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1、ICU教學(xué)查房,,,病例介紹,患者，ICU11床 男性，50歲，因“車禍致全身多處傷伴意識喪失3小時(shí)余”于1-14急診入院。,急診入院時(shí)情況,患者于入院前3小時(shí)（1-14）騎電瓶車不慎被集裝箱卡車撞傷，當(dāng)即昏迷，后被“120”送來我院。來院時(shí)患者神志昏迷，呼之不應(yīng)，刺痛右側(cè)肢體可回縮，左側(cè)肢體無明顯反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3mm，對光反射不明顯，右側(cè)直徑約2mm，對光反射存在，左側(cè)外耳道流血。雙側(cè)胸廓對稱，雙側(cè)呼吸左側(cè)減弱，左側(cè)胸壁可及皮下氣腫。腹平、軟，觸診不滿意。四肢未見畸形，左肩腫脹，皮下瘀血，左肩、左肘、左脛前等多處皮膚挫裂。心率88次/分，血壓81/50mmHg，氧飽和度83

2、。GCS評分5,Glasgow昏迷量表,三組反應(yīng)的總和為GCS評分，8分為昏迷，3分為深度昏迷。,急診處理,急診予氣管插管機(jī)械通氣、左側(cè)胸腔閉式引流、建立靜脈通路補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺應(yīng)用維持血壓（7.5ug/kg/min持續(xù)靜脈維持）、止血、備血等處理。 生命體征相對穩(wěn)定后行CT檢查提示“蛛血，左頂部頭皮軟組織挫傷；頸椎CT平掃未見明顯異常；左肩胛骨粉碎性骨折；左鎖骨肩峰端骨折；左側(cè)第3-8后肋骨折伴錯(cuò)位；多發(fā)胸椎棘突骨折；左側(cè)胸背部皮下軟組織積氣；左側(cè)胸腔引流中。氣管插管中。左側(cè)液氣胸；右側(cè)少量胸腔積液；左側(cè)后背部軟組織挫傷積氣；骨盆CT掃描未見明顯骨折征象?！?腹部超聲檢查提示“肝、膽、胰、脾

3、未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見明顯積液?！毙碾妶D檢查提示“竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST段輕度改變?！?診斷及診斷依據(jù),1、休克（創(chuàng)傷失血性休克、缺血缺氧性休克、中樞性休克） 診斷依據(jù)：患者車禍外傷史明確，左側(cè)胸腔等全身多處出血，來院時(shí)血壓81/50mmHg，目前多巴胺間羥胺持續(xù)靜脈持中，考慮患者嚴(yán)重多發(fā)傷、多處肋骨骨折致創(chuàng)傷失血性休克，病程中出現(xiàn)缺血缺氧致缺血缺氧性休克，患者嚴(yán)重顱腦外傷，目前意識不清、雙瞳不等大、巴氏癥陽性，考慮中樞性休克不能排除。故診斷。 2、急性呼吸衰竭 診斷依據(jù)：患者有明確胸部外傷史，來院時(shí)氧飽和度83，后予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治隹稍\斷。 3、車禍多發(fā)傷

4、蛛血，腦挫傷，彌漫性軸突損傷，腦干損傷？，腦脊液耳漏；左側(cè)液氣胸，左側(cè)第3-8后肋骨折伴錯(cuò)位，右側(cè)少量胸腔積液；左肩胛骨粉碎性骨折，左鎖骨肩峰端骨折，多發(fā)胸椎棘突骨折；左側(cè)胸背部皮下軟組織積氣，左側(cè)后背部軟組織挫傷積氣；全身多處皮膚軟組織挫裂傷 診斷依據(jù)：患者車禍外傷史明確，來院時(shí)昏迷，呼之不應(yīng)，刺痛右側(cè)肢體可回縮，左側(cè)肢體無明顯反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3mm，對光反射不明顯，右側(cè)直徑約2mm，對光反射存在，左側(cè)外耳道流血。雙側(cè)胸廓對稱，雙側(cè)呼吸左側(cè)減弱，左側(cè)胸壁可及皮下氣腫。腹平、軟，觸診不滿意。四肢未見畸形，左肩腫脹，皮下瘀血，左肩、左肘、左脛前等多處皮膚挫裂。結(jié)合影像學(xué)檢查可診斷

5、。,入ICU后外科相關(guān)處理,1、患者顱腦外傷，雙側(cè)瞳孔不等大，神經(jīng)外科會診認(rèn)為目前無手術(shù)指征，建議觀察神志、瞳孔、生命體征變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，維持生命體征平穩(wěn)； 2、患者入科搬動(dòng)過程中左側(cè)胸腔短期內(nèi)引流出血性液體約300ml，后左側(cè)胸腔出血速度明顯減緩，胸外科醫(yī)師看過病人后認(rèn)為無明顯活動(dòng)性出血征象，無開胸探查指征，注意觀察引流液性狀及量，保持引流管在位、通暢； 3、患者多發(fā)骨折，左肘皮膚裂傷，活動(dòng)出血，骨科會診予左肘傷口清創(chuàng)縫合；,基本生命支持（BLS）:機(jī)械通氣,,機(jī)械通氣的目的,氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，注意氣道護(hù)理，保持氣道通暢；,充分氧合 患者多發(fā)肋骨骨折，提供氣道內(nèi)壓力，胸廓內(nèi)固定

