?g/d，直到總量超過10?g，然后200～400?mg/d維持，也可單次劑量30?mg/kg?頓服；門診患者，0.6～0.8g/d，直到總量超過10g，然后200～400?mg/d維持；靜脈/口服：30～60?min內注射劑量為5～7?mg/kg,然后1.2～1.8?g/d持續(xù)靜滴，同時口服胺碘酮，直到口服的總劑量超過10?g，然后200～400?mg/d維持。依布利特，只能靜脈注射10?min內靜推1mg，必要時重復靜推1?mg

27、。普羅帕酮，口服600?mg，靜脈注射，10～20?min內用量為1.5～20?mg/kg，在缺血性心臟病或左室功能受損患者慎用或禁用?？岫。?～12小時內分次口服0.75～1.5?g，通常會減慢心室率。 ??? 指南也指出，因為目前藥物在復律后及維持竇性心律方面的療效局限和存在的藥物毒性，正在研究開發(fā)新的選擇性或非選擇性心房離子通道阻斷藥，如盡管沒有廣泛證實，腎素-血管緊張素系統抑制藥、n-3多不飽和脂肪酸、他汀類藥物可能可以糾正心房重塑預防心房顫動，。超快速延遲整流電流（ultra-rapid?delayed?rectifier，IKur)阻斷藥包括NIP-142、RSD1235和A

28、VE0118，?其中AVE0118是IKur和Ito阻斷藥，不同于多菲利特，它增加電重塑心房的不應性，延長心房波長而轉復持續(xù)性心房顫動為竇性心律，且不改變心房內傳導速度或延長QT間期。非選擇性的心房離子通道阻斷藥包括阿齊利特（Azimilide）和決奈達隆（dronedarone），阻滯多種鉀、鈉、鈣離子通道，延長動作電位?？剐慕g痛藥物替地沙米（Tedisamil）,?阻斷幾種鉀離子通道，并導致逆頻率依賴的QT間期延長。但這些藥物的療效目前沒有得到肯定。 ??? 3.4.2??心房顫動的電復律??指南繼續(xù)沿用緊急情況下的快速直流電復律，包括：心絞痛發(fā)作、有癥狀的低血壓、心肌缺血、心力衰竭、

29、心房顫動合并預激綜合征出現的快心室率或血液動力學不穩(wěn)定，對血液動力學不穩(wěn)定情況下可予非同步直流電復律；增加了在沒有血液動力學不穩(wěn)定，但患者臨床癥狀顯著、不能耐受情況下行直流電復律的推薦；電復律后再發(fā)心房顫動，可在抗心律失常藥物應用后再嘗試電復律。（I類推薦）。這明確的指出，可以擴大直流電復律的范圍。 指南指出，直流電復律恢復竇性心律可以作為心房顫動長期治療策略的一部分。但又指出，有癥狀或再發(fā)的心房顫動患者，需要再電復律的可能性極小情況下，應充分考慮患者對電復律的選擇。（Ⅱa類推薦）。這又限制了直流電復律的范圍。在盡管預先用了抗心律失常藥物，電復律后，很短時間內再發(fā)心房顫動者，不推薦多次電復

30、律。同時也要注意地高辛中毒或低鉀血癥是直流電復律的禁忌癥（Ⅲ類推薦）。 ??? 指南繼續(xù)明確，在直流電復律時，患者應處于空腹、全身麻醉狀態(tài)下；首選短效麻醉藥，可使患者在電復律后迅速恢復意識；心電監(jiān)護下，同步直流電復律，電復律的能量為，雙相波除顫器至少100?J,單向波除顫器至少200?J。對植入起搏器或ICD的心房顫動患者，指南沒有特別意見，除顫電極板應盡可能遠離脈沖發(fā)生器，仍然建議在電復律前、后進行程控，以保證起搏器的安全工作，盡管起搏器本身的設計就有對心外放電的環(huán)路保護裝置。直流電復律主要相關的風險是血栓和心律失常，沒有預防性抗凝治療的心房顫動電復律患者血栓發(fā)生率為1%～7%；故需預防

31、性抗凝治療。 ??? 關于抗心房顫動藥物的應用能否增加直流電復律率，指南肯定的指出，直流電復律前預先給予胺碘酮、多菲利特、依布利特、普羅帕酮、索他洛爾能顯著的增加直流電復律的成功率和預防心房顫動的再發(fā)生。而再發(fā)心房顫動成功電復律后可選用抗心律失常藥物預防心房顫動的發(fā)生（Ⅱa類推薦）。但對持續(xù)性心房顫動，可以考慮給予β受體阻斷藥、丙吡胺、地爾硫卓、多菲利特、普魯卡因胺或維拉帕米，盡管這些藥物是否能增加直流電復律的成功率和是否能預防再發(fā)心房顫動并不清楚。也應注意門診應用抗心律失常藥物前，應考慮選擇無器質性心臟病患者，以增加電復律的成功率；對有器質性心臟病的患者，如果明確所給予的抗心律失常藥物對

