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1、高脂血癥的治療進展,,,認識血脂 影響血脂的因素 高脂血癥的定義 血脂異常的危害 血脂異常的治療,一 什么是血脂,血脂 膽固醇 甘油三酯 磷脂 游離脂肪酸 （TC） （TG） 低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 膽固醇 高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C （TC） 少量其他膽固醇,,,,,,,,,,,血脂的生理功能,,,二 影響血脂的因素（一）,年齡：膽固醇一般隨年齡增加而升高，中年時期膽固醇水平最高，以后又稍有下降。 性別：50歲以前，女性膽固醇較低。50歲以后，女性膽固醇與男性一樣，甚至比男性還略高。 飲食：過多食用脂肪，特別是膽固醇含量豐富的食物，會使血膽固醇

2、水平上升。膽固辟含量在100毫克以下，是低膽固醇食物，適于低膽固醇飲食者選用，含膽固醇100200毫克的算是中等膽固醇含量食物，盡量少用或不用，高于200毫克的高膽固醇食物，應當禁用。晚飯盡量清淡、并且早吃，可以防止膽固醇沉積。,,影響血脂的因素（二）,體重：體重穩(wěn)定，膽固醇水平也穩(wěn)定，飲食營養(yǎng)過于豐富，熱量過高，會使體重上升，膽固醇也上升，如果體重下降，膽固醇也會下降。 運動：運動可以使膽固醇水平降低。如果飽食高脂肪飲食，同時保持足夠的運動量，血膽固醇也不會上升。 精神緊張、焦慮:經(jīng)常精神緊張，焦慮，會使血膽固醇上升。 吸煙，大量飲咖啡：可使血膽固醇升高。 遺傳因素：某些人血膽固醇高可能與遺

3、傳有關。,,,三 高脂血癥的定義,血脂水平分層標準,血脂異常是血脂代謝異常的簡稱 血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥 實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常,血脂異常的臨床分型,繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥,繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高 在排除了繼發(fā)性高脂血癥后, 即可診斷為原發(fā)性高脂血癥,動脈 心臟 腦 皮膚,四 血脂異常的危害,1.健康的動脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過，將所

4、需營養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動的需要；,3.4血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；,5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對心臟和腦部的血液供給，導致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。,2.血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；,動脈粥樣硬化的進程,,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,,間歇性跛

5、行,頸動脈狹窄,腦動脈病變,皮膚病變,血脂異常的檢出,20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定 對于缺血性心血管病及其高危人群，則應每半年至少測定一次血脂 對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂,血脂檢查的重點對象,冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直 系親屬中有早發(fā)病或早病死者 皮膚黃色瘤者 家族性高脂血癥者 40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進 行血脂檢查,五、高脂血癥的治療,血脂異常的治療原則,心血管危險因素 血脂水平,,,危險評估,決定

6、治療,確定目標值,達標,,,,,心血管病綜合危險的評估,指多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危險總和, 即危險因素的數(shù)目和嚴重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度 指多種動脈粥樣硬化性疾病（指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險總和,穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死 有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脈介入及冠脈手術后患者 ACS,有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的粥樣硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降壓藥治療合并3項缺血性心血管病危險因素者,冠心病及其等危癥,冠心病,冠心病等危癥,血脂異?；颊唛_始治療標準值及治療目標值mg/dl(mmol/L),血脂異常的干預措施,治療性

7、生活方式改變（TLC) 藥物治療 達標,,,改變生活方式治療高血脂的效果,膽固醇,,7-15%,單純飲食 運動,改善生活方式與藥物治療,血脂異常與飲食和生活方式有密切關系 飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。恰當?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費用少而且無副作用，應大力提倡 在改善生活方式基礎上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達到的目的選擇調(diào)脂藥物,治療性生活方式改變(TLC)的基本要素,食物類別 限制量（g/日） 選擇品種 減少或避免品種 肉類 75 g 瘦牛，羊，豬肉 肥肉，肉類制品

8、 去皮禽肉，魚類 魚子，魷魚，內(nèi)臟 蛋類 3-4個/周 雞蛋，鴨蛋，蛋清 蛋黃 奶類 250 g 牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品 食用油 20 g 花生油，菜子油， 豬牛羊油，奶油 豆油 葵花子油， 雞鴨油，黃油 香油，調(diào)和油 糕點甜食 最好不吃 油條，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋 糖類 10 g 白糖，紅塘,,,,高脂血癥膳食控制方案,,,,,高脂血癥膳食控制方案（續(xù)） 食物類別 限制量 選

9、擇品種 減少或避免品種 新鮮蔬菜 400-500 g 深綠色，紅黃色菜蔬 新鮮水果 50 g 各種水果 加工果汁，果味飲料 食鹽 < 6 g 含鹽高的食物及調(diào)料 谷類 *男： 500 g 五谷雜糧 *女： 400 g 干豆及豆 干豆30 g 黃豆及其制品 含油多的豆制品，如 制品 或豆腐150 g 各種雜豆 油豆腐，素什錦，等 或豆腐干等 45 g *指腦力勞動或輕體力勞動，體重正常者,,,,,,,,每100克食物中膽固醇的含量,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,蛋黃一個 250毫克,豬肝二兩 368毫克,豬肉二兩 肥 113毫克 瘦 75毫克,豬腰二兩 368毫克,豬腦二兩 3100毫克,鰱魚二兩 58毫克,,豆腐 0毫克,,,,,,蔬菜水果 0毫克,,戒煙 限制飲酒 控制體重和減肥 體育運動,調(diào)脂藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, -3脂肪酸,,理想降脂藥物的選擇標準,降脂效果尤其降膽固醇效果確切 應用常規(guī)劑量在46周內(nèi)能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上, 并具有降低TG和升高 HDL-C的作用 病人耐

