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1、上消化道大出血的診斷與治療進(jìn)展,陳 民,漯河市第二人民醫(yī)院急診科 急救電話：2120120,一、概述,定義：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。 上消化道大出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。,主要臨床特征,嘔血和（或）便血，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。病情嚴(yán)重者，如不及時搶救，可危及生命。是臨床常見急癥。,二、病因,上胃腸道疾病 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、各種原因引起的食管損傷（如賁門粘膜撕裂癥）、器械檢查、異物或放射性損傷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿引

2、起的化學(xué)性損傷。,上胃腸道疾病 胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、卓-艾氏綜合征、急性胃粘膜損害（包括急性出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍）、胃癌及其它腫瘤、胃血管異常（血管瘤、動靜脈畸形等）、急性胃擴(kuò)張、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變(吻合口潰瘍、吻合口或殘胃粘膜糜爛、殘胃癌等）。,門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血 上胃腸道鄰近器管或組織的疾病 肝及 膽道疾病 膽石癥、膽道蛔蟲癥、 膽管癌、肝癌 胰腺疾病 胰腺癌 動脈瘤破裂,全身性疾病 血管性疾病 過敏性紫癜、動脈粥樣硬化 血液病 白血病、再生障礙性貧血、血友病、DIC、血小板減少性紫癜 腎臟疾病 尿毒癥 感染性疾病 出血熱、

3、敗血癥 結(jié)締組織疾病 SLE,三、臨床表現(xiàn),嘔血與黑便 上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上常伴有嘔血。若出血量較少，速度慢者可無嘔血。若出血量大，速度快，幽門以下出血也可嘔血。 嘔血多為咖啡色，出血量大時可為鮮紅色。 大便呈柏油樣便，但出血量大時可為暗紅甚至鮮紅色。,失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、口渴、肢體冷感、心率增快、血壓偏低。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、血壓下降（SBP<80mmHg）、脈壓差變窄（<25-30mmHg）、心率增快。,血象變化

4、 急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可無變化，出血3-4h后組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)血紅蛋白下降 。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。 出血2-5h后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)10-20 10 9 ，血止后2-3天才恢復(fù)正常。,發(fā)熱 出血后24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般體溫 <38.5，持續(xù)3-5天降至正常。原因可能與循環(huán)血量不足導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及貧血等因素有關(guān)。,氮質(zhì)血癥 出血后數(shù)小時尿素痰開始升高，約24-48h達(dá)高峰，3-4天降至正常，最高不超過6.7mm 。如再次出血

5、，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。,四、診斷,診斷的確立 根據(jù)嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭等臨床表現(xiàn)，嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)(OB)陽性，血紅蛋白濃度等可作出上消化道出血的診斷。,早期識別 少數(shù)患者因出血速度快，可在嘔血及黑便之前出血周圍循環(huán)衰竭的征象，應(yīng)與其它休克鑒別。進(jìn)行直腸指診可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便。,排除呼吸道出血 咯血與嘔血鑒別,排除口、鼻、咽部出血 排除進(jìn)食引起的黑便,出血量的估計(jì) 每日消化道出血量5-10ml大便隱血試驗(yàn)陽性，50-1

6、00ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血250-300ml可引起嘔血。一次出血量400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏，心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量1000ml或全血量20%以上，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。,,用休克指數(shù)來估計(jì)失血量 休克指數(shù)=脈率/收縮壓* 正常值為0.58,表示血容量正常 指數(shù)=1，大約失血8001200ml（占總血量20%30%） 指數(shù)1，失血12002000ml（占總血量30%50%）,出血是否停止的判斷 上消化道大量出血經(jīng)恰當(dāng)治療，可于短期內(nèi)停止出血。但腸道內(nèi)積血需經(jīng)3天才能排盡，因此不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。,有下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血 反復(fù)嘔血，或

7、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便成暗紅色者。 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液補(bǔ)血，而未見明顯好轉(zhuǎn)，或雖有暫時好轉(zhuǎn)，而又惡化者。 血紅蛋白濃度繼續(xù)下降者。 在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高者。,五、出血病因診斷,臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼消化性潰瘍 服非甾體抗炎藥、酗酒急性胃粘膜損害。 有肝炎、血吸蟲病者食管胃底靜脈曲張破裂,胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。 急診胃鏡檢查 出血后24-48小時內(nèi)進(jìn)行。 可判斷出血病變部位、病因及出血情況。,,做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。胃鏡檢查的最好時機(jī)是在出血后244

8、8h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。 處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。,選擇性動脈造影 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，應(yīng)做選擇性動脈造影。 該項(xiàng)檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值。 尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血,X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。 通過X線鋇劑檢查補(bǔ)救內(nèi)鏡遺漏病變。 在活動性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引

