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1、上消化道大量出血upper gastrointestinal hemorrhage,中國(guó)醫(yī)大一院消化內(nèi)科 王炳元 Department of Gastroenterology, The First Hospital, China Medical University,患者検査食道中下部,概 念,上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食道、 胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出 血，為空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。 上消化道大量出血 短期內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容 量的20%。,病 因,一、上胃腸道疾病 二、門(mén)脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂 或門(mén)脈高壓性胃

2、病 三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 四、全身性疾病,病 因,一、上胃腸道疾病 1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍 食管損傷： 物理性食管賁門(mén)黏膜撕裂（Mollory-weiss）綜合癥、器械、異物、放射等 化學(xué)性強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、其他化學(xué)劑,病 因,一、上胃腸道疾病 1.食道疾病 2.胃十二指腸疾病 酸相關(guān)：PU、AGML、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病變 腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周?chē)?、殘胃?炎 癥： 息肉、十二指腸憩室炎、急性糜 爛性十二指腸炎、 血管異常：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜 下恒徑動(dòng)脈

3、破裂 Dieulafoy病 形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃 扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝 其 他：鉤蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、Crohn病、結(jié)核、 嗜酸性胃腸炎、異位胰腺,病 因,二、門(mén)脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂或 門(mén)脈高壓性胃病 三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 1.膽道出血結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲(chóng)、炎癥 2.胰腺疾病炎癥、膿腫、腫瘤 3.動(dòng)脈瘤破入食管、胃和十二指腸 4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管,病 因,四、全身性疾病 1.血管性疾病過(guò)敏性紫癜、遺傳性 出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（Rendu-Qsler-Weber?。?、彈性假黃瘤（Gronblad-Strandberg Synd

4、rom）、動(dòng)脈硬化等 2.血液病血友病、血小板減少性紫癜、白血病、DIC,3.尿毒癥 4.結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、血管炎等 5.急性感染流行性出血熱、鉤體病 6.應(yīng)激性潰瘍,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量 一、嘔血與黑糞 二、失血性周?chē)h(huán)衰竭 三、血象變化 四、發(fā)熱 五、氮質(zhì)血癥,臨床表現(xiàn),一、嘔血與黑糞 UGH的特征性表現(xiàn) 嘔血 嘔血多綜褐色咖啡樣，血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。 量大可呈鮮紅或血塊。 出血部位在幽門(mén)以上者均有嘔血，但量少速度慢可無(wú)；反之，量達(dá)速度快的幽門(mén)以下的出血也可出現(xiàn)嘔血。,黑糞 便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，為Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化

5、鐵所致。 量大可呈鮮紅色；相反，空回腸少量出血、速度慢也可呈黑糞。,臨床表現(xiàn),二、失血性周?chē)h(huán)衰竭 失血的表現(xiàn)： 頭昏、心悸、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。 休克的表現(xiàn)： 煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促。Bp下降（收縮壓120次/min、尿量減少。 充分?jǐn)U容后仍無(wú)尿提示急性腎衰。,臨床表現(xiàn),三、血象變化 血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù) 貧血在3-4小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀況。 一般為正細(xì)胞正色素性，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血,臨床表現(xiàn),三、血象變化 網(wǎng)織紅（RC）出血后24小時(shí)升高，4-7

6、天高達(dá)5-15%，以后漸降至正常。 RC持續(xù)增高提示繼續(xù)出血。 WBC出血后2-5小時(shí)升達(dá)10-20X109/ L，2-3d恢復(fù)正常,臨床表現(xiàn),四、發(fā)熱 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般<38.5，持續(xù)3-5天降至正常。 可能與循環(huán)血容量減少、周?chē)h(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能衰竭有關(guān)。,臨床表現(xiàn),五、氮質(zhì)血癥 腸性氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時(shí)上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致。 腎性氮質(zhì)血癥出血停止、血容量已糾正，而尿少和尿素氮增高，提示腎衰竭。 若腎功正常BUN仍持續(xù)增高，提示繼續(xù)出血或再出血。,診 斷,一、UGH診斷的確立 二、出

