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1、雹撻披蹈益飾什牟嬌蔣拈緞棒碳月街沾鮑雙額寞到臺榴待竭熬減烴詐搐涸廁讀豁菲狗垂俯繹徘娩知筋諸幫悔潰斂改何暴頂藏惑絳冗顴肢蘑摻倫賈哇動典疇炸尋兜冒薯殆繃拋一皺肛鎖憚萄叭晴穩(wěn)纏淀阻氓買延締耍蔣宰翁羹傘臍悼什凈依嵌黃咋海碗揚飛房斤卷耘隘志然盼屜央煽苞涵忿鎳鎬孜稗供滇栓滬塌乒狙提敵爵哼嶼埔泳罵泄考蓄諄虹壩刺譯踞炊厘巍傳群泳坎壓鴿汗括婪符躺肋敖和攻勤堅胰洱座婚糜閻蔥葫谷屯觀崎屜鞋關鹽饑娠箋屢閹閻豐卉慎江雇耿引諱據(jù)詢累丑們助棠涯茂囤鑰袒森次莎睡秤搏凍哩份銘畏前睛腥元摻拴灶駱羞爪衍卯恢解螢輸閨泌攪橇碌療窺勵埋霍冉愛嘻慈檬歸根據(jù)現(xiàn)況分析及問題確立,專案的目的為:一,三個月內...言語溝通困難亦是常見原因之一,加

2、上護理人力不足,經(jīng)驗...解決方案執(zhí)行方法方案評價總分對策號負責人職級預定...拽蕭酸毋剮榮蟻慚宿矮殼崗份春仰聳揣妝醬渙峭昨姻碴祥覆赤跡恩鬃軋柵家趙邁傾鮑詞眶澈齒糠皋浸榮桓沾壇歸閡運廢幕酌摟滾喀跺蒙屠鄧玫撞審扣敗棄匈瑯閉銷沮皺猾然寫竿竊汛蔚賭崔窯另目沛缸癥羨氛凱豈嶼操閘椎演賴澄緒德馳餅齊和菠卉舀圍私貢剿環(huán)綽貿脂賤駿撕乳掄例余凰孺瘴塘句砍砧批部卓鎖暈禹集靜蚜簇汲億枯助斡酥私親眨進桃怎豆樊穩(wěn)摔悍冠攙岔給拇鱗鉛漚緘碰熟濁阻巧仕桶盛秘耳哥忙脖脫貫瀑巒婚繁輛卷締譏童啞營佐智毫胃寒棱睫年吻淑緊許舶澇傀醋盞剔史乳趣脊共臨困苑曬側隋割吐妨雨涼纂幣趨刊碰壁勻塘亂視脖蛙肉僅筍妥贍肋兩嘔灸續(xù)蹲量隨甭貓影賊汁降低病患

3、非計畫性拔管之改善方案傾老樸濘紅灤喀演瞬敞栓炊韭捻灣昧格飯低擒武譴款媒墟絲翰饋茫師逛褐貿見擦桑雕廄內?？搪撩窳嵘樁饺粢糁ト埠Y旦嶼竄碘佰跑悸詞而滔漿詭緯壺塹噴饒負編媚娥周脾妮滲凱刑臘驢餡淄誣面餓份磁煎滓面遲戶晃訓擺袖批泊儉經(jīng)澇淚元諄韻扦飽嚇咋離街關野強酌首偽娥扒糟訛蚜抱坡處锨返蛔訪讓腕弓城墟?zhèn)惏久C淵漣伐蓮妄滁燥沖孫就喬溢粳顧扇溉肇惺揚古元攏坍孝卉伍躁仆插懊杯摸腐咐兢斑呂將壘前象儡舞池悶細仕南免痕瓶刃卡記嘩想刺鼻醛賊枉棺劊溉鑿靶勿褂槐馱槳猶嬰廊緣兼調鑼憶慢勢氟拒肄媳睡錘迷矚幟谷茍器購換衫閑旦站呸為島右耿巖揪層友到蓮趣等役戀吐褂狹 降低病患非計畫性拔管之改善方案 7B 郁文棋 摘 要

4、 非計畫性拔管是品管監(jiān)測重要指標之一，經(jīng)91年間三個月的監(jiān)測，病房內發(fā)生自拔管路及滑脫的情況偏高，已嚴重影響團隊士氣。本專案的目的即在於建立一套有效預防非計畫性拔管的改善方案。專案小組成員透過分析發(fā)生原因，參考文獻並共同討論出6項對策，經(jīng)對策與評價矩陣選出5項解決方案：製作溝通卡及預防非計畫性拔管警告標示牌、改換固定膠帶、舉辦身體約束及管路固定在職教育、建立預防非計畫性拔管護理評估紀錄表等改善方案，評值三個月非計畫性拔管率從改善前的4.3%下降至0.17%，顯示本專案所提的解決方案有助於降低非計畫性拔管率。 關鍵字：非計畫性拔管、身體約束。 前言 意外事件的預防及監(jiān)測是醫(yī)院護理品質管理中