9、起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。,放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。 方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。,六、治療 抗休克，迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切 治療措施的首位。,,(一） 一般治療 臥床休息，吸氧。 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變（T、P、R、BP、尿量、出血量、神志）。 暫禁食，食管胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)嚴(yán)格禁食57天，其它出血4h后病情改善可進(jìn)流食或半

10、流食。 。,（二）積極補(bǔ)充血容量 立即建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量 立即配血 盡快補(bǔ)液，先用平衡液或葡萄糖鹽水 急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時輸血并 不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。 肝硬化時應(yīng)輸新鮮血,（三）止血措施,食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 藥物治療 垂體后葉素 機(jī)理:對內(nèi)臟血管有收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門脈壓及側(cè)支循環(huán)的壓力。 用法：0.2/min靜脈持續(xù)滴注，可逐漸增至 0.4/min，有冠心病者可加用硝酸甘油。, 生長抑素 及類似物 機(jī)理：明顯減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用

11、。 用法： 14肽天然生長抑素：施他寧 首劑250g靜脈緩注，繼以250 g /h，持續(xù)靜脈滴注。因半衰期極短，滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑 奧曲肽:首劑100g靜注，繼以25-50g/h持續(xù)靜脈滴注。,氣囊壓迫止血法 三腔二囊管鼻或口胃內(nèi)抽出胃內(nèi)積血胃囊內(nèi)注氣（壓力5070mmHg）向外牽引壓迫胃底曲張靜脈食管囊內(nèi)注氣（壓力3545mmHg）壓迫食管曲張靜脈止血。 抽出胃內(nèi)容物可觀察出血是否停止 定時放氣，解除壓迫，防止黏膜糜爛，一般24h放氣一次。 止血效果肯定，但缺點(diǎn)是病人痛苦大，并發(fā)癥多，且宜復(fù)發(fā)，現(xiàn)已不作為首選方法。,內(nèi)鏡治療 是目前治

12、療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段 在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑、皮圈套扎或兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。 并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等,食管靜脈曲張?zhí)自委?經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。 手術(shù)治療。,非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施 局部藥物止 去甲腎上腺素液 可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或 經(jīng)胃管注入，每次100200ml，3060min一次。 孟氏液 為5%10%堿式硫酸亞鐵溶液，每次經(jīng)胃管給3050ml，隔12h重復(fù)，用23次。禁口服。 凝血酶 用生理鹽水配成50000500000U/L的溶液，每次50020000U，16h一次。,全身藥物止血

13、 抑制胃酸分泌的藥物 pH6.0時血小板凝集才發(fā)揮作用，pH5.0時新形成的血凝塊迅速被消化而不利于止血，且提高胃內(nèi)PH值可抑制胃蛋酶活性，穩(wěn)定已形成的血痂利于止血。 西米替丁 200400mg q6h一次 iv； 法莫替丁 20mg q12h一次 iv； 奧美拉唑 40mg q12h iv。, 全身藥物止血 立止血 具有類凝血激酶及類凝血酶的作用， 可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間，減少出血量。用法：12U日2次，急性出血iv，非急性出血im。,內(nèi)鏡治療 藥物噴灑法 去甲腎上腺素、孟氏液、凝血酶等。 局部注射法 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用此法

14、。 腎上腺素 1：10000 每次510ml 無水乙醇 99.5%醫(yī)用乙醇 ，距出血血管1 2mm處，分34點(diǎn)注射，每點(diǎn)0.10.2ml。 硬化劑 1%乙氧硬化醇及5%魚肝油酸鈉 于出血處周圍黏膜下層內(nèi)注射34點(diǎn)，每點(diǎn)1ml。,內(nèi)鏡治療 激光照射法 止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%90%。, 微波凝固法 高頻電凝法 電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作 熱探頭凝固法,鉗夾止血法 內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效，可用于消化

15、性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對小動脈出血效果更滿意。,十二指腸球小彎側(cè)潰瘍活動出血 夾子止血成功,注射治療 使用內(nèi)鏡注射針注射1：10000腎上腺素溶液、硬化劑、無水乙醇，這些制劑可引起注射部位壞死。,,a：胃體小彎側(cè)潰瘍活動出血注射硬化劑 b：注射硬化劑后活動出血停止 c：4周后病變愈合,a b c,介入治療 嚴(yán)重消化道大出血既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)者，可考慮采用選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶并同時進(jìn)行血管栓塞治療及灌注血管收縮藥。,動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子 對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素0.10.2/min連續(xù)20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4/min。止血后824h減量。 也可注入人工栓子 一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。,謝謝！,