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1、高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,食品營(yíng)養(yǎng)學(xué),高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,血漿脂蛋白分類和功能： 血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇。甘油三酯和膽固醇是疏水性物質(zhì)，不能直接在血液中被運(yùn)轉(zhuǎn)，也不能直接進(jìn)入組織細(xì)胞。它們必須與特殊的蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂）一起組成一個(gè)親水性的球狀大分子脂蛋白，才能在血液中被運(yùn)輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,（一）血漿脂蛋白的種類、組成、來(lái)源和作用 應(yīng)用超速離心法，可將血漿脂蛋白分為五大類或六大類（表 8-1）：乳糜微粒（chylomicron，CM）、極低密度脂蛋白（verylow densitylipoprotein，VLDL）、中間密度脂蛋白（intermedia

2、tedensi-ty liporotein，IDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high densitylipoprotein，HDL）。后來(lái)還發(fā)現(xiàn)了脂蛋白（a）lipoprotein（a），Lp（a）。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,（二） 血漿脂蛋白的臨床意義 1. CM 正常人空腹 12小時(shí)后，血漿中 CM 已完全被清除，但 I型和 V 型高脂蛋白血癥病人空腹血漿中出現(xiàn)高濃度 CM。CM 顆粒大，不能進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，一般不致動(dòng)脈粥樣硬化。近年來(lái)研究表明，餐后高脂血癥（主要是 CM 濃度升高）亦是冠心病的危險(xiǎn)因素。CM

3、 的代謝殘骸可被巨噬細(xì)胞表面受體識(shí)別而攝入，因而可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,2. VLDL 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血漿 VLDL 水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素。 3. IDL IDL 一直被認(rèn)為具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。 LDL是所有血漿脂蛋白中首要的致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白。研究證明，粥樣硬化斑塊中的膽固醇來(lái)自血液循環(huán)中的 LDL。LDL 直徑相對(duì)較小，能很快穿過(guò)動(dòng)脈內(nèi)膜層。LDL 易被氧化修飾，形成 LDL-OX，失去其原有的構(gòu)型，不能被 LDL-R 識(shí)別，具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,二、高脂血癥診斷分類 高脂血癥（hyperlipidemia）是血漿中

4、某一類或幾類脂蛋白水平升高的表現(xiàn)，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)應(yīng)稱為高脂蛋白血癥（hyperlipoproteinemia）。然而血漿 HDL-C 減低也是一種血脂代謝紊亂，因而認(rèn)為用異常脂質(zhì)血癥（dyslipidemia）更能全面準(zhǔn)確地反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。由于高脂血癥使用時(shí)間長(zhǎng)而且簡(jiǎn)明通俗，所以仍然廣泛沿用。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,5. HDL 是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白。HDL 能將周圍組織中包括動(dòng)脈壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，還具有抗 LDL 氧化的作用，并能促進(jìn)損傷內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，還能穩(wěn)定前列環(huán)素的活性，因此是冠心病的保護(hù)因子。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,（一） 高脂血癥的診斷 主要根據(jù)血漿（清）總

5、膽固醇 TC、三酰甘油（甘油三酯）水平和 LDL-C 濃度進(jìn)行診斷（表8-2）。關(guān)于高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的方法。過(guò)去采用統(tǒng)計(jì)學(xué)中的百分位數(shù)法，即取人群的第 90或 95百分位數(shù)作為上限，超過(guò)上限即為血脂高。目前美國(guó)采用血漿膽固醇水平的 75 90百分位數(shù)為中度膽固醇增高或中度危險(xiǎn)，第 90 位百分位數(shù)以上定為重度膽固醇增高或高度危險(xiǎn)。這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是考慮了血漿膽固醇水平的增高與冠心病危險(xiǎn)性的增加需要治療兩方面因素決定的。我國(guó)和美國(guó)對(duì)高血脂的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 8-3，,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,（二） 高脂血癥的分類 目前高脂血癥的分類較

6、為繁雜，為了指導(dǎo)治療，提出了簡(jiǎn)易分型方法，將高脂血癥分為3種類型，各型的特點(diǎn)見(jiàn)表 8-5。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,三、膳食營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)血脂代謝的影響 （一） 膳食脂類 1953年 Keys等首先提出膳食總脂肪攝入量是影響血漿 TC 水平的主要因素。此后，許多大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查均證實(shí)，人群血清 TC 均值分別與其膳食總脂肪和飽和脂肪酸所占能量的比例呈顯著正相關(guān)。我國(guó)調(diào)查資料表明，當(dāng)動(dòng)物性食品和油脂消費(fèi)量增加，脂肪提供的能量增加 5% ，人群平均血膽固醇水平升高 10% 。膳食脂肪的“質(zhì)”比“量”對(duì)血脂的影響更大。含飽和脂肪酸高的食物可導(dǎo)致 TC 升高。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,但是飽和脂肪酸碳鏈的