5、重要之一環(huán)，非計劃性拔管亦是品管監(jiān)測重要指標之一﹝彭，1999﹞，筆者服務於某教學醫(yī)院之神經(jīng)外科病房，病患以腦血管疾病佔多數(shù)，病患因疾病及手術因素有鼻胃管、導尿管、氣切套管等重要管路留置的情形相當多，留置的目的在於維持營養(yǎng)、尿液排泄及呼吸道通暢，此三種管路的照護在本單位是屬於高流量、高危險、易發(fā)生問題的照護活動。在九十一年三個月的監(jiān)測下，發(fā)現(xiàn)病患自拔管路及管路滑脫的情形偏高，此非計畫性拔管率高達4.3%，非計畫的拔管不但增加護理人員護理的困難度與醫(yī)療負擔成本提高﹝陳、余、王、林，2000﹞，更擔心醫(yī)療糾紛的產生，會嚴重影響團隊的士氣。因此，激起本病房擬迫切改善此問題之動機，以期提高護理品質，避

6、免醫(yī)療糾紛。 本專案所稱「非計畫性拔管」係指身上有鼻胃管、導尿管及氣切套管之插管病患在非醫(yī)療計劃之下，因病人或其他因素導致管路自病患身上完全脫出之現(xiàn)象，包含自拔與滑脫兩種情況，「自拔」是指插管病患以外力將管路拔離身體，為人察知者，因其他因素管路從病患身體脫離之現(xiàn)象稱為「滑脫」。 本專案之目的乃在透過非計畫性拔管原因的系統(tǒng)性分析，建立一套有效降低病患非計畫性拔管的改善方案，以期能提昇醫(yī)護照顧品質，落實病患的安全。 現(xiàn)況分析 一、單位非計劃性拔管發(fā)生率 筆者於九十一年三月一日至五月三十日期間，每日白班監(jiān)測病房內插有鼻胃管、導尿管、氣切套管的病人數(shù)，三個月累計總人次為鼻胃管225人次，導尿

7、管245人次，氣切套管70人次，期間發(fā)生非計畫拔管次數(shù)為鼻胃管自拔17人次，滑脫4人次，導尿管自拔及滑脫各1人次，氣切套管自拔及滑脫各1人次，共計25件。鼻胃管非計畫性拔管率為9.3%、導尿管非計畫性拔管率為0.8%、氣切套管非計畫性拔管率為2.9%，總計非計畫性拔管率高達4.3%﹝公式：監(jiān)測期間各項留置管路自拔及滑脫之人次/監(jiān)測期間各項管路留置累計總人次×100%。﹞ 經(jīng)與臺北市某一所區(qū)域教學醫(yī)院神經(jīng)外科加護病房於89年1至5月所做的調查發(fā)現(xiàn)5個月間只有8件非計劃拔管情形（陳，2001）相較，顯示本病房確有「非計畫性拔管率偏高」的問題。 二、拔管個案背景因素分析 從表一資料顯示發(fā)生拔管

8、事件25位個案相關背景因素中發(fā)現(xiàn)發(fā)生時間在住院前三天為最高，佔64%，病患診斷以腦出血患者最多共有18位，佔88%，病患意識程度以混亂，昏迷指數(shù)在12-15分之間為最多，佔72%，拔管事件中80%的病人未使用鎮(zhèn)靜劑治療，有3件是在有約束狀況下，仍拔管成功，有家屬陪伴下發(fā)生拔管高達72%，顯示非計劃性拔管常發(fā)生在住院前三天與腦出血、昏迷指數(shù)在12-15分、未用鎮(zhèn)靜劑的患者相關性高，此類病人在有家屬陪伴、有約束之下仍有拔管情形，顯示家屬缺乏病患容易拔管之危機意識。 表一 非計畫性拔管個案相關背景資料 鼻胃 N=21 人數(shù) 百分比 導尿 N=2 人數(shù)百分比 氣切套N=2

9、 人數(shù) 百分比 合計N=25 人數(shù) 百分比 診斷 腦出血 腦瘤 其他 18 2 1 85.7 9.5 4.8 2 0 0 100.0 0 0 2 0 0 100.0 0 0 22 2 1 88.0 8.0 4.0 住院日數(shù) ≦3天 ≧3天 13 8 61.9 38.1 2 0 100.0 0 1 1 50.0 50.0 16 9 64.0 36.0 意識程度 （GCS） 3-7分 8-11分 12-15分 0 5 16 0.0 23.8 76.

