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1、自身抗體測定在風(fēng)濕病 中的診斷意義,重慶醫(yī)科大學(xué)附一院檢驗(yàn)科 陳 瀑,風(fēng)濕病的概念,風(fēng)濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系 統(tǒng)損害為主或伴免疫功能異常的一類疾 病。 風(fēng)濕病的發(fā)生多與自身免疫異常有關(guān)。,,骨科,呼吸,,,腎內(nèi),消化,風(fēng)濕病,免疫學(xué),皮膚,血液,風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科,急診,,大量誤診病例,風(fēng)濕病的診斷,臨床特征 癥狀：發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象、晨僵等 體征：關(guān)節(jié)腫脹、皮疹、肌無力等 輔助檢查 自身抗體(ANA、 dsDNA、 RF、 AnuA) 免疫球蛋白、補(bǔ)體及常規(guī)化驗(yàn) 影像學(xué)等,概述,,,,,,自身抗體和風(fēng)濕病的關(guān)系,風(fēng)濕病的概念 風(fēng)濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)

2、、血管及多系統(tǒng)損害為主或伴免疫功能異常的一類疾病。 風(fēng)濕病的發(fā)生多與自身免疫異常有關(guān)。 風(fēng)濕病為內(nèi)科的一類疑難雜癥，風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科：腎內(nèi)科，皮膚科，呼吸科，血液科，骨科，消化科 促使風(fēng)濕科的形成,自身抗體的概念 (conception of autoantibodies) 由各種原因造成的機(jī)體B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)自身組織、細(xì)胞及其成分的抗體，稱為自身抗體。自身抗體可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生理性的自身抗體的存在相當(dāng)普遍，其作用之一就是凈化體內(nèi)衰老及死亡的細(xì)胞。 生理性的自身抗體往往滴度很低，與相應(yīng)抗原的親和力弱，大多為IgM型，且受免疫抑制功能控制，

3、含量低，一般不造成病理性的損害。 病理性的自身抗體滴度高，與相應(yīng)抗原的親和力強(qiáng)，大多為IgG型，體內(nèi)含量高，往往造成病理性的損害。,自身抗體檢測的臨床意義 自身免疫性疾病患者中，有相當(dāng)一部份病人的血清或其它體液中可檢測到一種或多種高效價(jià)的自身抗體。自身抗體是自身免疫性疾病的重要標(biāo)志，每種疾病都伴有特征性的自身抗體譜。自身抗體的檢測能為自身免疫性疾病的診斷提供非常有價(jià)傎的依據(jù)。 臨床疾病診斷、鑒別診斷----疾病標(biāo)記性抗體或特異性抗體。 判斷疾病的活動(dòng)性及預(yù)后，觀察療效，指導(dǎo)臨床治療。 進(jìn)一步研究和闡明自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制。,,國內(nèi)現(xiàn)狀,自身抗體的測定不普遍 欠規(guī)范 對(duì)其意義了

4、解尚少 缺乏研究,自身抗體種類繁多,常見自身抗體： 抗核抗體譜(ANAS)檢測 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）檢測 類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體 自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體檢測,常見的與自身抗體關(guān)系較大的風(fēng)濕病,結(jié)締組織病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE 硬皮病 SD 皮肌炎 PM 、DM 干燥綜合征 SS 混合性結(jié)締組織病MCTD 血管炎 AS,抗核抗體譜檢測,抗核抗體(ANA)概念 ANA：指抗細(xì)胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個(gè)譜 ANA新概念：抗核酸

5、（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。 對(duì)ANA的理解已不再局限于核成分,它指的是抗細(xì)胞內(nèi)所有成分的自身抗體的總稱。 靶抗原分布:細(xì)胞核--細(xì)胞核,細(xì)胞漿,細(xì)胞骨架,細(xì)胞分裂周期。,抗核抗體的分類,1. 抗DNA抗體,,抗雙鏈DNA (dsDNA) 抗體 抗單鏈DNA (ssDNA) 抗體,2. 抗組蛋白抗體,,,3. 抗非組 蛋白抗體,,抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、 U1RNP rRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等。,抗著絲點(diǎn)抗體(ACA),4. 抗核仁抗體:

6、抗5rRNA、核小體、U3nRNP、Nor-90抗體。,5. 抗其它細(xì)胞成分: 線粒體、中心體等。,抗核抗體,,ANA分類,根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶抗原的理化特性和分布： 抗DNA（dsDNA,ssDNA) 抗組蛋白（Histone) 抗非組蛋白（抗可溶性核抗原抗體anti-extractable nuclear antigen antibodies,ENA和抗著絲點(diǎn)抗體ACA） 抗核仁（Nucleolus）,ANA的檢測通過兩級(jí)實(shí)驗(yàn)完成 IIF法檢測總ANA-----”水平1測定” 篩選實(shí)驗(yàn) dsDNA、抗ENA抗體 ------“水平2測定” 特異性實(shí)驗(yàn)

