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1、第四章 口腔粘膜潰瘍類疾病,第一節(jié) 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍 第二節(jié) 白塞病, ,第一節(jié) 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer,RAU),患病率：高達(dá)20%左右，是最常見的口腔粘膜病 特點(diǎn)：灼痛 呈周期性復(fù)發(fā) 自限性 孤立 圓形或橢圓形的淺表性潰瘍 分類：根據(jù)潰瘍大小、深度及數(shù)目不同 輕型阿弗他潰瘍 重型阿弗他潰瘍 皰疹樣潰瘍,,【病因】復(fù)雜，存在明顯的個(gè)體差異 多種因素綜合作用 免疫因素 （1） 細(xì)胞免疫異常： 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng) （2）體液免疫異常和自身免疫： . 遺傳因素 系統(tǒng)性疾病因素 各種消化道疾病或功能紊亂、

2、糖尿病、月經(jīng)紊亂 . 感染因素值得探討：型鏈球菌、幽螺桿菌、腺病毒 單純皰疹病毒,5環(huán)境因素 ：心理、生活工作環(huán)境和社會(huì)環(huán)境等 社會(huì)一心理一生物醫(yī)學(xué)模式 該病與緊張刺激一心理一社會(huì)因素密切相關(guān) 食品添加劑、缺乏鋅、鐵、硒等元素， 或維生素；葉酸等攝入不足，均有關(guān) . 其他因素：體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生和清除失調(diào)、 血栓素和前列腺素、微循環(huán)、血粘度增高、 血沉降低、紅細(xì)胞壓積百分比增高等變化,運(yùn)用中醫(yī)辨證分型結(jié)合 微循環(huán)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)： 患者有氣虛型、 血瘀型、血熱型等不同的改變， 均屬微循環(huán)

3、障礙范疇 分別用補(bǔ)氣、活血、清熱等不同中藥后， 癥狀隨微循環(huán)狀況好轉(zhuǎn)而減輕 證實(shí)：微循環(huán)障礙與有關(guān),臨床表現(xiàn) RAU分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍 .輕型：最常見，好發(fā)于角化程度較差的區(qū)域--唇頰舌 -mm，圓、界清、孤立 特征：“紅、黃、凹、痛” 復(fù)發(fā)有規(guī)律性分為發(fā)作期、愈合期和間歇期 前驅(qū)期：局部不適，灼痛感；1天后白或紅丘疹 潰瘍期：約2-3天后進(jìn)入 愈合期：經(jīng)4-5天后紅暈消失，潰瘍愈合、無(wú)瘢痕 間歇期：持續(xù)1-2周，具有不治而愈的自限性 （彩圖11）,,2重型阿弗他潰瘍： ---復(fù)發(fā)性壞死性粘膜腺周圍炎 或 腺周口瘡

4、 潰瘍：大而深，10-30mm，深及粘膜下層直至肌層 周邊：紅腫隆起，基底較硬，但邊緣整齊清晰 但發(fā)作期可長(zhǎng)達(dá)月余至數(shù)月，自限性 痛重 瘢痕 （彩圖12） 3. 皰疹樣阿弗他潰瘍： 潰瘍：小而多，直徑小于2mm、達(dá)數(shù)十個(gè)之多 分布：散在分布于粘膜任何部位，似“滿天星” 融合：相近潰瘍可融合成片，粘膜充血發(fā)紅 全身不適,,,,,,診斷 根據(jù)復(fù)發(fā)性自限性病史規(guī)律和臨床體征，即可診斷 依據(jù)潰瘍特征（多少、大小、深淺等）可分型 但對(duì)大而深且長(zhǎng)期不愈的潰瘍 應(yīng)警惕癌腫的可能，需活檢確診 鑒別診斷 癌性潰瘍 結(jié)核性潰瘍 創(chuàng)傷性潰瘍 壞

5、死性涎腺化生,治療目的：延長(zhǎng)間歇期，縮短發(fā)作期，緩解病情 局部治療：消炎、止痛、防感染、促愈合 (1)消炎類藥物： 膜劑： 具有吸附作用的難溶性薄膜 保護(hù)潰瘍，能維持小時(shí) 軟膏或凝膠：去炎松軟膏等涂于潰瘍面 含漱劑 呋喃西林液 四環(huán)素液 金霉素液等 含片： 西地碘片：廣譜殺菌、收斂作用 溶菌酶片：抗菌抗病毒和消腫止血 散劑： 皮質(zhì)散、錫類散、珠黃散、青黛散 冰硼散、養(yǎng)陰生肌散、西瓜霜等 超聲霧化劑：慶大霉素、地塞米松、利多卡因,（）止痛類藥物：0.5%鹽酸達(dá)克羅寧液 （）腐蝕性藥物：腐蝕的藥液燒灼潰瘍使蛋白凝固