11、受性好, 不良反應少見, 不產(chǎn)生嚴重的毒、副作用 已被證實能明顯地降低心血管病死率和致殘率,不增加非心血管病死亡率 具有良好的成本效益比,血脂異常的藥物治療,,,,,,,,,,,他汀類（statins),顯著降低LDL-C、TC和apoB 降低TG水平、輕度升高HDL-C 降脂以外的益處：抑制血管炎癥,降低 C 反應蛋白(CRP) ,防治動脈粥樣硬化、 穩(wěn)定和逆轉動脈動脈粥樣硬化斑塊,改善內(nèi)皮功能,抗凝效應，減少血栓形成等作用。使得冠心病事件減少,高膽固醇血癥 動脈粥樣硬化性疾病,他汀類藥物,,應用他汀類的注意事項（1）,副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等

12、消化道癥狀。 ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈劑量依賴性。迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見，約1例/百萬人年。 膽汁郁積和活動性肝病是他汀的禁忌證。,應用他汀類的注意事項（2）,他汀類可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解 肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。 肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。 橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高。 嚴重的肌炎罕見。他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的 發(fā)生率為<1/100萬處方。,貝特類降脂藥,臨床上可供選擇的貝特類藥物 非諾貝特 0.1g，3次/d 苯扎貝特 0.2g, 3次/d 吉非貝齊 0.6g，2次/d,貝特類藥物平均可

13、使 TC降低6%15% LDL-C降低5%20% 甘油三酯降低20%-50% HDL-C升高10%-20%,適應癥 高甘油三酯血癥 TG升高為主的混合型高脂血癥 低HDL-C血癥。,貝特類的常見副作用,主要有消化不良、膽石癥等 也可引起肝酶升高和肌病 絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。 吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。 由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā)生肌病，雖不比他汀類多，使用貝特類藥時也須監(jiān)測肝酶與肌酶，以策安全。,煙酸的應用與藥效,煙酸緩釋片常用量為1-2g, 1次/d 一般臨床上建議 開始用量0.375-0.5g 4周后增量至1g/d 逐漸增至最大劑量2g/d

14、,TC降低5%-20% LDL-C降低5%-25% TG降低20%-50% HDL-C升高15%-35%,適用于： 高甘油三酯血癥 低HDL-C血癥 TG升高為主的混合型高脂血癥,煙酸的常見副作用,顏面潮紅、皮膚瘙癢、高血糖、高尿酸 （或痛風）、上消化道不適等 絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風 相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥 緩釋型制劑的不良反應輕，易耐受,膽酸螯合劑降脂藥,常用的膽酸螯合劑 考來烯胺 每日4-16g，分三次服用 考來替泊 每日5-20g，分三次服用,常見不良反應有胃腸不適，便秘，影響某些藥物的吸收。 絕對禁忌證：異常脂蛋白血癥 TG4.52mmol/L(400mg/

15、dl) 相對禁忌證為TG2.26mmol(200mg/dl),TC降低15%-20% LDL-C降低15%-30% HDL-C升高3%-5% 對TG無降低作用甚或稍有升高,膽固醇吸收抑制劑,膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且廣泛的結合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。,其他調(diào)脂藥（1）,普羅布考,通過摻入到脂蛋白顆粒中，影響脂蛋白代謝。,可使黃色瘤減輕或消退 動脈粥樣硬化病變減輕,血漿TC降低20%-25% LDL-C降低5%-15% HD

16、L-C降低25%,其他調(diào)脂藥（2）,主要為二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者為海魚油的主要成分，制劑為其乙酯。,-3脂肪酸,降低 TG 輕度升高HDL-C 對TC和LDL-C無影響,用量為2-4g/d時，可使TG下降25%-30%。,調(diào)脂藥物聯(lián)合應用,他汀 + 依折麥布 他汀 + 貝特 他汀 + 煙酸 他汀 + 膽酸螯合劑 他汀 + -3脂肪酸,降脂療效監(jiān)測,飲食與非藥物治療36個月后復查血脂水平: 如能達到要求即繼續(xù)治療 每6個月至1年復查一次 如持續(xù)達到要求，每年復查一次 藥物治療開始后48周復查血脂: 如能達到目標值，逐步改為每612個月復查一次 如開始治療36個月復查仍未達到目標值，則調(diào)整藥物 種類、劑量或聯(lián)合治療，再經(jīng)48周后復查 達標后延長為每612個月復查一次，長期堅持服藥并 保持生活方式改善。,1. 開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),達標、安全,未達標,6-12月復查,調(diào)整劑量,達標 安全,2. 48周復查 6-12月復查,降脂治療過程中的安全性監(jiān)測,,,,Thank you,,,