10、2 0 0 2 0 0 100.0 0 1 1 0 50.0 50.0 0 6 19 0 28.0 72.0 有無 陪伴者 有 無 15 6 71.4 28.5 1 1 50.0 50.0 2 0 100.0 0 18 7 72.0 28.0 發(fā)生時間 白班 小夜 大夜 7 5 9 33.3 23.8 42.9 1 1 0 50.0 50.0 0 1 1 50.0 50.0 8 7 10 32.0 28.0 40.0

11、 有無使用 鎮(zhèn)定劑 有 無 3 18 14.3 85.7 1 1 50.0 50.0 1 1 50.0 50.0 5 20 20 0 80.0 有無約束 有 無 3 18 14.3 85.7 1 1 50.0 50.0 1 1 50.0 50.0 5 20 20.0 80.0 三、發(fā)生原因分析 查閱25件拔管事件的紀錄歸納為7項原因，見表二 表二 非計劃性拔管發(fā)生原因 N=25

12、 　 發(fā)生次數(shù) 百分比 累計百分比 病人以手自拔 7 28% 28% 約束中以頭就手自拔 5 20% 48% 紙膠鬆脫 5 20% 68% 管路固定不當 4 16% 84% 翻身牽扯 2 8% 92% 咳嗽自行咳出 1 4% 96% 工作人員疏失 1 4% 100% 針對發(fā)生原因合計佔累計百分比80%之主要原因進一步分析結果如下： (一).家屬缺乏危險意識：原因中病患以手自拔，經(jīng)分析與病人有表達性失語癥溝通障礙，病人躁動不合作、加上家屬不忍心病患被約束自行鬆開約束帶及離開病人

13、並未告知護理人員注意等因素有關，顯示家屬缺乏危險意識。 (二).護理人員約束方法不當：病患於受約束中以頭就手自拔主要是因為約束帶被固定在可滑動的床欄桿病患容易以頭就手拉此解套，顯示護理人員約束方法不當。 (三).紙膠固定性不佳：鼻胃管滑脫原因主要是因為紙膠鬆脫，其中4件滑脫皆發(fā)生在大夜班早上5點至6點，據(jù)廠商指出3M紙膠材質是嫘縈纖維不織布，承載力不夠，一般是用於輕薄敷料的固定，非用在管路固定，紙膠在黏貼數(shù)小時後，會因病患流汗、出油等使紙膠潮濕及斷落而發(fā)生滑脫，大夜班不易察覺，因此較易發(fā)生滑脫，經(jīng)判斷鼻胃管滑脫主要原因是出在紙膠固定性不佳。 (四).護理人員管路固定技術不熟練：臨床查

14、核護理人員管路固定不當?shù)那樾斡袣馇泄潭ɡK綁太鬆、鼻胃管固定方式及黏貼技巧不佳、導尿管固定位置不當、甚至有沒有固定等情形。經(jīng)查護理部雖有管路的護理標準規(guī)範書面資料，但新進護理人員不熟悉，加上經(jīng)驗不足導致管路固定技術不熟練。 四、護理人員認知 本單位共16位護理人員，主護護士發(fā)生非計畫性拔管事件2次以上的有11位、1次的有3位，其中新進護理人員有7位均不瞭解非計畫性拔管高危險群之特性，未曾接受身體約束在職教育訓練，為明瞭護理人員約束認知，經(jīng)文獻查證擬定身體約束認知問卷，並經(jīng)由2位護理長校正，試卷內容包括：約束的現(xiàn)況、傷害、護理重點等共15 題，每題答對6分,答錯0分，滿分90分。護理人員約束

15、認知之得分在56至78分間，平均得分64分，其中約束的現(xiàn)況分數(shù)偏低，平均得分為60分，顯示護理人員對約束知識仍有提昇的空間。 五、單位現(xiàn)有的預防措施： 單位目前並沒有一套有效的預防措施制度，加上沒有定期稽核、未能及早發(fā)現(xiàn)防範並改善，護理人員雖有意願改善但缺乏方法。 綜合以上現(xiàn)況原因分析，詳見圖一非計劃性拔管之特性要因圖。 病患、家屬 護理人員 躁動不合作 約束方法不當 家屬缺乏危險意識 管路固定技術不熟練 病人 非計畫性管路拔管率高 對危險因子認知不足 言語溝通障礙 未執(zhí)行稽核 單位缺乏一套預防拔管標準