6、成假膜 （10%硝酸銀、50%三氯醋酸、95%乙醇、8%氯化鋅） 促愈合 （4）局部封閉：對(duì)經(jīng)久不愈或疼痛明顯的潰瘍，止痛促愈 如重型，可作粘膜下封閉注射 （醋酸潑尼松龍混懸液加等量2%利多卡因） （）理療：用激光口內(nèi)紫外燈照射潰瘍，減少滲出促愈合,全身治療 對(duì)因治療、減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)愈合 (1)腎上腺皮質(zhì)激素及其他兔疫抑制劑： 腎上腺皮質(zhì)激素類： 有抗炎、抗過(guò)敏、降低毛細(xì)血管通透性 減少炎性滲出、抑制組胺釋放多種作用 不良反應(yīng)：類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、 向心性肥胖、閉經(jīng)、乏力、低血鉀

7、血壓升高、血糖升高、骨質(zhì)疏松 胃腸道反應(yīng)、失眠、血栓 注意：長(zhǎng)期使用后停藥要逐步減量， 不可驟停 細(xì)胞毒類藥物：,（2）免疫增強(qiáng)劑 主動(dòng)免疫制劑：有激發(fā)免疫應(yīng)答的作用 轉(zhuǎn)移因子注射液、左旋咪唑、胸腺素 被動(dòng)免疫制劑：胎盤球蛋白、丙種球蛋白、胎盤脂多糖 （3）中醫(yī)藥 （成藥） 昆明山海棠：抗炎、抑制增生、抑制毛細(xì)血管通透性 副作用：血象改變、似激素樣副作用 辨證施治,第二節(jié) 白塞病 （Behcets disease，BD）,又稱貝赫切特綜合征，口一眼一生殖器三聯(lián)征。 定義：同時(shí)或先后

8、發(fā)生的 口腔粘膜潰瘍及眼、生殖器、皮膚病損 是該病的主要臨床特征 以口腔潰瘍?yōu)樽罨镜牟p，發(fā)生率達(dá)100% 關(guān)節(jié)以及心血管、神經(jīng)、消化、呼吸、泌尿等 多系統(tǒng)的病變，雖發(fā)生概率較小，但后果嚴(yán)重 可危及生命 20-40歲男性多見,【病因】 不明，但有關(guān)研究表明， 免疫、遺傳、纖溶系統(tǒng)、微循環(huán)系統(tǒng)障礙 病毒、細(xì)菌、梅毒螺旋體等感染 微量元素缺乏等可能與本病有關(guān) 免疫因素 外胚葉組織的共同抗原引發(fā)自身免疫反應(yīng) 造成血管炎癥、栓塞、 壞死和出血 遺傳因素 感染因素 某些病毒、鏈球菌及結(jié)核菌能產(chǎn)生 共同抗原---熱休克蛋白與BD發(fā)病有關(guān) 能

9、激活淋巴細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞素 經(jīng)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì) 胞激活和（或）積聚，導(dǎo)致組織損傷 其他因素 循環(huán)障礙、纖溶功能降低致血管病變 職業(yè)環(huán)境因素和微量元素與BD有,【臨床表現(xiàn) 特征：先后出現(xiàn)多系統(tǒng)多臟器病損，且反復(fù)發(fā)作 常見體征：口腔、生殖器、皮膚、眼等癥狀 少見體征：關(guān)節(jié)、心血管、神經(jīng)、消化、呼吸、泌尿等 1 常見癥狀和體征 （1）口腔：反復(fù)發(fā)作的口腔粘膜潰瘍是常見和必發(fā)癥狀 可累及咽喉、食管及鼻腔 潰瘍始發(fā)于角化較差區(qū)域 （）生殖器：復(fù)發(fā)潰瘍大而深達(dá)5mm （彩圖1） （）皮膚特征損害：結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng) 結(jié)節(jié)性紅斑：四肢，多發(fā)，1-

