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1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理,二十二病區(qū) 戴茜 2016.7.27,壓瘡概況,有文獻(xiàn)報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85% ,且8%與死亡有關(guān)。 老年住院患者,發(fā)生率為10%25%。 一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評價護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。,2007NPUAP壓瘡的新定義,由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。 2007NPUAP壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,,局部組織長期受壓

2、,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧,組織營養(yǎng)不良,組織發(fā)生潰爛、壞死,,,壓瘡發(fā)生的原因,1.局部組織持續(xù)受壓 (1)臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久 (2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜 2.潮濕對皮膚的影響 3.全身營養(yǎng)不良,,單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短,壓瘡的力學(xué)因素,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力,,垂直壓力,,知識拓展,是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)毛細(xì)血管壓超過16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌注；壓力超過3035mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡,壓瘡的力學(xué)因素（續(xù)）,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力,病人在活動時，皮膚受床單、

3、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,,摩擦力,知識拓展,病人長期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡,,壓瘡的力學(xué)因素（續(xù)）,剪切力壓力摩擦力,兩層相鄰組織間的滑行, 產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。,,知識拓展,,2、潮濕對皮膚的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,原因,,,除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,,3、全身營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌

4、肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)血液循環(huán)障礙 。,原因,,,壓瘡好發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處,和體位有關(guān),,1、仰 臥 位枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部,2、側(cè) 臥 位耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處,俯臥位,,坐位,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,發(fā)生壓瘡的危險人群 老年人皮松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪委縮、變薄，皮膚易損性增加。肥胖者，過重的機(jī)體加大了承受部位的壓力。使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動減少身體衰弱、營養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者。水腫病人，增加了對持重部位的壓力。

5、石膏固定病人，翻身、活動受限。大小便失禁病人，皮膚經(jīng)常受到潮濕污物的刺激。發(fā)熱病人，體溫升高可致排汗增多。,,壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應(yīng)用,Braden Scale評分表 Norton Scale評分表 Waterlow Scale評分表,,,什么是 Braden Scale？,Braden Scale評分簡表,分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險。無危險19分；輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。 A 30g/L，營養(yǎng)狀況為非常差。 輕度風(fēng)險者至少每月一次，中度風(fēng)險者至少每周一次，高度風(fēng)險及以上者至少每周二次。,,局部組織長期受壓,潮 濕

6、 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 環(huán),營 養(yǎng) 的 攝 入,1、避 免,2、避 免,3、避免,4、促進(jìn),5、增進(jìn),,壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好” 即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好。 同時要嚴(yán)格細(xì)致交接皮膚的受壓情況。,壓瘡的預(yù)防,六勤一好,勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更換 營養(yǎng)好,1.定期變換體位 解除壓迫,2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處,3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定,每2h翻身一次,建床頭翻身卡翻身時要請?zhí)鸹颊弑苊馔侠频葎幼?壓瘡的預(yù)防（一）避免局部組織長期受壓,壓瘡的預(yù)防 （二）避免潮濕刺激,大小便

7、失禁、出汗及分泌物多的病人,及時擦洗干凈 床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑,被服污染及時更換 不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布,避免摩擦力和剪切力 協(xié)助病人翻身,避免拖、拉、推 半臥位時,應(yīng)防止身體下滑 使用便器時,不可硬塞、硬拉,壓瘡的預(yù)防 （三）避免摩擦力和剪切力,壓瘡的預(yù)防 （四）促進(jìn)局部血液循環(huán),1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動（ROM) 2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位 (1)全背按摩: (2)受壓局部按摩 電動按摩器按摩 紅外線燈照射,拇指指腹. 環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩,,壓瘡的預(yù)防 (五）增強(qiáng)營養(yǎng)的攝入,應(yīng)給予高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食,糾正貧血和低蛋白血癥

8、,控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素,壓瘡的預(yù)防 （六）健康教育,,,預(yù)防壓瘡新理念,預(yù)防壓瘡新理念,翻身--減壓,,,900,,300,,,注意！,預(yù)防壓力的誤區(qū),對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,,,,,分隔式氣圈,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。?30) 30）,蕎麥墊海綿墊自制水墊,,預(yù)防壓力的誤區(qū),Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。,,,,不要按

9、摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,,,1.頻繁、過度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),,,2.酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動危重患者,,,,,避免使用堿性清潔劑,,,水膠體敷料潰瘍貼/透明貼,摩擦力的預(yù)防,翻身床,正確的翻身手法,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處,,,,壓瘡的分期,NPUAP1998壓瘡分期 NPUAP2007壓瘡分期 根據(jù)傷口的顏色（RYB）分期,NPUAP1998壓瘡分期（分四期）,,期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。,期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺

10、表性。 臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。,期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。,期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）,,NPUAP2007壓瘡分期,可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明確分期 Unstageable,可疑的深部組織損傷,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域

11、的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明） 在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。 厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。 足跟部是常見的部位。 這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。,可疑的深部組織損傷照片,,階段(Stage ),在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。 深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）： 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。 此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。 可表明“處于危險狀態(tài)”。,期壓瘡

12、剖面圖和患者照片,階段(Stage),真皮部分缺失 表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）： 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無腐肉或瘀傷（bruising) 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,期壓瘡組織剖面圖和患者照片,階段(Stage),全層皮膚組織缺失 可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）： 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部

13、因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無外露,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,階段(Stage),全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）： 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看見或觸及骨頭/肌腱,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,不明確分期(Unstageable),全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃

14、色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色） 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）： 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,不明確分期照片,根據(jù)傷口的顏色,R（Red）-紅色傷口 Y（Yellow）-黃色傷口 B（Black）-黑色傷口,可疑的深部組織損傷,謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。 明確可能存在的深部損害。,1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。 2.早期可使用水膠體敷料，使表皮 軟化，自溶性清創(chuàng)。 3

15、.密切觀察傷口變化。,期壓瘡的處理,敷料選用 透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護(hù)膜,處理原則： 1.改善局部供血供氧。 2.減少摩擦，減輕局部壓力。 3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。 4.維持適宜溫度。,期壓瘡的處理,處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染 1.未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收。 2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。,-期壓瘡的處理,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷

16、料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口,清創(chuàng)是基本的處理原則。 應(yīng)先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取相應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。,不明確分期的處理,,壞死組織存在的影響,,1.影響傷口評估 2.影響肉芽生長 3.影響傷口收縮 4.影響表皮細(xì)胞的爬行 5.促進(jìn)細(xì)菌的生長 6.產(chǎn)生臭味,清創(chuàng)方法,1.外科清創(chuàng) 2.機(jī)械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲清創(chuàng),何時更換治療方案？,創(chuàng)面加深或變大 創(chuàng)面上滲液變多 傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象 傷口出現(xiàn)感染跡象 治療方案執(zhí)行有困難,更換治療方案的選擇： 支持面 體位變換的頻率和姿勢 敷料種類 營養(yǎng) 抗感染治療 其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。,當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)更換治療方案：,謝謝觀看,