7、長(zhǎng)度不一樣對(duì)血脂的影響也不同，一般認(rèn)為，碳原子少于 12，大于或等于 18的飽和脂肪酸對(duì)血清 TC 無(wú)影響，而含 12 16 個(gè)碳原子的飽和脂肪酸，如月桂酸（C120）、肉豆蔻酸（C140）、軟脂酸（即棕櫚酸，C160）可明顯升高男性和女性的血清 TC、LDL-C、HDL-C 水平。含 18個(gè)碳的硬脂酸（C180）不升高血清 TC、LDL-C。月桂酸、肉豆蔻酸在牛乳脂、椰子油中含量最多。棕櫚酸主要存在于牛乳脂、豬油、牛油、羊油中。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,1. 單不飽和脂肪酸 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人群研究均證實(shí)單不飽和脂肪酸有降低血清 TC 和 LDL-C 水平的作用，同時(shí)可升高血清 HDL-C。膳食中單

8、不飽和脂肪酸主要是油酸（C181），橄欖油中油酸含量達(dá)84% ，花生油、玉米油、芝麻油中油酸的含量也很豐富，分別為 56% 、49% 、45% 。地中海地區(qū)人群血清 TC 水平低，可能與其膳食中橄欖油攝入量高有關(guān)。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,2. 多不飽和脂肪酸 包括 n6的亞油酸和 n3的亞麻酸以及長(zhǎng)鏈的 EPA DHA。研究表明，用亞油酸和亞麻酸替代膳食中飽和脂肪酸，血清中 TC、LDL-C 水平顯著降低，但是同時(shí)可使 HDL-C 水平降低。EPA 和 DHA 具有明顯降低三酰甘油（甘油三酯）水平，而且能升高 HDL-C 水平。世界各地的流行病學(xué)研究表明，膳食中海洋魚(yú)類的攝入量與心血管疾病的發(fā)

9、病率和死亡率呈負(fù)相關(guān)。生活在格陵蘭的愛(ài)斯基摩人保持傳統(tǒng)的膳食習(xí)慣，海洋哺乳動(dòng)物和魚(yú)類食品攝入量多，血清TC、TG、LDL-C、VLDL-C 水平均低，其心血管疾病死亡率僅為移居到歐洲的愛(ài)斯基摩人的1/8。日本漁區(qū)居民魚(yú)類攝入量達(dá) 200 300g/d，其血液粘滯性和心血管疾病發(fā)病率均較種植區(qū)居民為低，后者魚(yú)類的攝入量?jī)H為 90g/d。其他國(guó)家和地區(qū)的研究也得到相似的結(jié)論。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,3. 反式脂肪酸 研究報(bào)道，增加反式脂肪酸的攝入量，可使 LDL-C 水平升高，HDL-C 降低，增加冠心病的危險(xiǎn)性。反式脂肪酸是在氫化油脂中產(chǎn)生的，如人造黃油。典型的西餐含反式脂肪酸15g/d，美國(guó)膳

10、食中含 8g/d，我國(guó)傳統(tǒng)的膳食中反式脂肪酸的含量較低。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,4. 膳食膽固醇 攝入高膽固醇膳食是引起血清 TC 升高的主要決定因素，并使心腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)性增加。但是膳食膽固醇誘發(fā)高 TC 血癥的敏感性在不同的種族和人群中有差異。人體中膽固醇 30% 40% 來(lái)源于外源性，即直接來(lái)源與食物，其余在肝臟內(nèi)源性合成。膳食膽固醇對(duì)血清 TC 水平的影響是復(fù)雜的。盡管如此，由于含膽固醇高的動(dòng)物性食品，其飽和脂肪酸含量也高，因此限制膳食膽固醇有利于防止高膽固醇血癥。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,（二）膳食碳水化合物及其構(gòu)成 進(jìn)食大量糖類，使糖代謝加強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi) ATP 增加，使脂肪合成增