10、2cm，中硬，觸痛 周1cm寬的鮮紅色暈圍繞（輔助診斷） 一周自愈，有色素，無(wú)瘢痕，7-14天后可再次出現(xiàn),（） 生殖器：復(fù)發(fā)潰瘍大而深達(dá)5mm （彩圖1） （） 皮膚 ： 特征損害有結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng) 結(jié)節(jié)性紅斑：發(fā)生率約65%，四肢多發(fā)，下肢尤多 紅斑：多發(fā)，直徑1-2cm，中等硬度，有觸痛 同一患者可見大小、顏色和病期不同的損害， 周圍有1cm寬的鮮紅色暈圍繞 這種紅暈現(xiàn)象有較高的輔助診斷意義 結(jié)節(jié)性紅斑一周后自愈，愈合后有色素沉著，無(wú)瘢痕 7-14天后可再次出現(xiàn),,,毛囊炎：膿瘡性結(jié)節(jié)損害，侵潤(rùn)性硬結(jié)，周有紅暈現(xiàn)象 （胸背上部） 針刺反應(yīng)：是末梢血

11、管對(duì)非特異性刺激的超敏反應(yīng) 是的特征性表現(xiàn)，約占65% 指患者接受肌肉注射后，該處可出現(xiàn)紅疹和小膿點(diǎn)， 靜脈注射后可出現(xiàn)血栓性靜脈炎，-天內(nèi)消退 針刺反應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)具有較高的診斷價(jià)值。 臨床試驗(yàn)方法是：75%乙醇消毒皮膚后，用無(wú)菌注射 針頭直接或加人生理鹽水0.1ml注入前臂 皮內(nèi)，24-48小時(shí)后針眼處出現(xiàn)紅疹并有 化膿傾向即為針刺反應(yīng)陽(yáng)性,（）眼： 病變出現(xiàn)較晚，約85%在年內(nèi)出現(xiàn) 眼球前段病變：虹膜睫狀體炎、前房積膿、結(jié)膜炎 和角膜炎 后段病變：主要為脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、 視神經(jīng)萎縮和玻璃體病變、 繼發(fā)性白內(nèi)障

12、、青光眼、眼球萎縮 視網(wǎng)膜剝離、黃斑區(qū)變性、 開始：往往是單眼和眼球前段病變， 以后：發(fā)展為雙眼和眼球后段病變 眼球部病損由于反復(fù)發(fā)作，造成視力逐漸減退 甚至失明,少見癥狀和體征 （1） 關(guān)節(jié)：主要累及大關(guān)節(jié)，似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 有紅腫熱痛，甚至關(guān)節(jié)腔積液 但不發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，也無(wú)強(qiáng)直和畸形 線：無(wú)異常 （）心血管系統(tǒng)：血管癥狀為主要特征 男性多發(fā) ）靜脈：淺層靜脈炎和靜脈血栓、閉塞 （下肢大隱靜脈、前腹靜脈、上肢靜脈） 表現(xiàn)：?jiǎn)渭冃约t斑（數(shù)毫米），輕痛，自消 深層靜脈炎和靜脈血栓引起的后果較為嚴(yán)重 （如上腔靜脈或其他縱隔靜脈

13、血栓）,）動(dòng)脈：動(dòng)脈炎、動(dòng)脈狹窄閉合和動(dòng)脈瘤 避免血管造影術(shù) ）心臟：罕見，心肌炎、心包病變、心肌梗死、 心瓣膜脫垂等 （）消化系統(tǒng)： 回盲部腸道粘膜潰瘍 臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐及消化道出血為主 腸道：線無(wú)異常 但病程長(zhǎng)者，鋇劑造影可見充盈缺損影 克羅恩病：而發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀較嚴(yán)重 口腔、會(huì)陰、皮膚和眼癥狀以及腸穿孔、 出血少見,（）神經(jīng)系統(tǒng)：腦局灶性軟化，較晚，預(yù)后較差 是血管炎和血管周圍炎所致 表現(xiàn)：腦膜炎、腦干綜合征、器質(zhì)性精神錯(cuò)亂 及周圍神經(jīng)損害等 （）呼吸系統(tǒng)：肺部病變多見， 表現(xiàn)：發(fā)

14、熱、胸痛、咳嗽、咯血 （肺部大咯血搶救不及時(shí)會(huì)危及生命） （）泌尿系統(tǒng)：主要為腎炎，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿 【病理】 非特異性血管周圍炎，以靜脈明顯,診斷 臨床癥狀和體征為主要診斷依據(jù) 尤其是內(nèi)科、外科、神經(jīng)科、婦科等方面的病史 能給少見癥狀提供重要線索 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)榛A(chǔ) 加以下任意兩項(xiàng)即可確診 1、復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍 2、眼疾 （葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎等） 3、皮膚損害 （結(jié)節(jié)性紅斑等） 4、皮膚針刺反應(yīng)陽(yáng)性,治療： 1、局部治療 （1）口腔潰瘍：止痛消炎促愈合 （2）外陰潰瘍：高錳酸鉀坐浴 （3）眼部輕型炎癥：滴眼 （4）皮膚損害：軟膏,全身