7、血量的估計(jì) 三、出血是否停止的判斷 四、出血的病因診斷,診斷一、UGH診斷的確立,1.診斷依據(jù)： 嘔血黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)； 嘔吐物和糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性； Hb、RBC、紅細(xì)胞比容下降的證據(jù)。,診斷一、UGH診斷的確立,2.UGH的早期識(shí)別 休克早于嘔血黑糞：應(yīng)與內(nèi)出血和其他休克鑒別，直腸指檢很重要。 3.消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物藥 物等,診斷二、出血量的估計(jì),最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性5-10ml/d 黑糞50-100ml/d 嘔血胃內(nèi)潴留250-300ml,診斷二、出血量的估計(jì),糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性5-10ml/d

8、 黑糞50-100ml/d 嘔血胃內(nèi)潴留250-300ml 出現(xiàn)癥狀400-500ml 周?chē)h(huán)衰竭1000ml 休克狀態(tài)：收縮壓120次/分 緊急輸血：平改坐血壓下降15-20mmHg、心率加快10次/分。,診斷三、出血是否停止的判斷,黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（3天才排盡積血） 但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小。,診斷三、出血是否停止的判斷,下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血： 嘔便次數(shù)增多，糞稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴亢進(jìn)； 積極搶救周?chē)h(huán)衰竭無(wú)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化； 經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)； Hb、RBC、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，RC持續(xù)上升； 在補(bǔ)液與尿量足夠的情況

9、下，血BUN持續(xù)或再次升高,診斷三、出血是否停止的判斷,下列情況出血的可能性較大 多次大出血史 本次量大 24h內(nèi)反復(fù)大出血 食道靜脈曲張出血 有高血壓或明顯動(dòng)脈硬化者,診斷四、出血的病因診斷,病史和臨床表現(xiàn)提供線索， 確診原因和部位靠器械,診斷四、出血的病因診斷,常見(jiàn)病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 胃鏡檢查（首選，是否繼續(xù)出血和估計(jì)再出血） 急診胃鏡檢查出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 先糾正休克、補(bǔ)充血容量、糾正貧血、有備而查。 X線：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。降段以下價(jià)值大 4.其他：選擇性腸系膜血管造影、核素、吞線試驗(yàn),治 療,抗休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位 一、一般緊急措施

10、 二、積極補(bǔ)充血容量 三、止血措施,治療一、一般緊急措施,1. 三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜 2. 血交錯(cuò) 3. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)心電監(jiān) 護(hù)、吸氧、中心靜脈壓測(cè)定 5. 定期檢查Hb、RBC、比容、尿素氮 6. 活動(dòng)性出血期間禁食,治療二、積極補(bǔ)充血容量,改善失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價(jià)值指標(biāo)。 等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水 輸液輸血要注意心臟功能,治療二、積極補(bǔ)充血容量,緊急輸血指征（肝硬化要用新鮮血）： 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快； 收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%)； Hb<70g/L或比容<25%,治療三、止血措施

11、,1. 食道靜脈破裂大出血的止血措施 藥物： 血管加壓素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持續(xù)滴注。同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油（視血壓而定量）。,生長(zhǎng)抑素（somatostatin）,14肽首先250ug緩慢推注，繼之250ug/h持續(xù)滴注，中斷5min應(yīng)重新推；8肽半衰期長(zhǎng)，100ug緩慢推注，繼之25-50ug/h持續(xù)滴注。 氣囊壓迫：壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò) 24h。 內(nèi)鏡：硬化和套扎 外科和介入（Tipss）,治療三、止血措施,2.其他病因所致的出血（非曲張靜脈） 抑制胃酸分泌（H2RA, PPI） 使胃內(nèi)pH6（血小板和血漿凝血功能的最適酸度值）， pH<5凝血塊迅速消化。 內(nèi)鏡 激光、熱探頭、高頻電灼、微波和藥物 手術(shù) 介入栓塞治療,