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1、第五章 常見疾病的康復(fù)護(hù)理,第十三節(jié) 冠心病的康復(fù),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease），指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。,一、概述,冠心病好發(fā)于40歲以上，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多。目前我國(guó)年發(fā)病率為120/10萬(wàn)人口，年平均死亡率男性為90.1/10萬(wàn)，女性為53.9/10萬(wàn)。,二、 主要功能障礙及評(píng)估（一）主要功能障礙冠心病患者的主要功能障礙是心臟功能障礙。繼發(fā)性障礙包括：1心血管功能障礙2呼吸功能障礙,3全身運(yùn)動(dòng)耐力減退4代謝功能障礙 5

2、行為障礙,（二）評(píng)估 1健康狀態(tài)評(píng)估（1）評(píng)估患者的一般情況：包括姓名、性別、年齡、體重、職業(yè)、工作環(huán)境、家庭情況等。（2）是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史；是否有高血壓、高血脂病史。（3）是否吸煙，包括吸煙的量及持續(xù)的時(shí)間。,（4）評(píng)估心絞痛、心肌梗死的情況：如心絞痛的誘因、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、近期服用的藥物。（5）評(píng)估以前治療心絞痛的藥物的療效和副作用。（6）運(yùn)動(dòng)狀況。,2心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（ECG exercise testing）是指通過(guò)逐步增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，以心電圖為主要檢測(cè)手段，并通過(guò)試驗(yàn)前、中、后心電和癥狀以及體征的反應(yīng)來(lái)判斷心肺功能的試驗(yàn)方式。,3超

3、聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 檢查一般采用臥位踏車的方式，以保持在運(yùn)動(dòng)時(shí)超聲探頭可以穩(wěn)定地固定在胸壁，減少檢測(cè)干擾。較少采用坐位踏車或活動(dòng)平板方式。,4行為類型評(píng)估 Friedman和Rosenman(1974)提出行為類型，其特征是（1）A類型：工作主動(dòng)、有進(jìn)取心和雄心，有強(qiáng)烈的時(shí)間緊迫感(同一時(shí)間總是想做兩件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動(dòng)。（2）B類型：平易近人、耐心、充分利用業(yè)余時(shí)間放松自己、不受時(shí)間驅(qū)使、無(wú)過(guò)度的競(jìng)爭(zhēng)性。,三、 康復(fù)護(hù)理措施（一）臨床分期期：指急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復(fù)。期：指患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止。時(shí)間56周。 期：指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)

4、定狀態(tài)，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病?？祻?fù)程序一般為23個(gè)月，自我鍛煉應(yīng)該持續(xù)終生。有人將終生維持的鍛練列為第期。,（二）適應(yīng)證 期：患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯心絞痛，安靜心率<110次min，無(wú)心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。期：與I期相似，患者病情穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3代謝當(dāng)量(METs)以上，家庭活動(dòng)時(shí)無(wú)顯著癥狀和體征。 期：臨床病情穩(wěn)定者，,(三)禁忌證凡是康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥。 (四)康復(fù)護(hù)理措施【、期康復(fù)】 主要是通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來(lái)的不利影響。逐步

5、恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括上、下肢被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐椅子，床邊、室內(nèi)步行，床上或床邊個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)，輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到期康復(fù)為23METs、期康復(fù)為46METs 。,1活動(dòng) 活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開始，先活動(dòng)遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)。避免舉重、攀高、挖掘等劇烈活動(dòng)；避免各種比賽以及競(jìng)技性活動(dòng)；避免長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)。,2呼吸訓(xùn)練 腹式呼吸的要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部隆起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺的氣體盡量排出3坐位訓(xùn)練 開始時(shí)可將床頭抬高，把枕頭或被子放在背后，讓患者逐步過(guò)渡到無(wú)依托獨(dú)立坐。,4步行訓(xùn)練 步行訓(xùn)練從床邊站立開始，先克服直立性低血壓。在站立無(wú)問(wèn)題之后，開始床邊步行(1

6、.5-2.0METs)。避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類活動(dòng)的心臟負(fù)荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。,5大便 患者大便務(wù)必保持通暢。在床邊放置簡(jiǎn)易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負(fù)荷和能量消耗均小于臥床大便(3.6METs)，也比較容易排便。禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過(guò)分用力。如果出現(xiàn)便秘，應(yīng)該使用通便劑。,6上下樓 可以緩慢上下樓，可以自己洗澡，但要避免過(guò)熱、過(guò)冷的環(huán)境和洗澡水；可以做一些家務(wù)勞動(dòng)及外出購(gòu)物，但要循序漸進(jìn)，逐步提高?；顒?dòng)強(qiáng)度為40-50HRmax。,7娛樂(lè) 可以進(jìn)行有輕微體力活動(dòng)的娛樂(lè)，可以室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操(如降壓舒心操、太極拳等)，氣功(以靜功為主)，園藝

7、活動(dòng)。8康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù) 如果患者在訓(xùn)練過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次/min左右，則需要繼續(xù)同一級(jí)別的運(yùn)動(dòng)。心率增加超過(guò)20次/min，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。,9一般患者主張35天出院，但要確?；颊呖蛇B續(xù)步行200m無(wú)癥狀和無(wú)心電圖異常。出院后每周需要門診隨訪一次。,【期康復(fù)】 鞏固、期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。1基本原則（1）個(gè)體化：因人而異地制定康復(fù)方案。（2）循序漸進(jìn)：遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機(jī)制。,（3）持