32、患者是安全的，可以考慮給予，以增加直流電復律的成功率（Ⅱb類推薦）。 ??? 3.5?竇性心律的維持 ??? 2006年的心房顫動治療指南把竇性心律維持放到了最后一部分。包括藥物維持竇性心律，非藥物治療維持竇性心律――外科治療、導管消融、心房起搏、心房內除顫器，后者，除了導管消融外，均沒有具體推薦。 ??? 維持竇性心律的治療策略，I類推薦只保留了2001年版指南的部分，即“開始應用抗心律失常藥物之前，治療導致或參與心房顫動發(fā)生的病因”；Ⅱa類推薦保留的3條為:①?心房顫動患者藥物治療維持竇性心律和預防心動過速介導的心肌病是有益的；②?少見情況下，抗心律失常藥物可以使患者很好的耐受

33、再發(fā)心房顫動；③?沒有相關心臟疾病的心房顫動患者，如果藥物順應性良好，可以在門診應用抗心律失常藥物。增加了3條，①?孤立性心房顫動患者，門診就診時選用普羅帕酮或氟卡胺，特別陣發(fā)性心房顫動在竇性心律維持時應用；②?在沒有或輕微的心臟疾病的心房顫動患者，竇性心律時門診就診推薦用索他洛爾，特別適合于陣發(fā)性心房顫動患者，在QT<460?ms、電解質正常時，索他洛爾的致心律失常作用不存在；③?左房正常或稍微增大有癥狀的心房顫動患者，與藥物治療比較，導管消融是合理的選擇。 ??? 指南也指出，在心力衰竭有心房顫動史者，推薦多菲利特或胺碘酮維持竇性心律；有心肌梗死、心力衰竭和高血壓患者，維持竇性心律首先

34、考慮β受體阻斷藥；沒有心肌梗死或心力衰竭的穩(wěn)定冠心病患者，多菲利特效果沒有確定，首先考慮β受體阻斷藥；高血壓患者，陣發(fā)心房顫動復律后用β受體阻斷藥治療更易維持竇性心律。沒有左室肥厚或心肌缺血時，首先推薦普羅帕酮或氟卡胺，反之，推薦首先推薦胺碘酮和索他洛爾，如果無效或不適宜應用，可選用丙吡胺、奎尼丁、普魯卡因胺。指南沒有具體推薦。 ??? 盡管目前心房顫動的導管消融治療已經取得巨大的進步，但本次修訂的心房顫動治療指南仍把射頻消融治療放在維持竇性心律的Ⅱa類推薦。目前在心房顫動消融方面，適合消融的心房顫動患者的選擇、理想導管消融的策略、消融的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率等問題沒有完全清楚，心房顫動導

35、管消融的長期有效性需要進一步研究。因為目前有限的研究提供的導管消融的病例是有選擇的，且不能令人信服的證實最佳的消融術式和治療絕對成功率。指南指出，對新發(fā)現的心房顫動，不推薦射頻消融；有明顯癥狀的再發(fā)心房顫動，抗心律失常藥物不能復律或維持竇性心律時，可射頻消融恢復竇性心律；再發(fā)持續(xù)性心房顫動，癥狀嚴重，超過一種抗心律失常藥物也不能控制心室率時，考慮射頻消融。我們可以看到，指南在維持竇性心律方面，把射頻消融治療與胺碘酮、多菲利特的應用放在同一層次的治療選擇上（無論是沒有或輕微心臟病，高血壓無顯著左室肥厚，冠心?。蜃鳛榘返馔?、多菲利特不能復律維持竇性心律時的二線選擇（高血壓合并顯著左室肥厚，心力

36、衰竭）。2006年心房顫動治療指南發(fā)布的新聞指出“<70歲，反復心房顫動發(fā)作，沒有心臟病的證據，首選控制心室率，如果藥物不能預防心房顫動再發(fā)生，可用導管消融。但無論是否能夠恢復竇性心律，面對腦卒中的風險，抗凝治療在整個治療過程中始終起著基礎地位”。指南把心房顫動的射頻消融治療放在了實際上的不是一線的“一線治療”的位置。簡而言之，指南確定，射頻消融是左房正常或稍微增大的心房顫動患者，藥物治療不能恢復維持竇性心律時的可選擇的治療。 ??? 指南對維持竇性心律的Ⅲ類推薦沒有改動：?①已明確有致心律失常風險的抗心律失常藥物不推薦維持竇性心律；②?嚴重的竇房結或房室結功能異常下，不推薦藥物治療維持竇

37、性心律，除非植入了起保護作用的起搏器。 ??? 外科的心臟迷宮手術，盡管心房顫動治愈率很高，但通常只在需要心外科手術的患者進行，并需心肺轉流；目前正嘗試的經胸腔鏡導管心外膜消融，如果能有經心內膜迷宮手術的成功率并操作安全，可能可成為更多心房顫動患者治療的選擇。心房起搏（包括經右心耳與冠狀竇近端或遠端的雙房起搏和經右心耳與冠狀竇口的右房雙部位起搏）治療用來預防再發(fā)心房顫動，其價值沒有證實。心房內除顫器（internal?atrial?defibrillators）應用價值有限。 ??? 3.6??特殊情況下心房顫動的治療 ??? 3.6.1??手術后心房顫動的預防和治療??外科手術前