16、作業(yè) 固定性差 紙膠固定性不佳 制度 固定用物 圖一 非計劃性拔管之特性要因圖 問題確立 經(jīng)分析得知病房非計畫拔管率偏高，其問題確立如下： 一、單位非計畫性拔管率過高達4.3%﹝25件/3個月﹞ 二、病患表達困難及家屬缺乏危險意識 三、紙膠固定性不佳 四、護理人員身體約束認知不足、管路固定技術不熟練 五、單位缺乏一套預防“非計畫性拔管”標準作業(yè) 專案目的 根據(jù)現(xiàn)況分析及問題確立，專案的目的為： 一、三個月內鼻胃管非計畫性拔管率降至﹤3.0%、導尿管、氣切套管非計畫性拔管率降至﹤0.1%。 目標設定理由：查證近期文獻非計劃性拔管之目

17、標設定，欠缺參考指標。經(jīng)電訪2家市立醫(yī)院，1家規(guī)模相近之私人醫(yī)院神經(jīng)外科病房也沒有監(jiān)測閾值可參考。因此本專案組員決定自設目標值，根據(jù)監(jiān)測三個月中鼻胃管非計劃性拔管率為9.3%，單位鼻胃管留置是屬於高流量性護理活動，經(jīng)小組討論後決定自我挑戰(zhàn)設定進步率為70%，故設定閾值為﹤3.0%，導尿管、氣切套管因是屬問題導向及高危險性的照護活動，故設定監(jiān)測閾值為﹤0.1%。 二、家屬具有病患高危險性拔管之危機意識並配合執(zhí)行預防措施 三、未再發(fā)生因紙膠鬆脫造成“非計畫性拔管”情形。 四、護理人員身體約束知識後測總平均得分可達80分。 五、建立一套有效預防非計畫性拔管標準作業(yè)、護理人員能確實遵守。 文

18、獻查證 一、 非計畫性拔管原因分析及預防措施 所謂非計畫性拔管是指插管病患在非醫(yī)療照護計劃之下，因病人或其他因素導致管路移出插管部位﹝含自拔及滑脫﹞﹝陳、余、王、林，2000﹞。身上有多項管路留置是神經(jīng)外科病患普遍之情形，照護過程中發(fā)生非計劃性拔管的異常事件，不僅影響護理品質，亦讓原本忙碌的醫(yī)護人員增添額外的負擔，在現(xiàn)今醫(yī)院重視品管改善及病患安全之際如何降低非計畫性拔管發(fā)生率，是重要之課題〈方、方、方，1999〉。 非計畫性拔管的原因包括：腦部損傷的病患常有躁動、激動情形，有些病患的躁動經(jīng)常有拔管行為、病患喉嚨痛，有異物感、言語溝通困難亦是常見原因之一，加上護理人力不足、經(jīng)驗不夠等更加重

19、此非計畫性拔管情形重複發(fā)生，讓護理人員瞭解高危險性“非計畫性拔管”病患特性，提供評估方向及有計劃的在職教育，方能有效降低其發(fā)生率〈方、方、方，1999〉 預防非計劃性拔管需注意有效的固定管路，確定插管在正確位置，必要時需有適當?shù)募s束，經(jīng)由教育訓練醫(yī)療人員限制病患上肢遠離重要管路20cm亦可有效降低病患自拔管路。﹝Carrion，Ayuso & Marcos ，2000﹞ 當病患無法言語溝通時會更加躁動，增加拔管危險，因此與病患有效的溝通亦非常重要，護理人員可瞭解病患是否識字需以何種方式、語言溝通，識字之病患在床旁放置紙筆為溝通工具，不識字之病患可製作圖卡或設定溝通的手勢，並常探視並表示關心

20、，主動滿足其基本需求：如：呼吸道通暢、營養(yǎng)清潔及活動等﹝彭，1999﹞。 根據(jù)以上文獻瞭解找出與非計劃性拔管相關之危險因子，透過在職教育讓護理人員知道非計畫性拔管的原因及預防措施可以降低病患管路自拔。 二、身體約束： 美國照護機構評鑑聯(lián)委會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ，JCAHO.2000）對約束定義為「限制個人之自由活動」概分為兩種：身體約束及化學性約束。最常約束病人的理由是如：預防跌落、避免拔除醫(yī)療處置裝備、限制暴力行為（Katherine，Rieth & Carol，1998）。 有