7、 對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn) 許多抗原不易純化，且許多抗體確切抗原至今未知，實(shí)際上只有一部份的ANA能進(jìn)行進(jìn)一步的特異性檢測，單獨(dú)的“水平2測定”將會(huì)漏掉某些ANA，故應(yīng)同時(shí)進(jìn)行“水平1測定”。,,ANA的篩選：間接免疫熒光法,,,,,ANA的篩選：間接免疫熒光法,,,,,,熒光顯微鏡下ANA的染色型別,均質(zhì)型：與抗組蛋白和抗DNA有關(guān) 顆粒（斑點(diǎn)）型：與抗ENA有關(guān) 周邊型：與抗dsDNA有關(guān) 核仁型：4-6sRNA 著絲點(diǎn)型：在SD及CREST中出現(xiàn) 但大部份還須作進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證確定是哪一種特異性抗體，哪一種自身免疫性疾病的可能性較大,ANA：均質(zhì)型,,,,,,,,EUROIMMU

8、N,,抗核抗體,小 結(jié),ANA是診斷彌漫性結(jié)締組織病的重要依據(jù)。各種抗原在其分子量、結(jié)構(gòu)、功能上有所不同?？乖珼NA的轉(zhuǎn)錄、拼接、復(fù)制、翻譯等作用有關(guān)。研究ANA有利于對(duì)結(jié)締組織病發(fā)病機(jī)理的了解 ANA滴度不一定與疾病活動(dòng)性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、腫瘤也可陽性,ANA在各種自身免疫性疾病中的陽性率 自身免疫性疾病 ANA陽性率 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 活動(dòng)期 95%-100% 非活動(dòng)期 80%-100% 藥物誘導(dǎo)性紅斑狼瘡(DLE) 100%

9、 混合結(jié)締組織病 (MCTD) 100% 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 20%-40% 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS) 85%-95% 多發(fā)性肌炎及皮肌炎(PM/DM) 30%-50% 干燥綜合癥(SS) 70%-80% 慢性活動(dòng)性肝炎(CAH) 30%-40% 潰瘍性結(jié)腸炎(UC) 26%,,抗可溶性核抗原(ENA)抗體檢測抗雙鏈檢測（抗dsDNA）,抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、U1RNP 、SSA、SSB、Scl70、 Jo-

10、1、rRNP 、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等,幾種ENA的由來及同義詞,Sm：病人名：Smith RNP: u1 RNP或nRNP Nuclear Ribonucleoprotein SSA: RO Sjogrens syndrome A SSB: La, Ha, Sjogrens syndrome B Jo-1: 病人John ScL-70: Scleroderma,小 結(jié),抗Sm:是SLE標(biāo)記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷。對(duì)早期、不典型的SLE診斷意義大。經(jīng)治療緩解后SLE回顧性診斷。 抗u1 RNP (nRNP) 在多種結(jié)締組織病中存在，高效價(jià)的抗

11、u1RNP抗體，且無其它特異性的ANA，是診斷混合結(jié)締 組織病的重要血清學(xué)依據(jù)。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高。,小 結(jié),抗SSA和抗SSB常見于干燥綜合征（Sjogrens Syndrome，SS）也見于SLE ，兩者同時(shí)出現(xiàn) 與干燥綜合征相關(guān)性大。有研究發(fā)現(xiàn)SSA可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯 抗ScL-70: 硬皮病SD的標(biāo)記抗體但特異性不高 抗著絲點(diǎn)抗體（ ACA，Centromere ）與雷諾現(xiàn)象和CREST綜合征有關(guān)，但并非 CREST綜

12、合征(Calcinosis, Raynauds phenomena, Esophageal Dysmotility, Telangiectasia)的標(biāo)記抗體，在干燥綜合征，某些慢性肝病中亦可陽性,抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體但特異性不高，抗Jo-1陽性的肌炎患者，伴關(guān)節(jié)炎、“技工手”、雷諾癥、肺間質(zhì)變等稱合成酶抗體綜合征。 抗組蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷 抗核仁型抗體常與SD有關(guān),小 結(jié),抗雙鏈DNA抗體臨床意義 為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)血清學(xué)特異性抗體， SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。SLE患者中陽性率為30-40%左右。 抗體滴度的變化與SLE疾病活動(dòng)程度相關(guān)，可

13、用于SLE疾病活動(dòng)期判斷和藥物療效觀察。陽性的病人90%以上處在疾病的活動(dòng)期。 參與SLE發(fā)病機(jī)理：介導(dǎo)的免疫復(fù)合物病---狼瘡腎炎 所致的血管炎---典型的喋形紅斑 非SLE和正常人抗ds-DNA多為陰性，有時(shí)其它結(jié)締組織病患者可為陽性，如 SS、DIL、MCTD，但陽性率低，含量也低，而且此類病人一般是SLE重疊綜合征。 抗ss-DNA 可存在多種自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免疫性疾病中，對(duì)疾病診斷缺乏特異性，臨床上實(shí)用價(jià)傎不大。,,ANA檢測的意義,有助于疾病的診斷，如抗Sm是SLE標(biāo)記抗體；抗ScL-70 是SD的標(biāo)記抗體，抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)