6、作用,基本生命支持（BLS）：糾正休克,止血、輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容、血管活性藥物維持血壓，保證重要臟器灌注；監(jiān)測CVP，根據(jù)CVP、血壓、尿量等調(diào)整補(bǔ)液量、速度及血管活性藥物劑量,內(nèi)科處理,亞低溫對腦損傷保護(hù)作用的機(jī)理,,降低腦細(xì)胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積,腦部溫度每降低1 ，腦代謝可降低6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%。,亞低溫對腦損傷保護(hù)作用的機(jī)理,亞低溫作用時(shí)程,存在爭議。 國外有人（美國）提倡所有病人一律用2448小時(shí)短時(shí)程。有人（日本）主張一律714天長時(shí)程。 我國主張治療時(shí)程取決于患者的腦水腫和腦挫裂傷程度、顱內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間和下丘腦損傷程度。,顱內(nèi)高壓及其處理,初始GC

7、S評分8分的顱腦外傷患者均應(yīng)在條件許可下行ICP檢測。 顱內(nèi)壓監(jiān)測.較腰穿測壓準(zhǔn)確，可動(dòng)態(tài)了解顱內(nèi)壓變化。 a.輕度升高，壓力為2.02.7kP.（1520mmHg）。 b.中度升高，2.85.3kP（2140mmHg）。 c.重度升高，5.3kP（40mmHg）。,甘露醇OR甘油果糖？,甘露醇降顱壓速度快，幅度大。但其存在導(dǎo)致腎損害的副作用。甘露醇在體內(nèi)不被吸收，9 0 以上以原形經(jīng)腎臟排泄。因用量大，時(shí)間長，輸注速度快，可引起腎小管液滲透壓上升過高，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞腫脹，腎組織水腫，腎小管受壓閉塞，或腎小管阻塞，從而引起急性腎功能衰竭，同時(shí)影響水電解質(zhì)的重吸收，使尿液溶質(zhì)排泄增多，血

8、電解質(zhì)紊亂，發(fā)生低鈉或高鉀血癥。 甘油果糖( 1 0 甘油，5 果糖， 0.9 氯化鈉) 的滲透壓是人體血漿的7倍，經(jīng)靜脈輸液后能提高血漿滲透壓，在血漿和腦之間形成滲透壓梯度,使水從腦轉(zhuǎn)移向血漿，從而使腦組織脫水，并使腦脊液的產(chǎn)生減少，降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫。甘油果糖不增加腎臟負(fù)擔(dān)，無腎臟損害作用。甘油果糖進(jìn)人體內(nèi)參與代謝，產(chǎn)生水和二氧化碳，同時(shí)每500ml 可提供320大卡的熱量。通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，氧化成磷酸化基質(zhì)，參與腦代謝并提供熱量，增強(qiáng)腦細(xì)胞活力， 使腦代謝改善。同時(shí)甘油果糖能有效地改善血流變學(xué)狀態(tài),改善微循 。 增加腦血流量及供氧量。,策略選擇：氣管插管OR氣管切開？,患者病程

9、第3天，口插管呼吸機(jī)輔助通氣中，結(jié)合患者病情擬盡早行氣管切開術(shù),原因如下,a、患者入院時(shí)可見左耳道流出血性液體，考慮患者存在腦脊液瘺，結(jié)合患者顱腦外傷病史考慮患者目前存在顱底骨折可能，較長時(shí)間口插管應(yīng)用情況下可能導(dǎo)致口腔內(nèi)分泌物局部蓄積、導(dǎo)致顱內(nèi)逆行性感染可能； b、患者目前存在左后肋多發(fā)肋骨骨折，入院當(dāng)時(shí)CT提示出現(xiàn)血?dú)庑?，患者目前口插管不耐受出現(xiàn)煩躁、四肢躁動(dòng)，可能導(dǎo)致骨折斷端錯(cuò)位等情況加重內(nèi)出血； c、患者車禍多發(fā)傷，當(dāng)時(shí)存在液氣胸、肺挫傷，考慮患者肺挫傷合并ARDS致急性呼吸衰竭，需呼吸機(jī)輔助通氣治療，且患者重度顱腦外傷致咳嗽、吞咽能力下降需繼續(xù)人工氣道通氣治療，結(jié)合以上情況考慮患者短