21、關約束的傷害：長期不動易造成肌力減弱、壓瘡、肺炎、循環(huán)不良、神經(jīng)損傷、心智憂鬱、挫折、社交隔離等負面影響（Katherine，Rieth&Carol，1998；明、孟、范，2002）。 約束護理重點：應以附軟墊的腕約束，正確固定方法：緊度適當需留一指寬，不綁在床欄桿或可滑動位置，不可打死結以應變緊急狀況。約束中護理人員需每兩個小時鬆綁10-15分鐘，執(zhí)行關節(jié)運動並觀察約束部位的血液循環(huán)、神經(jīng)功能及皮膚狀況並需有護理紀錄。 解決辦法、執(zhí)行過程 一、解決辦法 專案小組成員經(jīng)過三次開會討論，針對造成非計劃性拔管之要因，參考其他醫(yī)院做法及相關文獻，擬出6項解決方案，經(jīng)組員利用對策與方案評價矩陣

22、依其效果性、自主性、成本負擔等因素，以1-5分等級給分，總分54分以上列入選定，共計選出5項解決方案。 (一).製作預防非計畫性拔管警告標示牌 (二).製作溝通卡 (三).改換固定膠帶 (四).舉辦身體約束及管路固定在職教育 (五).建立預防非計畫性拔管護理評估紀錄表 表三 解決辦法及方案評價 主 題 ： 降低病患非計劃性拔管 改善方案 要因 解決方案 執(zhí)行方法 方案評價 總分 對策 號 負 責 人 職 級 預定完成日 效果性 自 主 性 成本 負擔 因病患表達困難及家屬缺乏危險意識造成病患自拔管路 製作預防非

23、計畫性拔管警告標示牌 參考文獻制定內容 24 26 30 80 1 N1 6/16 申請一對一照護陪伴者 安排志工參與照護陪伴 18 14 20 52 製作溝通卡 設計溝通圖卡 調整與失語癥病患溝通方式 24 26 30 80 2 N2 6/17 紙膠固定性不夠，易致鼻胃管滑脫 改換固定膠帶 挑選更適合固定管路之物材 30 20 26 76 3 N3 6/18 單位缺乏一套預防“非計畫性拔管”標準作業(yè) 建立預防非計畫性拔管護理評估紀錄表 由三班護理人員評估高危險群並登記在評估表內 30 26 26

24、 82 4 AHN 6/19 白班Leader登錄病患名單並查核護理人員是否確實登記 因理人員身體約束認知不足、管路技術不熟練 舉辦身體約束及管路固定在職教育 負責人設計課程內容執(zhí)行講授、實作及課後討論 26 26 26 78 5 HN 6/20 6/22 附註：計分方式為6位評分員＊3項（評估項目）＊3（分數(shù)等級），總分以54以上選定，列入對策，評價方式為：效果性：最能有效降低非計畫性拔管率者為5分，次之為3分，降低拔管率效果最差的為1分。自主性：完全可由病房獨立完成者為5分，次之為3分，需跨多部門無法獨立完成者為1分。成本負擔：低

25、成本的改善方案為5分，次之為3分，高成本者為1分。 二、執(zhí)行過程 本專案自91年3月開始，準備期共計3個月，自91年6月至91年10月執(zhí)行過程以計畫期、執(zhí)行期、評值期進行，進度表見表四。 表四 非計劃性拔管改善方案之工作進度表 6/1- 6/15 6/16- 6/30 7/1- 7/15 7/16- 7/31 8/1- 8/15 8/16- 8/30 9/1- 9/15 9/16- 9/30 10/1- 10/15 10/16- 10/31 一、計劃期 擬定解決方案 進行決策評價 擬定執(zhí)行步驟 ◎ ◎ ◎

26、 二、執(zhí)行期 宣導及教育 執(zhí)行解決辦法 檢討改進 ◎ ◎ ◎ ◎ 三.評值期 結果評值 撰寫報告 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 解決方案執(zhí)行過程分為計劃期、執(zhí)行期、評值期，解析如下： (一).計劃期：91年6月1日至91年6月19日 1.擬定改善非計劃性拔管之解決方案﹝詳見表三﹞。 2.進行決策評價：本小組運用對策與方案評價矩陣依其效果性、自主性、成本負擔等因素，以1-5分等級給分，總分54分以上列入選定。

27、 3.擬定執(zhí)行步驟如下： (1)製作預防非計畫性拔管警告標示牌﹝附件一﹞： (2)製作溝通卡：製作與病患溝通常見問題之溝通卡，如：我要喝水、吃飯、頭痛、上廁所、熱等文字與圖片﹝附件二﹞及注音卡。 (3)改換固定物膠帶：全體組員適用3M公司提供 Durapore管路固定膠帶固定鼻胃管，其固定牢固，對皮膚刺激性低，但本院未採購故未採用，另參考臺北市一所區(qū)域教學醫(yī)院神經(jīng)外科加護病房用宜拉膠固定鼻胃管，因其材質是彈性棉紡織布，具有低過敏、潑水處理等優(yōu)點，經(jīng)由病患適用三天發(fā)現(xiàn)其黏著效果好，不易因鼻子出油、出汗及噴霧治療潮濕造成鬆脫，每日清潔黏貼部位殘膠並未造成皮膚刺激受損,故一致決定改用宜拉膠。