14、記抗體 觀察疾病活動(dòng)度和治療反應(yīng)，如抗dsDNA 研究發(fā)病機(jī)理,類風(fēng)濕因子如何評(píng)價(jià)類風(fēng)濕因子,是診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)之一，不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非RA特有 作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標(biāo)準(zhǔn) 正常人2%陽性，老年人可達(dá)5%陽性 RF與其他蛋白、半抗原有交叉反應(yīng) 多種結(jié)締組織?。⊿LE，SD，SS，PM/DM）感染疾?。⊿BE，TB，hepatitis）,肝硬化，彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等均可陽性 病后半年才產(chǎn)生，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。持續(xù)高滴度RF預(yù)示疾病嚴(yán)重，預(yù)后差,多種自身抗體聯(lián)合檢測提高RA診斷準(zhǔn)確性,抗核周因子-(APF) 抗角蛋白抗體-（AKA） 抗 Sa 抗 體 抗RA33/36抗體 抗環(huán)瓜氨酸多

15、肽(CCP)抗體：對(duì)RA診斷高度敏感和特異，對(duì)RA的早期診斷和預(yù)后評(píng)估都很有意義,抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體,1998年 證實(shí)抗filaggrin相關(guān)抗體識(shí)別的主要抗原決定簇成分是瓜氨酸 2000年 合成環(huán)瓜氨酸肽（CCP），并將抗CCP抗體用于RA檢測 ELISA法檢測 對(duì)RA診斷高度敏感和特異 陽性者骨破壞較陰性者嚴(yán)重 對(duì)RA的早期診斷和預(yù)后評(píng)估都很有意義,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體ANCA antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA代表一族抗中性粒細(xì)胞胞漿成分的抗體譜。 靶抗原：中性蛋白酶3（PR3），髓過氧化物酶（MPO），殺菌/通透性增高蛋白（B

16、PI），絲氨酸蛋白酶，人白細(xì)胞彈性蛋白酶（HLE），乳鐵蛋白（LF），組織蛋白酶G，葡萄糖醛酸酶，溶菌酶。 根據(jù)ANCA檢測出的熒光染色模型可分為： 胞漿型ANCACANCA，主要靶抗原為PR3 核周型ANCAPANCA，主要靶抗原為MPO,ANCA對(duì)系統(tǒng)性血管炎的診斷意義,系統(tǒng)性血管炎（Systemic Vasculitis）是一組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。 本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多

17、端，大多數(shù)屬疑難雜癥。,ANCA相關(guān)血管炎,韋格納肉芽腫（Wegeners granulomatosis，WG）主要出現(xiàn) cANCA，有診斷意義 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 （Churg-Strauss syndrome，CSS）出現(xiàn) cANCA 和pANCA 顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis)出現(xiàn) cANCA 和pANCA 特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎主要出現(xiàn) pANCA,ANCA,PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在幾種系統(tǒng)性血管炎檢出，包括三種小血管炎和腎血管炎：特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。 對(duì)于這些疾病，ANCA的敏感性波動(dòng)于50% 90%。 一項(xiàng)大

18、型多中心合作的歐洲實(shí)驗(yàn)總結(jié)。其結(jié)果強(qiáng)調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性，因此陰性結(jié)果無法排除高度可疑血管炎的病人。,ANCA相關(guān)疾病,結(jié)締組織病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表現(xiàn)出ANCA陽性，但大多是非MPO-ANCA, 和非PR3ANCA。 ANCA在很多疾病都有報(bào)道。 ANCA只在臨床綜合分析的前提下有價(jià)值,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身抗體,,,,名 稱,敏感性(%),特異性(%),類風(fēng)濕因子 RA33/36抗體 Sa抗體 抗角蛋白抗體 抗核周因子 抗CCP抗體 抗CB10抗體 抗BiP抗體,50--70 25-45 37 33 38-62 60-70 72 70,86 93.6 78-97

19、 87-92 70-90 96 70-88 92,,,自身抗體與 風(fēng)濕病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體,抗 體 敏感性 (%) 特異性 (%),抗核抗體 (ANA) dsDNA抗體 抗Sm抗體 膜DNA抗體 核小體抗體 U1RNP抗體 SS-A 抗體 SS-B 抗體 抗心磷脂抗體 類風(fēng)濕因子 PCNA抗體 組蛋白抗體 核蛋白抗體,80 95 99 94 92 87-94 70 40 75 30 95 50 50,,,,99 70 25 78 85 50 25-35 15 20-40 25 5 30-80 58,自身抗體與 風(fēng)濕病,,,其他風(fēng)濕病的自身抗體,硬皮病(PSS) 皮肌炎/多肌炎 (DM/PM) 血管炎 抗磷脂抗體綜合征 混合性結(jié)締組織病 (MCTD),Scl-70抗體 抗著絲點(diǎn)抗體(ACA) 抗核抗體(ANA) PM-1抗體 Jo-1抗體 抗核抗體(ANA) 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA) 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA) 抗磷脂抗體(Acl) 狼瘡抗凝物質(zhì) U1RNP抗體(70kd) 抗核抗體(ANA),,,自身抗體與 風(fēng)濕病,,