11、加。過(guò)多攝入碳水化合物，特別是能量密度高、缺乏纖維素的雙糖或單糖類，可使血清 VLDL-C、TG、TC、LDL-C 水平升高。高碳水化合物還可使血清 HDL-C 下降，膳食碳水化合物攝入量占總能量的百分比與血清 HDL-C 水平負(fù)相關(guān)。我國(guó)膳食中碳水化合物的含量較高，人群中高甘油三酯血癥較為常見(jiàn)。膳食纖維對(duì)血脂的影響的研究表明，膳食纖維有調(diào)節(jié)血脂的作用，可降低血清 TC、LDL-C 水平。可溶性膳食纖維比不溶性膳食纖維的作用更強(qiáng)，前者主要存在于大麥、燕麥、豆類、水果中。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,(三)微量元素 流行病學(xué)研究表明，水質(zhì)的硬度與冠心病的發(fā)病率、死亡率呈負(fù)相關(guān)。水質(zhì)的硬度與鈣、鎂、鋅、

12、等含量有關(guān)。鎂對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用，具有降低膽固醇、降低冠狀動(dòng)脈張力、增加冠狀動(dòng)脈血流量等作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，缺鈣可引起血 TC 和 TG 升高，補(bǔ)鈣后，可使血脂恢復(fù)正常。缺鋅可引起血脂代謝異常，血清鋅含量與 TC、LDL-C 呈負(fù)相關(guān)，而與 HDL-C 呈正相關(guān)。鉻是葡萄糖耐量因子的組成成分，是葡萄糖和脂質(zhì)代謝的必需微量元素。缺鉻可使血清 TC 增高，并使 HDL-C 下降。補(bǔ)充鉻后，使血清 HDL-C 升高，TC 和 TG 水平降低，血清鉻與HDL-C 水平呈明顯正相關(guān)。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,（四）維生素 目前認(rèn)為對(duì)血脂代謝有影響的維生素主要是維生素 C 和維生素 E。 維生素 C 對(duì)

13、血脂的影響可能通過(guò)以下機(jī)制實(shí)現(xiàn)的：促進(jìn)膽固醇降解、轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，從而降低血?TC 水平；增加脂蛋白脂酶活性，加速血清 VLDL-C、TG 降解。維生素 C 在體內(nèi)參加膠原的合成，使血管韌性增加，脆性降低，可防止血管出血。同時(shí)維生素 C 還具有抗氧化作用，防止脂質(zhì)的過(guò)氧化反應(yīng)。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到慢性維生素 C 缺乏的豚鼠肝內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸的轉(zhuǎn)化率低，血清 TC 水平升高，組織和血管壁 TC 堆積。給老年人補(bǔ)充維生素，大多數(shù)人的血清 TC 水平降低，HDL-C 升高。但是補(bǔ)充維生素 C 對(duì)體內(nèi)維生素 C 水平較高的年輕人效果不明顯。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,維生素 E 是脂

14、溶性抗氧化劑，可抑制細(xì)胞膜脂類的過(guò)氧化反應(yīng)，增加 LDL-C 的抗氧化能力，減少 Ox-LDL（氧化型 LDL-C）的產(chǎn)生。維生素 E 能影響參與膽固醇分解代謝的酶的活性，有利于膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄，對(duì)血脂水平起調(diào)節(jié)作用。此外維生素 E 還有擴(kuò)張血管、抑制血小板凝集，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的作用。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,（五）飲酒 許多研究證明，酒精可升高血清 HDL-C 水平，而且無(wú)性別差異，其確切的機(jī)制不是很清楚，可能與酒精對(duì)促進(jìn) HDL-C 在肝臟合成和代謝的脂蛋白脂酶、脂肪酶的活性有關(guān)。但是值得注意的是，飲酒引起血漿 HDL-C 升高的同時(shí)，也使血漿 TG 水平升高。膳食中如

15、經(jīng)常有一部分能量來(lái)自酒精，即使食物中其他成分比例適宜，酒精仍會(huì)影響脂質(zhì)代謝。因?yàn)榫凭峁┠芰客猓€可刺激脂肪細(xì)胞釋放脂肪酸，使肝臟合成 TG 的前體 VLDL-C 增加，并使 VLDL-C 及乳糜微粒從血中清除減慢，導(dǎo)致血清 TG 升高。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,如飲酒同時(shí)攝入可觀量脂肪，這種現(xiàn)象會(huì)更明顯。所以限制飲酒是控制高 TG 血癥，尤其是高 VLDL-C 血癥患者的首要治療措施。權(quán)衡飲酒對(duì)血脂的有利與不利影響，通常認(rèn)為少量飲酒（指每日攝入酒精 20 30g，或白酒不超過(guò) 50g），尤其是葡萄酒對(duì)冠心病有保護(hù)作用，但不應(yīng)提倡用飲酒來(lái)提高血清 HDL-C 水平。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,（六