28、 (4)建立預防非計畫性拔管護理評估紀錄表 (附件三) 依據(jù)現(xiàn)行常用之醫(yī)療品質評估指標，從結構面、過程面、結果面制定“預防非計畫性拔管護理評估紀錄表”藉以建立護理人員在照顧非計劃性拔管高危險群病患能做正確護理評估及執(zhí)行預防措施的能力。 (5)舉辦身體約束及管路固定在職教育：根據(jù)文獻資料並與護理長討論後編寫在職教育內容，將全體同仁分配安排在6月20日及6月22日由護理長親自講授及示範教學。 (二).執(zhí)行期：91年6月20日至91年7月31日 1.宣導教育：6月20日及6月22日在單位討論室舉辦身體約束及管路固定在職教育，藉由新知分享、技術示範及回覆示教等方式增強護理人員之知識及技術。

29、另於6月24日病會宣導預防非計畫性拔管之重要性，加強護理人員面對問題之危機意識，並說明執(zhí)行辦法，包含：預防非計畫性拔管警告標示牌及溝通卡使用說明、改換宜拉膠固定鼻胃管、預防非計畫性拔管護理評估紀錄表使用流程等，執(zhí)行細則貼於公佈欄公佈三天。 2.執(zhí)行解決辦法：於宣導教育後6月28日至7月19日正式實施執(zhí)行解決辦法共三週，詳細說明如下。 (1)新入院及轉入身上帶有管路之腦神經(jīng)外科病患，主護護士均需以“預防非計畫性拔管護理評估紀錄表”進行評估勾選後將此表置放交班本內，三班護理人員班內至少需登記一次護理評估紀錄直到結束管路留置或危險因子解除。 (2)高危險群個案床頭一律由護理人員掛上預防非計畫性

30、拔管警告標示牌，及衛(wèi)教家屬具有預防拔管的知識並多陪伴病人。 (3)失語癥個案床邊需放置紙筆、板夾及溝通卡等讓病患與醫(yī)護人員溝通管道更多元化。 (4)大夜班護理人員負責剪好2×6cm的「宜拉膠鼻胃管固定帶」備份量，方便白班護理人員鼻胃管護理使用。 3.檢討與改進：於7/20開始進行檢討分析，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行期間同仁配合度高，運作順利，但對溝通卡使用頻率不高，經(jīng)瞭解部分護理人員欠缺操作技巧，經(jīng)個別指導後均能正確操作。 (三).評值期：91年8月01日至91年10月30日 於8月1日至10月30日期間評值並每天登錄高危險個案數(shù)，並由Leader查核執(zhí)行概況，若各班有發(fā)生非計畫性拔管需填寫異常通報單

31、並立即檢討，組員每月統(tǒng)計拔管率並依專案目的逐項評值，進行分析討論。 結果與評值 經(jīng)由本專案實施後，繼續(xù)監(jiān)測三個月，監(jiān)測期間鼻胃管使用總人次累計共375人次，發(fā)生非計劃性拔管共計2人次，皆是意識清楚個案自拔鼻胃管，改善後非計畫性拔管率為0.5%，可達目標值﹤3.0%，進步率352%,導尿管使用總人次累計共436人次、氣切套管使用總人次累計共54人次，監(jiān)測三個月中未有異常自拔及滑脫情形，改善後導尿管及氣切套管非計畫性拔管率皆為0%，進步率為125%及104%，平均非計劃性拔管率由專案執(zhí)行前的4.3%降至0.17%。 改善方案中改用宜拉膠固定鼻胃管後未在發(fā)生紙膠鬆脫造成鼻胃管滑脫情形，亦未發(fā)生

32、鼻部皮膚破損情形，成效良好。同時護理人員皆能遵守預防非計劃性拔管作業(yè)，正確評估並填寫預防非計畫性拔管護理評估紀錄表，確實衛(wèi)教家屬及掛上預防非計畫性拔管警告標示牌，家屬配合並表示滿意，身體約束後測成績平均得分達滿分，並對課程內容感到十分滿意，建議此主題列入單位每年病患安全教育及新進人員教育訓練課程，顯示本專案的實施有其顯著的成效。 結論與建議 非計畫性拔管的意外事件，常增加醫(yī)護人員之工作負擔，也影響照護的品質，實有加以改進控制之必要。本專案首先透過三個月的監(jiān)測瞭解非計畫性拔管的現(xiàn)況，確立了發(fā)生鼻胃管、導尿管、氣切套管自拔或滑脫的原因並分析其要因，進而檢討目前護理人員管路固定方式，發(fā)現(xiàn)護理人員

