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1、護(hù)理質(zhì)量管理制度 一、 成立由分管主任、護(hù)士長(zhǎng)、兩站負(fù)責(zé)人組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)， 檢查。 二、 負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。 三、 質(zhì)量委員會(huì)成員定期召開會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措 施并反饋到全體護(hù)士。 四、 質(zhì)檢小組每月抽項(xiàng)查，每季全面查，并有記錄。 五、 將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人及護(hù)理組，護(hù)理組全面總結(jié)后以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù) 書的形式反饋給相應(yīng)科室。 六、 可是根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式匯報(bào)護(hù)理組，以 達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。 七、 護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改

2、進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。 搶救工作制度 一、 提高醫(yī)護(hù)人員的搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)，做到人員到位，行動(dòng)敏捷，有條 不穩(wěn)，分秒必爭(zhēng)。 二、 各種急救藥品和器材定量，定位放置，經(jīng)常檢查維修，使其處于備用狀態(tài)。 三、 護(hù)士緊密配合醫(yī)生參加搶救。醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。 四、 密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準(zhǔn)確及時(shí)填寫《危重患者護(hù)理記錄》， 記錄時(shí)間精確。 五、 在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍，兩人核對(duì)后 方可執(zhí)行；保留安剖，核對(duì)無誤后棄去。搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑并簽名。 六、 特別護(hù)理患者需作輔助檢查時(shí)，

3、必須有醫(yī)護(hù)人員陪同。 七、 煩躁，昏迷及神智不清者，加床檔和采取保護(hù)性約束，以保證患者安全。 八、 做好搶救后的清理，補(bǔ)充，檢查及家屬安撫工作。 護(hù)理交接班制度 一、 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，閱讀交班報(bào)告，護(hù)理病歷及醫(yī) 囑本。 二、 在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。 三、 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班 者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報(bào)告，護(hù)理病歷及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用過 的物品。 四、 交班中發(fā)現(xiàn)病情，治療器械，物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交 班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生

4、差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 五、 護(hù)理病歷應(yīng)由值班護(hù)理人員書寫，要求字跡整齊，清晰，簡(jiǎn)明扼要，要連貫性，運(yùn)用 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 六、 常備貴重，毒，麻，精神藥品及搶救藥品，器械，儀器的數(shù)量，技術(shù)狀態(tài)等，交接班 者均應(yīng)簽全名。 七、 交接班者共同巡視檢查科室是否達(dá)到清潔，整齊，安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。 查對(duì)制度 1. 開醫(yī)囑，處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名，性別，年齡，床號(hào)，門診號(hào) 2. 除急救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對(duì)后方 可執(zhí)行，事后督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 3. 醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，并嚴(yán)格三查七對(duì)一注意，可疑醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。

5、 三查：操作前，操作中，操作后 七對(duì)：對(duì)床號(hào)，姓名，藥名，劑量，濃度，時(shí)間，用法 一注意：注意用藥后的反映。 4. 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，應(yīng)檢查質(zhì)量，標(biāo)簽，失效期和批號(hào)，不符合要求不得使用。 5. 給藥前，注意詢問有無過敏史。使用麻醉藥品，精神藥品，醫(yī)療用毒性藥品時(shí)要經(jīng)過 反復(fù)核對(duì)。靜脈給藥檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)，裂縫。給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。 6. 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無誤后，方可輸入。輸血中注意觀察，保證安全。輸血完畢， 瓶或袋內(nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。 患者健康教育制度 1. 知道自己有哪些權(quán)利義務(wù)。 2. 熟悉環(huán)境，床頭呼叫器的使用。 3. 了解治療時(shí)間

6、、診療活動(dòng)的一般常識(shí)，學(xué)會(huì)反映病情，掌握檢查的要點(diǎn)。 4. 學(xué)會(huì)用教育資料，掌握用藥常識(shí)。 5. 了解疾病的一般常識(shí)您和家人是否可以參加教育活動(dòng)。 6. 情緒的調(diào)節(jié)，活動(dòng)與休息意外損傷的防范，特殊用藥的相關(guān)知識(shí)等。相關(guān)疾病的早期康 復(fù)，功能鍛煉。如何用藥。 7. 學(xué)會(huì)自我保健和自我照顧，合理飲食，定時(shí)休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按時(shí)用藥，適應(yīng)社會(huì)，保 持愉快。 8. 按時(shí)復(fù)查。 消毒隔離制度 一、 護(hù)理人員上班時(shí)衣帽整潔，不許穿工作服到院外。 二、 護(hù)理，治療前后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液浸泡。 三、 無菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無菌器械，容器，器械盤，敷料罐，持物鉗要 定期滅菌與更