15、治療 （）免疫抑制藥物 ）腎上腺皮質(zhì)激素：首選 短期療法：適用于急性發(fā)病或較嚴(yán)重的病例 開始量：30-60mg/d ，7天后減為20-30mg/d 然后每隔-日減少 5mg 維持量：至每日 5-10mg 的或停藥 長(zhǎng)期療法：用于反復(fù)遷延的頑固病例 初始：30-40mg/d，控制每日減少5-10mg 至 5-10mg 隔日服法：將日的總劑量于6-時(shí)頓服，qod 注意：激素適應(yīng)證和禁忌證 定期復(fù)查血常規(guī)，注意大便隱血及血壓情況等,）細(xì)胞毒類藥物： 環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤 增強(qiáng)

16、激素療效，降低副作用，減少劑量 副作用：骨髓抑制、全血下降 故不宜超過(guò)10日，以后用小劑量皮質(zhì)激素維持 ）非自體激素類藥：與潑尼松合用有協(xié)同作用 如保泰松、消炎痛 副作用:胃腸道反應(yīng)，可影響肝腎功能和造血系統(tǒng) 故不作首選藥物 使用1周無(wú)效者不宜繼續(xù)。孕婦哺乳者禁用 ）生物堿類藥物：秋水仙素可抑制多形核白細(xì)胞趨化 副作用：生殖系統(tǒng)及造血器官的損害，慎用,）中成藥：雷公藤總甙 20mg tid 2m 昆明山海棠 在使用上述免疫抑制劑時(shí)，應(yīng)特別注意其毒副作用 如胃腸道癥狀和

17、（或）血小板減少、頭暈、乏力、 月經(jīng)紊亂、皮疹、胸悶等，一旦出現(xiàn)立即停藥 （2） 免疫增強(qiáng)劑：如左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子 （3） 反應(yīng)停：谷氨酸衍生物 有中樞鎮(zhèn)靜、免疫調(diào)節(jié)、激素樣作用、 穩(wěn)定溶酶體膜，減弱中性粒細(xì)胞趨向性 100-200mg/d，10-15d/療程；好轉(zhuǎn)后25-50 mg/d 副作用：致畸、多發(fā)性神經(jīng)炎、困倦,,（）異煙肼： 成人每日300mg，晨間頓服 維生素6： 40-60mg同時(shí)服用， 1-2 個(gè)月 對(duì)伴有血沉升高、乏力、低熱者有效 （）中醫(yī)辨證施治： 肝經(jīng)濕熱型： 清肝利濕法 --- 如龍膽瀉肝湯

18、脾胃濕熱型： 清胃泄火法 ---清胃湯合五味消毒飲 肝陰虛型： 補(bǔ)腎養(yǎng)陰法 --- 枸菊地黃丸 脾腎陽(yáng)虛型： 溫補(bǔ)脾腎法 --- 金匱腎氣丸,第三節(jié) 創(chuàng)傷性血皰及潰瘍,定義： 由機(jī)械性、化學(xué)性或物理性刺激 引起的病因明確的 黏膜病損 當(dāng)刺激因素較強(qiáng)，機(jī)體反映迅速起血皰 長(zhǎng)期慢性刺激，則可引起潰瘍,,創(chuàng)傷性血皰,診斷：根據(jù)明確的急食史或咀嚼不當(dāng)誤傷黏膜的病史， 以及單側(cè)性血皰，發(fā)生迅速，皰壁易破， 留有鮮紅創(chuàng)面的特點(diǎn) 治療：1、排除血液疾病 2、未破血皰：抽、刺 3、已破血皰：散劑、含,創(chuàng)傷性潰瘍,診斷： 能發(fā)現(xiàn)明顯的理化刺激因素或自傷、燙傷等病史 創(chuàng)傷性潰瘍的部位和形態(tài)與機(jī)械性刺激因子相符合 無(wú)復(fù)發(fā)史 去除刺激因素后，潰瘍很快明顯好轉(zhuǎn)或愈合 若長(zhǎng)期不愈者活檢 治療： 1、盡快去除刺激因素糾正咬唇頰不良習(xí)慣 2、局部涂藥 3、有繼發(fā)感染復(fù)用抗生素 4、長(zhǎng)期不愈的深大潰瘍作活檢,