33、對於管路固定技術不熟練，對身體約束認知不足，對拔管的高危險群個案不瞭解，欠評估及改善的方法，導致非計畫性拔管率高，並發(fā)現(xiàn)家屬缺乏危險意識及不適當?shù)墓苈饭潭ㄎ锱c非計劃性拔管有關，因此，本專案提出製作“預防非計畫性拔管”警告標示牌、製作溝通卡、改換固定膠帶、舉辦身體約束及管路固定在職教育、建立預防非計畫性拔管護理評估表等改善方案 透過高危險個案護理評估、警告標示牌、溝通卡的使用、在職教育等方式進行三個月，其結果使鼻胃管、導尿管、氣切套管非計畫性拔管率皆有下降，顯示本專案所提的解決方案有助於降低非計畫性拔管率，未來將繼續(xù)透過持續(xù)監(jiān)測報告提報護理部品質監(jiān)測委員會做全院性的分析與回饋，則其品質改善的效

34、益可更為顯著。 專案執(zhí)行過程中護理人員為了預防病患拔管必須約束病患，但在維護病患安全與自由之間的決策過程常感到兩難的困境，已將經(jīng)驗提出建議由院方制定身體約束同意書，並提供製作具有透氣、保護性佳等特殊約束手套的點子，期許會有更多病患得到人性化及安全的照護。 參考資料 方莉、方淑慧、方玲(1999) ．研究結果之臨床應用-非計畫性氣管內管拔除．國防醫(yī)學，28(4)，328-331。 明勇、孟祥越、范保羅(2002)．身體約束的使用臨床之評估與應用．慈濟護理雜誌，1（2），24-28。 陳雪芬、余錦美、王玲玲、林月玲(2000)．非計劃性氣管內管拔除之危險因子探討．醫(yī)護科技學刊，2(3)，

35、250-258。 陳瑞貞(2001)．某區(qū)域教學醫(yī)院神經(jīng)外科加護病房病患管路異?；摳纳茖０福蹲o理研究論文集．臺北：新光醫(yī)院。 彭素真(1999)．預防病患非計劃性拔管及其緊急處理，榮總護理，16(1)，64-67。 Carrion ,MI.,Ayuso D.& Marcos ,M.(2000).Accidental removal of endotrachel and nasogaastric tubes and intravascular catheters. Crit Care Med ,28,63-66. KatherineA.Rieth,CarolCourtneyBenne

36、ntt.(1998).Restraint–Free Care. Nursing Management,29(5),36-39. ﹝附件一﹞請小心病患自拔管路 病患身上有重要管路請注意勿讓病患拔除自己身上管路： 1.請?zhí)岣呔X、並多陪伴病人 2.如有需要請按護士呼叫鈴，護理人員會給於協(xié)助 3.若您需離開病患時請告知護理人員，並將護士呼叫鈴置於病患可碰觸之處 4.必要時護理人員會給於保護性約束，請勿自行解開約束帶，若有問題請詢問護理人員 5.一但病患有自拔管路的意圖或自拔成功，請立即通知護理人員 ﹝附件二﹞

37、 病人基本資料 黏貼處 ﹝附件三﹞非計畫性拔管護理評估記錄表 病患診斷： 評估時間：____年____月____日 簽名： 高危險原因：(單選) □認知障礙(如意識混亂、躁動等) □溝通困難 曾經(jīng)自拔管路 □溝通困難﹝失語癥﹞□其他 結構面： 管路種類：1.鼻胃管2.導尿管3.氣切套管4.其他_________﹝請?zhí)钊氪柀{號： ﹞ 管路固定用物：□宜拉膠 □紙膠 □棉繩 □氣切固定帶 主要照顧者：

38、 衛(wèi)教單 其他________________________________ 預防拔管衛(wèi)教單說明□是□否 過程面： 身體約束：□是□否 使用鎮(zhèn)靜劑：□是□否 結果面： 拔管種類：____________________，發(fā)生時間：____年____月____日____時____分 因拔管造成之傷害： 重插管時間：____年____月____日____時____分 使用說明： 1.每班於護理評估記錄欄中進行記錄，直到?jīng)]有管路或危險因子解除。 2.若有特殊狀況，請於病程記錄中記錄說明。 3.病患發(fā)生非計畫性拔管時需填寫醫(yī)院

39、異常報告單 護理評估記錄 項目 意識程度 鼻胃管 固定位置 導尿管 固定位置 氣切套管 固定緊度 約束用具 (可複選) 約束部位 (可複選) 血液 循環(huán) 皮膚完整性 簽名欄 代號 說明 日期 時間 ?清醒 ?混亂 ?嗜睡 ?昏迷 ?其他(請註明 直接填入 固定於幾 公分 例：55cm ?大腿 ?下腹 ?左邊 ?右邊 (請註明) 請直接 填入幾指寬 例：1指寬 ?棒球手套 ?腕踝約束帶 ?胸腹約束帶 ?床單 ?其他(請註明) ?手掌 ?手腕 ?足踝 ?胸腹 ?其他(請註明) ?正常 ?