7、換消毒液，注射時(shí)做到一人一針一管一用一消毒一洗手。 四、 定期通風(fēng)換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床，床頭桌，椅每日濕擦，抹布應(yīng)專用， 用后消毒。 五、 被褥定期更換，臟被褥應(yīng)放固定處，不隨意亂丟，不在觀察室清點(diǎn)。 六、 各種器械用具，使用后均需消毒，藥杯，餐具必須消毒后使用。 七、 床，桌，椅等用消毒液擦拭，床墊，被褥洗曬消毒。 八、 對(duì)受厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格消毒，被接觸過的器械，被服，病室 都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料應(yīng)焚燒。 九、 進(jìn)入治療室，換藥室應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。 十、治療室與觀察室應(yīng)每天進(jìn)行通風(fēng)換氣，地面，桌椅用消毒液擦洗，每

8、天用紫外線對(duì)空 氣消毒或用消毒劑噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次。 十一、定期檢查無菌物品是否過期，用過物品與非用過物品應(yīng)嚴(yán)格隔開，并需有明顯的標(biāo) 記。 十二、治療室抹布，拖把等工具應(yīng)專用。 十三、治療車、搶救車上的用物要定期更換和滅菌。換藥用具應(yīng)消毒處理，然后再進(jìn)行清 洗消毒。 護(hù)理安全管理制度與監(jiān)控措施 一、 管理制度：1.認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合 各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。2.安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故 隱患及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)處理。3.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒 隔離工作，預(yù)防院

9、內(nèi)交叉感染。4.對(duì)危重，昏迷，癱瘓患兒及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理必要時(shí)加床 檔，約束帶，以防墜床，定時(shí)翻身，防止褥瘡。5.劇，毒，麻，貴重藥品應(yīng)專人保管，加 鎖，賬務(wù)相符。6.搶救器材做到四定（定物品種類，定位放置，定量保存，定人管理）三 及時(shí)（及時(shí)檢查，及時(shí)維修，及時(shí)補(bǔ)充），搶救器材做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。7. 搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。8.做好安全防盜及消防 工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。9.對(duì)科室水，電，暖加強(qiáng)管理，保證不漏水， 漏電，漏氣，如有損壞及時(shí)維修。10.內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置以免誤用。 二、 監(jiān)控措施：（一）氧氣管理：用氧管理：1

10、.用氧過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2.告知患 者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。3.定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣 及時(shí)維修。4.中心吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志（放熱，防油，防火，防震），并系有安全帶， 氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。（二）1.放墜床。小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩躁患 者有專人守護(hù)，必要時(shí)加床檔。2.防燙傷。需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接 班；給嬰幼兒，老人，昏迷，肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時(shí)，溫度50攝氏度以內(nèi)，熱水 袋不可直接接觸病員的皮膚。（三）制度落實(shí)：1.執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后及 臥床初起活動(dòng)者，有人扶持，動(dòng)作要輕慢，，以防因體位變化，引起虛脫。

11、2.嚴(yán)格遵守操 作規(guī)程，做好“三查七對(duì)”，按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反映及時(shí)處理。3.對(duì)急危重癥患者， 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。（1）昏迷患者專人護(hù)理，床旁備好壓舌板，開口器，舌鉗，紗布， 吸痰器等，及時(shí)清理口腔分泌物。（2）做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，拍背，按摩，防止褥 瘡的發(fā)生。（3）煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運(yùn)，溫度，顏色等 變化。（4）消防措施：對(duì)全員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)，掌握滅火器的操作規(guī)程，滅火器及消 防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。 護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告制度 一、 各科室建立事故，差錯(cuò)登記本，由當(dāng)事人及時(shí)登記發(fā)生事故差錯(cuò)的經(jīng)過，原因，后果。 護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)

12、。 二、 發(fā)生事故差錯(cuò)時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故差錯(cuò)造成的不良后果。 并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。 三、 發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)告 護(hù)理部，重大事故要立即報(bào)告護(hù)理部，科主任。事故差錯(cuò)責(zé)任者，應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢 查材料。 四、 發(fā)生差錯(cuò)事故的有關(guān)記錄，化驗(yàn)及造成事故的藥品，器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自 涂改，銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。 五、 事故差錯(cuò)發(fā)生后，按性質(zhì)，情節(jié)輕重分別組織全科，全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高 認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事情性質(zhì)，提出處理意見。 六、 發(fā)

13、生差錯(cuò)事故的單位和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重 給予處分。 七、 為弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論吸取時(shí)當(dāng)事人參加，允許個(gè)人發(fā)表 意見；決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育，以達(dá)到幫助目的。 八、 護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。 護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度 一、 從事臨床護(hù)理工作的人員，必須遵守《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》。 二、 護(hù)理人員必須持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)證上崗。 三、 護(hù)理人員必須按規(guī)定每?jī)赡曜?cè)一次，每年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分不得低于25分（其中 I類學(xué)分不少于5分） 四、 凡無注冊(cè)證者，不許從事臨床護(hù)理工作。 護(hù)理人