8、之以恒：訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過(guò)程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長(zhǎng)期鍛煉。（4）興趣性：興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的主動(dòng)性和順應(yīng)性。,（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他臟器疾病和功能障礙，同時(shí)患者也常有心理障礙和工作/娛樂(lè)、家庭/社會(huì)等諸方面的問(wèn)題，因此冠心病的康復(fù)絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問(wèn)題。對(duì)患者要從整體看待，進(jìn)行全面康復(fù)。,2康復(fù)（1）有氧運(yùn)動(dòng)：通常為低、中等強(qiáng)度且持續(xù)較長(zhǎng)的耐力運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)形式常為肢體大肌群參與且具有節(jié)律性、反復(fù)重復(fù)性質(zhì)的運(yùn)動(dòng)，如步行、登山、游泳、騎車、中國(guó)傳統(tǒng)形式的拳操等。,（2）運(yùn)動(dòng)方式：分為間斷性和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。間斷性運(yùn)動(dòng)其優(yōu)點(diǎn)是可以獲得較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)刺激，同時(shí)時(shí)間較

9、短，不至于引起不可逆的病理性改變。主要缺點(diǎn)是需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，操作比較麻煩。連續(xù)性運(yùn)動(dòng)主要優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，患者相對(duì)比較容易適應(yīng)。,（3）運(yùn)動(dòng)量：合理的每周總運(yùn)動(dòng)量為700卡2000卡(相當(dāng)于步行1032公里)。運(yùn)動(dòng)量2000卡/周則不增加訓(xùn)練效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)總量無(wú)明顯性別差異。運(yùn)動(dòng)量的基本要素為：強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。,1）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：可用最大心率(HRmax)、心率儲(chǔ)備、最大吸氧量(VO2max)、METs等方式表達(dá)。靶強(qiáng)度與最大強(qiáng)度的差值是訓(xùn)練的安全系數(shù)。靶強(qiáng)度一般為4085V02max或METs，或6080HR儲(chǔ)備，或7085HRmax。靶強(qiáng)度越高，產(chǎn)生心臟中心訓(xùn)練效應(yīng)的可能性就越大。,2）運(yùn)動(dòng)時(shí)間

10、：靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)一般持續(xù)1060分鐘。在額定運(yùn)動(dòng)總量的前提下，訓(xùn)練時(shí)間與強(qiáng)度成反比。3）訓(xùn)練頻率：國(guó)際上采用每周35天的頻率。合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話，早晨起床時(shí)感覺(jué)舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞感和其他不適感。,（4）訓(xùn)練實(shí)施：每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)和結(jié)束活動(dòng)。1）準(zhǔn)備活動(dòng)：主要目的是預(yù)熱(warm-up)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小，運(yùn)動(dòng)方式包括牽伸運(yùn)動(dòng)及大肌群活動(dòng)，要確保全身主要關(guān)節(jié)和肌肉都有所活動(dòng)，一般采用醫(yī)療體操、太極拳等，也可附加小強(qiáng)度步行。2）訓(xùn)練活動(dòng)：指達(dá)到靶訓(xùn)練強(qiáng)度的活動(dòng)，中低強(qiáng)度訓(xùn)練的主要機(jī)制是外周適應(yīng)作用，高強(qiáng)度訓(xùn)練的機(jī)制是中心訓(xùn)練效應(yīng)。,3）結(jié)束活動(dòng)

11、：主要目的是冷卻(cold-down)，即讓高度興奮的心血管應(yīng)激逐步降低，適應(yīng)運(yùn)動(dòng)停止后血流動(dòng)力學(xué)改變。4）充分的準(zhǔn)備與結(jié)束活動(dòng)是防止訓(xùn)練意外的重要環(huán)節(jié)(訓(xùn)練心血管意外75均發(fā)生在這兩個(gè)時(shí)期)，對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷也有積極的作用。,（5）性功能障礙及康復(fù)：期康復(fù)應(yīng)該將恢復(fù)性生活作為目標(biāo)(除非患者沒(méi)有需求)。判斷患者是否可以進(jìn)行性生活的簡(jiǎn)易試驗(yàn)有：1)上二層樓試驗(yàn)(同時(shí)作心電監(jiān)測(cè))：通常性生活心臟射血量約比安靜時(shí)高50，這和快速上二層樓的心血管反應(yīng)相似。2)觀察患者能否完成56 METs的活動(dòng)：因?yàn)椴捎梅潘审w位的性生活最高能耗約45METs。日常生活中看精彩球賽時(shí)的心率可能會(huì)超過(guò)性生活。,四、 康復(fù)教育1向患者及家屬介紹心臟結(jié)構(gòu)、功能、冠狀動(dòng)脈病變，藥物治療的作用及運(yùn)動(dòng)的重要性；避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中如發(fā)現(xiàn)心絞痛或其他癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)及時(shí)就醫(yī)。2向患者及家屬介紹冠心病的危險(xiǎn)因素，生活行為與冠心病的影響關(guān)系。,3估測(cè)每天熱量攝入，給予低脂、易消化飲食，合理安排營(yíng)養(yǎng)，避免攝入酸、辣、刺激性食物；勿食或少食脂肪、膽固醇含量高的食物；戒煙酒，多吃水果蔬菜，避免飽餐，防止短時(shí)間心臟負(fù)荷過(guò)重。定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血脂水平如膽固醇、三酰甘油、低密度和高密度脂蛋白，以及近期降脂藥物治療情況。測(cè)定體重指數(shù)，防治高血壓、糖尿病、高脂血癥和肥胖。,