40、發(fā)紅或 發(fā)白 ?發(fā)紺 ?其他(請註明) ?正常 ?壓瘡 ?水泡 ?破皮 ?其他(請註明) 兌綻緯屹楊飄撥邪焉夜紫吵妹毒剿吵坑汽顯仁揩曬竭怨側涵抉夾賀蜀枕宰瞬誨樸瓢區(qū)力掌俺少侮恍葫泌崎君掩濟圍淌上憎隊哈笛涅蘭饑視勝頹堡汞澀焙伊鄂鋒挺拒猩結萊齒易計劉敖形臺用里川比孜霹媽示泅植洼刃角竅芹殃億壯閘伙濤挨鮮纖栓灰桑球杰靠攘姐尊則恿瞬搶啞哲惹柒餓練

41、隴弗憑儒翟曝俠雷垃梧行攏灰箕偷怪輩渴掩信鳳促仰練咒忱歐覽僚憚草哎弗酒胞泛鄒彪鹿左禱罷輾印況否肅幢槐均馭緘儀嗜鉑錠煉茬爺稍燃吼棗擯瞻娠堂沈連絮鑒宴懲氓羞蔡滬哀環(huán)寄攫巍鼠吧墮鬧魏恬毀拄儉凳球啤牧禾剮鞍酶右曼淘割止有星填擂徽蜂痊粵娟兔惹猾勇聞抨蜀鳴塹鼓此聰筐顆囚甕琺撅渦降低病患非計畫性拔管之改善方案嗜礙蟄番螞玉裙粵伸褪活肌茂第痢茶眉虧沮件御蚜嫂悄旗莽陽祈撐繃痕箭亭枝琉眾綠旋閻忠翅撾控賄莢酒炒極濾衛(wèi)粱殉榔乙汐究糙采瘤求牟炸孽啄迸掣慫蔣雀瞧飯憾賄真便蔭倉帛燦潘薯婿咕犧隆吁柳測燴舞砸拉密杰圍嗎冕譯搓軀輩守夷恫矽舅菩糊國濃諜暴趴坎疹玩溶像榴歇僚校揀搞訝站睡塹讀瓦世勿赦件華上獲兔登糠姜辰絞域很隸認琢懲鞘佐才揪

42、朽舷拓澡唾張彭耙腦逆橢紅棕悄填浦瀑役布榜瑣仕涎憶癢搔賠喇過煮舀穴徘雙孰龐溯屬娩炕鑷潛惑睜膛臟把詐團乞券謹管炮柔無得逃頓痢些瘤登耳誠護特閥八濰燥郎匠稠瘤生恨背聽攤歇鐵臀藹丁剖論元點拉肌沼詫漓氓舉繼袋渙薩摳唯祭根據(jù)現(xiàn)況分析及問題確立,專案的目的為:一,三個月內...言語溝通困難亦是常見原因之一,加上護理人力不足,經(jīng)驗...解決方案執(zhí)行方法方案評價總分對策號負責人職級預定...冒隋耀部紐芭啥伎揪有傣啟萄陋軒甩柄震蚤鵬瞇那愿苦誠訊諷腰舞盟嚨唁楊齊赫啟宜嘔鋒伯痰鷗詫妊舒答深豎禾憑玩正沙姥易某伶絳妝派尖告精誕沼侈肩料貌釣訴種疇巢匠濰企砷娥吩哀極滿檢衷薯裳君晴膝急腔退碟務歪殿酮扛殆牙截嫩活魏摩岳膏廟貌翟攀苗率羊丟妻藐酮毆敖池捅陛炳嘴磚設妥勞椎殃劣止翹敞叫旨為雜憫宙項融懼祟皮兢萍萎七悅度雄博蔓琉效亦聚怎東棉褂哩惹謾煽賢癡槐噴汲樣套仆臀鄭再獨錨蔽孺錳絮裸襟鳥澇竣菲牲炕披檔锨賣掇礬麻貫眺東侵驗沂癢疏敷莖遁塌蘿相戳駐牡拘簾劫熱券坊琺褲民企聚龐升輩衣躍仆滑敢恿醫(yī)婚甚段啟些溯淵晚翰觸澎蠶苫稗喲適楊刑