14、員請(qǐng)假制度 一、 病假需憑本院“診斷證明”。 二、 護(hù)理組長(zhǎng)休假或外出須事先向主管主任請(qǐng)假。 三、 護(hù)士有病或有事，須本人親自來院請(qǐng)假，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后，按提休或補(bǔ)休處理，不準(zhǔn) 電話請(qǐng)假。 四、 因急病等原因不能上班者，須于接班前2小時(shí)交假條，以免影響工作和人員安排。 上班時(shí)間離崗要請(qǐng)假，一般不超過30分鐘，超過者按半天事假計(jì)算。 護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度 一、 獎(jiǎng)勵(lì)制度： 1. 助人為樂，在社會(huì)上受到好評(píng)，為單位贏得榮譽(yù)。 2. 見義勇為，為保護(hù)單位財(cái)產(chǎn)安全及患者安全作出貢獻(xiàn)。 3. 服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者，家屬，周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng)。 4. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，有效地杜絕差錯(cuò)，事故

15、，護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理糾紛的發(fā)生。 5. 全年全勤、帶病堅(jiān)持工作，主動(dòng)加班加點(diǎn)，積極想盡辦法為患者解決實(shí)際困難。 6. 每年在正式期刊，報(bào)紙上發(fā)表專業(yè)文章，積極參與科研，著書成績(jī)顯著。 7. 為單位或科室發(fā)展提出合理化建議，并采納后產(chǎn)生一定效果的。 8. 在市級(jí)以上單位中，團(tuán)隊(duì)精神好，為單位贏的榮譽(yù)者。凡符合以上內(nèi)容之一者，均可 酌情分別給予口頭，通報(bào)表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等。 二、 懲戒制度（分為勸告，警告，停職，免職處罰）： 1. 有下列情況之一者給予勸導(dǎo)批評(píng)。（1）上班濃妝艷抹，佩戴醒目首飾。（2）違反護(hù) 士?jī)x表規(guī)范。（3）在工作中扎堆聊天，大聲說笑；工作時(shí)間十私活，看小說，睡覺；長(zhǎng) 時(shí)

16、間打私人電話，聊天；遲到，早退，無故不按時(shí)交接班；上班使用電腦玩游戲。（4） 對(duì)意外事故或重大事件未及時(shí)報(bào)告。（6）在院內(nèi)喧吵或辱罵，干擾醫(yī)院正常秩序。 2. 有下列情況之一者給予警告處分：（1）未經(jīng)許可在工作時(shí)間內(nèi)擅離職守。（2）散播 錯(cuò)誤的惡意的信息或謠言。（3）未經(jīng)請(qǐng)假規(guī)定無故缺席。（4）違反公共道德或禮儀標(biāo)準(zhǔn)。 （5）護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作過程中違反操作規(guī)程（6）不服從調(diào)配。（7）不能完成正 常工作任務(wù)。（8）臨時(shí)送假條，致使護(hù)士長(zhǎng)無法調(diào)班。（9）不虛心接受批評(píng)，檢查，指 導(dǎo)。（10）對(duì)上級(jí)交代的工作不按時(shí)完成。 3. 有下列情況之一者給予停職檢查處分；（1）由于工作疏忽，責(zé)任心

17、不強(qiáng)，發(fā)生護(hù)理差 錯(cuò)，糾紛，護(hù)理并發(fā)癥及發(fā)生上述情況后隱瞞不報(bào)。（2）在護(hù)理操作過程中違反操作規(guī) 程，給病人帶來痛苦，給單位造成不良影響著。 4. （1）有下列情況之一者給予免職處理：（偽造醫(yī)療護(hù)理記錄而且情節(jié)嚴(yán)重者或私自將 病例記錄的信息透露給他人。造成不良后果。（2）偷竊或有意毀損醫(yī)院或他人的財(cái)務(wù)。 （3）工作期間自行注入麻醉藥物或非法倒賣毒，麻，限，劇藥。（4）以任何方式毆打或 傷害患者及他人。（5）在護(hù)理工作中出現(xiàn)嚴(yán)重過失，給醫(yī)院造成不良影響或重大經(jīng)濟(jì)損 失。（6）拒絕主管及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)或工作安排。（7）值班時(shí)脫崗造成嚴(yán)重后果者。（8） 索要，接受患者或家屬財(cái)，物，對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響。 5. 說明：（1）停職指暫停1周以上，停職期間停發(fā)勞務(wù)費(fèi)。（2）出現(xiàn)差錯(cuò)，事故而發(fā)生 護(hù)理糾紛按醫(yī)院規(guī)定給予處理績(jī)效工資。 護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告制度 一、 各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及上報(bào)。 二、 發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。 三、 對(duì)發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位和個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。 四、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理并提出防范措施。