10、時(shí)間內(nèi)脫機(jī)困難，仍需呼吸機(jī)輔助通氣維持呼吸、氧合穩(wěn)定， 故擬盡早行氣管切開術(shù)，有利于口腔護(hù)理、及時(shí)清除口腔分泌物，防止咽后壁細(xì)菌蓄積、感染等情況導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染；,治療中遇到的問題,患者1-18起發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38-40之間，期間使用頭孢西丁、頭孢曲松、夫西地酸鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢匹羅等； 患者病情較前緩解，1-15復(fù)查頭顱CT：未見異常，兩側(cè)蝶竇、篩竇慢性炎癥。但意識障礙一直持續(xù)，臨床表現(xiàn)與CT不一致。 脫機(jī)時(shí)機(jī)、拔管時(shí)機(jī),發(fā)熱考慮可能原因：感染？,A 肺部感染：患者臥床中，肺部感染可能最大。查體：兩肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音略低，未聞及干濕啰音。 B左側(cè)胸腔內(nèi)感染：患者左

11、側(cè)液氣胸、多發(fā)肋骨骨折，故左側(cè)胸腔內(nèi)感染不可排除。 C 敗血癥：患者病情危重，機(jī)體抵抗力下降，不排除敗血癥可能。 D顱內(nèi)感染：患者存在腦脊液耳漏，故顱內(nèi)感染需考慮。 E 傷口感染：患者全身多處皮膚擦傷，傷口無膿性分泌物，故傷口感染存在，但不嚴(yán)重。 F深靜脈導(dǎo)管感染：患者留置深靜脈導(dǎo)管中，需要考慮。 J尿路感染：留置導(dǎo)尿中，尿路感染可能。,where?,相關(guān)檢查,a肺部感染：痰培養(yǎng)：泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌；胸片：，考慮肺部感染存在。 b左側(cè)胸腔內(nèi)感染：左側(cè)胸腔引流液培養(yǎng)二次均陰性，故左側(cè)胸腔內(nèi)感染可排除。 c敗血癥：血培養(yǎng)藥敏：陰性。 d顱內(nèi)感染：患者目前無腦脊液耳漏，神志較前好轉(zhuǎn)，故顱內(nèi)感染暫不考

12、慮 e傷口感染：患者全身多處皮膚擦傷，傷口無膿性分泌物，故傷口感染存在，但不嚴(yán)重。 f深靜脈導(dǎo)管感染：拔除深靜脈導(dǎo)管后，仍發(fā)熱。 j尿路感染：患者尿常規(guī)正常，提示無尿路感染。,發(fā)熱考慮可能原因：非感染？,a中樞性因素：患者重度顱腦外傷，故中樞性發(fā)熱需考慮。 b血腫吸收熱：患者嚴(yán)重創(chuàng)傷，血腫吸收可引起發(fā)熱。 c藥物熱：目前暫不考慮。,意識障礙原因：彌漫性軸索損傷,彌漫性軸索損傷：（diffuse axonal injury，DAI）：指頭部受到外傷作用后發(fā)生的，主要彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)的損傷。,DAI發(fā)病機(jī)制：,目前對于DAI發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識基本一致，即由于外傷

13、使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和/或角加速度，使腦組織內(nèi)部易發(fā)生剪力作用，導(dǎo)致神經(jīng)軸索和小血管損傷 長時(shí)間的嚴(yán)重意識障礙是其典型臨床表現(xiàn)。 CT表現(xiàn)與其臨床癥狀不一致；早期核磁檢查可以較好的顯示彌漫性損傷。,交通事故與DAI,評估脫機(jī)可能：,導(dǎo)致呼吸衰竭和導(dǎo)致機(jī)械通氣的原發(fā)病有所改善 氣體交換足夠；血?dú)夥治?、氧?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,呼吸機(jī)模式和脫機(jī),壓力支持通氣（PS）:逐漸下調(diào)吸氣壓力，直至患者可以自行呼吸（通常壓力<10cm H2o） 同步間歇指令通氣（SIMV）：逐漸減少指令通氣次數(shù)，直至患者可以自行呼吸（通常指令通氣<4次/分）,該患者于9-4停用呼吸機(jī),拔管,,,美國麻省總醫(yī)院（MGH）試行方法

14、：將少許藍(lán)色染料注入口腔，常規(guī)從氣管造口處吸痰，若吸引物為藍(lán)色，提示誤吸可能,目前情況,目前頭孢匹羅抗感染治療中，昨最高體溫38.0，氣切處吸氧，氧流量3升/分，心電監(jiān)護(hù)：心率76次/分，呼吸17次/分，氧合100，血壓142/75mmhg。查體：神志不清，癡呆狀，GCS評分8分。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，右側(cè)直徑約2mm，對光反射存在。雙側(cè)外耳道未見流液。胸廓無明顯畸形，未見反常呼吸，兩肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音略低，可聞及痰鳴音，未聞及干濕啰音。心律齊，心音可，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。左肩腫脹較前改善，左肩大片皮膚擦傷已愈合，左肘皮膚挫裂傷愈合可，左上肢及左手背腫脹較前減輕，背部大片皮膚擦傷愈合可目前可見創(chuàng)面約22cm，無明顯滲液。右側(cè)上肢肌力級，右下肢肌力級，左上肢肌力級，左下肢肌力級，肌張力均下降。生理反射存在，兩側(cè)巴氏癥（）。,謝謝！,,