38、口服β受體阻斷藥，可有效預防手術后心房顫動，外科手術后心房顫動患者推薦口服阻滯房室結的藥物控制心室率（Ⅰ類推薦）；術前胺碘酮預防手術后心房顫動，用依布利特或電復律恢復竇性心律，抗凝治療同非外科手術患者（Ⅱa類推薦）。指南把原Ⅱa類推薦的“手術后心房顫動發(fā)生危險增加情況下，給予索他洛爾或胺碘酮預防心房顫動”，中的索他洛爾去掉，把索他洛爾預防心房顫動降到Ⅱb類推薦。 ??? 3.6.2??急性心肌梗死合并心房顫動??急性心肌梗死合并心房顫動的血液動力學異常、頑固性心肌缺血情況下直流電復律，增加了藥物不能控制快速心室率時，予以直流電復律的內容。2001版指南I類推薦的為控制快速心室率、改善左室功

39、能而靜脈應用西地蘭和胺碘酮，指南則把西地蘭的應用降到Ⅱa類推薦，并把西地蘭的應用確切規(guī)定在在急性心肌梗死合并心房顫動伴嚴重的左室功能受損或心力衰竭情況下應用。在無左室功能異常且無禁忌癥如支氣管痙攣、房室阻滯下，為控制心室率，除了用β受體受體阻斷藥外，指南增加了非二氫吡啶類鈣拮抗藥。指南也細化了急性心梗合并心房顫動抗凝藥物的應用，明確必須持續(xù)靜脈注射或間歇皮下注射普通肝素，使APTT延長1.5～2倍，除非有抗凝藥物應用的禁忌。繼續(xù)明確Ⅰc類抗心律失常藥物禁止應用。 ??? 3.6.3??心房顫動伴預激綜合征??在射頻消融、直流電復律和藥物復律基本原則方面，指南沒有差別。首選射頻消融治療，預激

40、心房顫動經旁道下傳、心室率過快血液動力學不穩(wěn)定時，立即直流電復律。WPW的心房顫動患者，沒有ECG寬QRS波群（≥120?ms）和快速預激心室反應的血液動力學穩(wěn)定下可靜脈普魯卡因胺或依布利特恢復竇性心律。增加了“心房顫動通過旁道下傳，心室率非?？鞎r，靜脈注射氟卡胺或直流電復律是合理的（Ⅱa類推薦）”。擴大了直流電復律的范圍。WPW綜合征心房顫動經旁道下傳時禁止靜脈注射洋地黃類藥物或非二氫吡啶鈣拮抗藥。 ??? 3.6.4??甲狀腺功能亢進征與心房顫動??指南的推薦沒有改變。甲狀腺毒癥合并有心房顫動者，首選β受體阻斷藥控制心室率，如不能用，可改非二氫吡啶鈣拮抗藥（地爾硫卓或維拉帕米），所有患

41、者均推薦口服抗凝藥物，維持INR2～3。甲狀腺功能恢復正常后，應用抗凝藥物的條件同沒有甲狀腺功能亢進癥者。 ??? 3.6.5??妊娠合并心房顫動??指南指出，除了孤立性心房顫動和/或血栓低危者（新加入），均應抗凝，具體方案在妊娠不同階段選擇不同，包括阿司匹林或抗凝藥物?？刂菩氖衣实乃幬餅榈馗咝?、β受體阻斷藥、非二氫吡啶類鈣拮抗藥（新加入），血液動力學不穩(wěn)定的時候行電復律（I類推薦）。血液動力學穩(wěn)定時推薦應用奎尼丁或普魯卡因胺復律，去掉了索他洛爾（IIb類推薦）。指南指出，在血栓形成的高?；颊撸谌焉锴叭齻€月和最后一個月，合并心房顫動和血栓栓塞的高危因素下，推薦應用普通肝素；盡管證據不充分

42、，也可以應用低分子肝素?？稍谌焉锶齻€月后給予抗凝藥物。（為IIb類推薦）。 ??? 3.6.6??肥厚性心肌病合并心房顫動??指南除了繼續(xù)推薦積極的抗凝外；也指出，盡管證據依舊不充分，在抗心律失常藥物治療上，丙吡胺與β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗藥合用，單獨應用胺碘酮均是可以選擇的（IIa類推薦）。而2001年版指南，推薦只是丙吡胺或胺碘酮。 ??? 3.6.7??肺部疾病與心房顫動??指南的推薦沒有改變。2006年修訂的心房顫動治療指南較2001年版的指南，在理念上有了很大的改變，具體表現在，①控制心室率定為心房顫動治療的基礎地位；②對血栓栓塞的預防提到新的更重要的高度，明確腦卒中風險分層做為阿司匹林、維生素K拮抗藥具體應用的選擇；③根據目前的情況，對心房顫動射頻消融治療給予了客觀的地位，并暗示射頻消融治療心房顫動有上升到I類推薦的趨勢；④對心房顫動不同階段、不同層面的具體治療方案均有若干細致的更新。