16、）茶和咖啡 茶葉中含茶多酚、多種維生素和微量元素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)調(diào)查表明飲茶有降低膽固醇在動(dòng)脈壁沉積，抑制血小板凝集，促進(jìn)纖溶，清除自由基等作用。綠茶在調(diào)節(jié)血脂，防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用方面優(yōu)于紅茶。飲用咖啡是否對(duì)血脂有影響尚未取得共識(shí)。少數(shù)報(bào)道認(rèn)為喝大量咖啡可能使血中游離脂肪酸增加，血清 TC 升高。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,（七）其他 食物大蒜和洋蔥有降低血清 TC，提高 HDL-C 的作用，可能與其含有硫化物有關(guān)。香菇和木耳含有多糖類物質(zhì)，也有降低血清 TC，防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,四、高脂血癥的飲食治療原則和膳食組成 （一） 飲食治療方案和目標(biāo) 國(guó)際上通常采用美

17、國(guó)的建議，在治療高膽固醇血癥，將血清 LDL-C 視為降低膽固醇治療的主要目標(biāo)，其治療目標(biāo)根據(jù)有否冠心病進(jìn)行分類（見(jiàn)表 8-6）。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃（ATP II）提出的高膽固醇血癥的飲食治療方案，可供我國(guó)借鑒。。該計(jì)劃提出飲食治療的二級(jí)方案（表 8-7），旨在逐步改變飲食習(xí)慣，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，以趨于達(dá)到嚴(yán)格控制飲食可獲得的效果。對(duì)于無(wú)冠心病的患者，飲食治療從第 1級(jí)方案開(kāi)始，如能達(dá)到治療目標(biāo)，可進(jìn)入長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)計(jì)劃。如第 1級(jí)飲食治療未能達(dá)到目標(biāo)，可開(kāi)始實(shí)行第 2級(jí)飲食治療方案，并進(jìn)行血脂監(jiān)測(cè)。對(duì)已患冠心病的或其他動(dòng)脈粥樣硬化癥的患者，一開(kāi)始即用第 2

18、級(jí)方案，如能達(dá)到治療目標(biāo)，可維持此方案，否則應(yīng)考慮藥物治療。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,（二） 膳食組成和安排 1. 限制總脂肪攝入量，調(diào)整膳食脂肪酸的組成和比例 總脂肪30% 總能量。制備低脂肪膳食可用蒸、煮、拌等少油的烹調(diào)方法，肉湯類應(yīng)在冷卻后除去上面的凝固脂肪層。少用動(dòng)物脂肪，限量食用植物油，多吃水產(chǎn)品尤其是高脂海魚(yú)（fattyfish），爭(zhēng)取每周食用 2次或以上，以增加 n-3多不飽和脂肪酸 EPA、DHA 攝入量。n-3多不飽和脂肪酸能明顯降低血三酰甘油（甘油三酯）、降低血漿膽固醇、增加高密度脂蛋白、抗血小板凝集。膳食中飽和脂肪酸：?jiǎn)尾伙柡椭舅幔憾嗖伙柡椭舅岜?/p>

19、例以 111為宜。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,2.限制膽固醇攝入量 輕度血漿 TC 升高者，膳食膽固醇攝入量 <300mg/d，中度和重度增高者為 200mg/d。如治療效果不明顯，可進(jìn)一步作如下調(diào)整：將飽和脂肪酸的比例降為 7% ，膽固醇 <200mg/d。禁食肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、硬的人造黃油和奶油點(diǎn)心等。常見(jiàn)食物膽固醇含量見(jiàn)表 8-8。,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,高脂血癥膳食營(yíng)養(yǎng)治療,3.多食新鮮蔬菜及瓜果類，保證每日攝入 400 500g，以提供充足的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維。 4.多食降膽固醇食物，如洋蔥、大蒜、香菇、木耳、苜蓿、大豆及其制品等。5.控制總能量，防治肥胖。 6.平衡膳食，碳水化合物占 50% 60% 的總能量，蛋白質(zhì)占 10% 15% 總能量。 7.谷類為主，粗細(xì)搭配，少食單糖、蔗糖和甜食。 8.少飲酒和含糖高的飲料，多喝茶。,THE END,2007 12,