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1、1,上消化道出血,,定義,屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術和空腸病變引起的出血亦屬此范圍。 上消化道大出血：一般是指短時間內失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 稱為上消化道大出血。常表現(xiàn)嘔血和/或黑便，伴有急性周圍循環(huán)衰竭。 本病為臨床常見且嚴重的急癥，可危及生命。,部位與范圍,病因,胃十二指腸潰瘍：是最常見的病因，占3040%； 門靜脈高壓癥：食管、胃底靜脈曲張破裂 占25%； 出血性胃炎：占5%； 胃癌； 慢性胃炎及十二指腸炎； 膽道出血：占0.18%5.5%； 胰腺出血； 其它：賁門黏膜撕裂綜合征、血管瘤等,胃十二指

2、腸潰瘍出血,居消化道出血首位，年輕人好發(fā) 球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性 常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解 一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血 內鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性,食管潰瘍,胃角潰瘍A1期,潰瘍腐蝕血管,Du伴出血,食管胃底靜脈曲張破裂出血,驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達5001000ml），色鮮紅反復發(fā)作； 有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 出血后肝細胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等； 預后差，死亡率高； 體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲

3、張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??； 亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。,串珠樣食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,門脈高壓性胃病,急性胃粘膜病變,起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀 多有誘因，如嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥 ） 藥物后 病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍 出血可在短期內反復發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕 包括急性糜爛性胃炎、急性應激性潰瘍。急診內鏡檢查可明確,胃癌,很少大量出血，多為少量持續(xù)出血 有時潰瘍型胃癌可引起大量出血 年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦 體檢有上腹部腫塊、左

4、鎖骨上淋巴結腫大（晚期）,膽道出血,由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便 由膽道蛔蟲、肝內感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn) 出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊 可有周期性表現(xiàn),膽道出血,食管賁門黏膜撕裂綜合征,常有上消化道出血。 劇烈嘔吐、腹內壓驟增 賁門、食管遠端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血 急診內鏡可發(fā)現(xiàn),食管賁門粘膜撕裂傷伴出血,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血 發(fā)熱 60歲以上患者死亡率高于中青年人,嘔血與黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 嘔血必伴黑便，而黑便不一定有嘔血。這主要取決于出血部位、量及速度 嘔血多為咖啡色或棕褐

5、色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮。 與下消化道出血相鑒別,失血性周圍循環(huán)衰竭,程度隨出血量多少而異 脈搏細速、呼吸急促、尿量減少、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，呈休克狀態(tài) 外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊 老年人死亡率高,貧血發(fā)熱,失血性貧血，表現(xiàn)為面色蒼白、口唇、指甲蒼白等。 大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天； 機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高； 發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。,輔 助 檢查,

6、血象 氮質血癥 胃鏡檢查 X線鋇餐檢查 其他檢查,血象,失血性貧血 出血早期無明顯變化，經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血 正細胞正色素性貧血 出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止 出血后25小時，因應激反應，白細胞可達1020109 /L，血止后23天恢復正常,氮質血癥,可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥 腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質升高 腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質儲留 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24小時左右達高峰，一般不超過6.7mmol/L，34天后恢復正常。如持續(xù)4天以上或BUN明顯升高17.9mmol/L

7、，提示出血未停止。 如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質血癥，腎功能衰竭,胃鏡、鋇餐檢查,胃鏡檢查：為目前首選方法。可直觀的發(fā)現(xiàn)出血部位。一般主張在出血后24-48h內檢查，稱為急診胃鏡檢查。檢查前應先糾正休克，補充血容量，生命體征相對穩(wěn)定。 X線鋇餐檢查：不做為首選。 其他檢查：如選擇性血管造影，放射性核素檢查，主要適用于原因不明的小腸出血和不適宜胃鏡檢查的大出血,,診 斷,路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,,,,診斷思路,上消化道出血的確立,嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查 老年人注意以周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn) 早

8、期識別:直腸指診 排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物,出血量的估計,由于周圍循環(huán)衰竭是急性大出血致死的直接原因，應將周圍循環(huán)狀態(tài)的檢查放在首位。 重點監(jiān)測血壓和心率,糞便隱血試驗陽性 每日出血510ml 黑糞 50100ml 嘔血 250300ml 出現(xiàn)全身癥狀 400500ml 周圍循環(huán)衰竭 1000ml,出血是否停止的判斷,反復嘔血 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高 補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高 出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可

9、能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小時內反復大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動 脈硬化者,再出血可能性大,臨床與實驗室檢查提供的線索 胃鏡檢查 X線鋇餐檢查 其它,,出血的病因診斷,治 療,（一）臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。,,一般治療,補充血容量,積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓 輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液

10、、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐24小時內不宜超過1000ml 應盡早輸入足量全血以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫或誘發(fā)再次出血，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調整輸液量,緊急輸血指征： 患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心律增快 收縮壓低于90mmHg（或較基礎壓下降25%） 血紅蛋白低于7g/dL或血細胞比容低于25% 對肝硬化靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力繼發(fā)再出血的可能性。,參麥注射液 功效： 益氣養(yǎng)陰 用法：40-

11、100ml/次，用葡萄糖稀釋靜推。 參附注射液 功效：益氣回陽固脫。 用法：50-100ml/次，用糖鹽水稀釋后靜滴。,常規(guī)止血藥,去甲腎上腺素 血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內鏡下注入。 凝血酶 使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過 程，口服、胃管或內鏡下注入 止血敏 降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；,常規(guī)止血藥,止血芳酸 抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用； 維生素K1 為肝臟合成凝血因子、、、所必需的物質。 云南白藥：有化痰止血、活血止痛的作用。用法：1g/次，吞服，每日4次。,抑酸藥,這類藥物的使用主要是基于在酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)

12、定性下降。血小板聚集需要pH6.0，而血凝塊溶解發(fā)生于pH<6.0。 H2受體拮抗劑 西咪替?。ㄌ槊溃?雷尼替丁 法莫替?。ǜ呤孢_） 質子泵抑制劑（PPI） 奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康） 蘭索拉唑（達克普隆） 潘妥拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑（耐信）,降門脈壓藥,血管收縮藥 垂體后葉素 0.2U/分靜脈滴注，逐漸加至0.4U/分。合用硝酸甘油 0.6mg，每30分鐘一次。以減輕副作用，加強降低門脈壓力的作用。 副作用：有強烈的平滑肌收縮作用，可引起腹絞痛、誘發(fā)心絞痛、升高血壓等。 生長抑素 善寧（人工合成八肽）奧曲肽 施它寧（天然十四肽）,預防再出血： 心得安，初始劑量10mg/天，一日加10mg,直至靜息心率下降至基礎心率75%作為維持量，長期服用。 機理：通過阻滯受體、收縮內臟血管，降低門靜脈血流量而減低門靜脈壓力。 禁忌癥：心動過緩、支氣管哮喘、心衰、房室傳導阻滯。,器械治療,三腔二囊管 經(jīng)頸靜脈肝內門體支架分流術(TIPSS) 內鏡下治療 經(jīng)內鏡藥物噴灑 電凝微波激光止血 內鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入,手術治療,胃十二指腸 肝、膽 空腸上段 術中胃鏡 盡量避免作盲目胃大部分切除術,謝謝,,,