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1、2020/9/18,1,,胸腔積液 Pleural Effusions 淮河醫(yī)院 賈宗嶺,2020/9/18,2,一、概述,胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusions，簡(jiǎn)稱胸水）。,2020/9/18,3,二、胸水循環(huán)機(jī)制,,,壁層供血來(lái)自體循環(huán)，臟層雙重供血 直立時(shí)，上部壓力小，下部壓力大 臟層胸

2、膜、壁層胸膜都參與形成 壁層胸膜的淋巴微孔吸收,,2020/9/18,6,人類胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)壓力大小的對(duì)比(cmH2O),2020/9/18,7,壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔，臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收，胸水的濾過(guò)較大，胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。,,2020/9/18,8,正常胸腔內(nèi)液體成分,2020/9/18,9,三、病因和發(fā)病機(jī)制,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液

3、。 胸膜通透性增加：如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 損傷：主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。 醫(yī)源性：藥物性，放射治療，冠脈搭橋等,2020/9/18,10,四、臨床表現(xiàn),癥狀： 呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽，癥狀與病因

4、及積液量有關(guān)。 結(jié)核性胸膜炎：多見(jiàn)于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。 惡性胸腔積液：多見(jiàn)于中年以上患者，一般無(wú)發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。 炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。 心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。 積液量少于0.30.5L時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)心及呼吸困難更加明顯。,2020/9/18,11,體征,體征與積液量有關(guān) 少量積液：可無(wú)明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。 中大量積液 視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱。 觸診：患側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，氣管向健側(cè)移位。

5、 叩診：患側(cè)避部診濁音。 聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共振減弱,,2020/9/18,12,輔助檢查,,2020/9/18,13,X線檢查,游離性胸腔積液 極小量時(shí)胸部X線僅見(jiàn)肋膈角度純； 積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影； 大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。 包裹性胸腔積液 不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。 CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷,2020/9/18,14,右側(cè)肺野一致性密度增高影 上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,,影 像 診 斷 X 線,,,2020/9/1

6、8,15,影像學(xué)表現(xiàn),2020/9/18,16,影像學(xué)表現(xiàn),2020/9/18,17,影像學(xué)表現(xiàn),2020/9/18,18,影像學(xué)表現(xiàn),2020/9/18,19,影像學(xué)表現(xiàn),2020/9/18,20,胸膜病變 發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等） 引導(dǎo)活檢,CT的價(jià)值,2020/9/18,21,2020/9/18,22,超聲檢查,超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。,2020/9/18,23,,診斷性胸腔穿刺和胸水檢查； 對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病

7、因則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。,2020/9/18,24,外 觀,漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重 1.016 1.018 滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊，比重1.018 血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞 乳狀胸水多為乳糜胸。 巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。 黑色胸水可能為曲霉感染。 黃綠色胸水見(jiàn)于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,2020/9/18,25,細(xì) 胞,胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見(jiàn)各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞 漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主 滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過(guò)500106/L 膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)1

8、0000106/L以上 中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥 淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性 寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多 惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞,2020/9/18,26,PH,正常胸水PH接近7.6 PH降低可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液 PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖,2020/9/18,27,病原體,胸水深化查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷 結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%。 巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,2020/

9、9/18,28,蛋白質(zhì),滲出液的蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值大于0.5 漏出液的蛋白含量較低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。,2020/9/18,29,類 脂,乳糜胸 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色 甘油三酯含量1.24 mmg/L 膽固醇不高 假性乳糜胸 脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒 胸水呈淡黃或暗褐色 甘油三酯含量正常 含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量5.18mmd/L,2020/9/18,30,葡萄糖,測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因 漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可3.3 mmd/L,2020

10、/9/18,31,酶,LDH：滲出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6 LDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。 LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。 淀粉酶：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。 淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。 腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。,2020/9/18,32,免疫學(xué)檢查,結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主 r-干擾素200 pg/ml 惡性胸水：T

11、淋巴細(xì)胞增高 系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗撫體滴度可達(dá)1:160以上。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高,2020/9/18,33,腫瘤標(biāo)志物,癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA10-15g/L或胸水/血清CEA1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40% 60%，特異性為70%88% 端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90% 近年來(lái)還開(kāi)展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如腫瘤糖鏈相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考 聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率,2020/9/1

12、8,34,胸膜活檢,經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。,2020/9/18,35,胸腔鏡或開(kāi)胸活檢,對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢,2020/9/18,36,診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate,確定有無(wú)胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,,,三步驟：,2020/9/18,37,2020/9/18,38,確定有無(wú)胸腔積液,少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側(cè)臥位胸片，液體可散開(kāi)于肺外帶。 中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。 B超

13、、CT等檢查可確定有無(wú)胸腔積液。,2020/9/18,39,區(qū)別漏出液和滲出液,2020/9/18,40,尋找胸腔積液的病因,漏出液的常見(jiàn)病因： 充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液 肝硬化：多伴腹水 腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液 低蛋白血癥：多伴全身水腫,2020/9/18,41,尋找胸腔積液的病因,滲出液的常見(jiàn)病因： 結(jié)核性胸膜炎：為我國(guó)滲出液最常見(jiàn)的病因，多見(jiàn)于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。 胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞5%；蛋白質(zhì)多40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽(yáng)性，但

14、陽(yáng)性率僅約20%。 胸膜活檢的陽(yáng)性率達(dá)6080%。 PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性。,2020/9/18,42,尋找胸腔積液的病因,肺炎旁積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱胸腸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽(yáng)性。,2020/9/18,43,尋找胸腔積液的病因,惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所臻，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長(zhǎng)迅速，CEA20g/c，DH500u/l，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡

15、等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。,2020/9/18,44,胸腔積液分類,按病因：感染性（細(xì)菌、病毒、真菌等） 腫瘤性（肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤等） 免疫損傷性（、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等） 化學(xué)性（尿毒癥等） 按積液性質(zhì)：血性、膿性、膽固醇性、乳糜性 按發(fā)生機(jī)制：漏出性滲出性 發(fā)病過(guò)程：急性和慢性,2020/9/18,45,治療,胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收。,2020/9/18,46,結(jié)核性胸膜炎的治療,一般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。 抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降

16、壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過(guò)700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000ml。,2020/9/18,47,結(jié)核性胸膜炎的治療,抗結(jié)核治療 初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR 初治涂陽(yáng)常用化療方案為2HRZE/4HR 糖皮質(zhì)激素 療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可嘗試加用強(qiáng)的松30mg/d，分三次口服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般療程約46周。,2020/9/18,48,化膿性胸腔積液的治療,肺炎旁積液一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液量多者應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水PH<7.2時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流。 膿胸的治療原則是控制感染，引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。同時(shí)一般營(yíng)養(yǎng)支持也相當(dāng)重要。,2020/9/18,49,惡性胸腔積液,包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。 原發(fā)病的治療：全身化療+局部放謝治療 胸腔積液的治療：引流+化學(xué)性胸膜固定術(shù) 對(duì)插管引流后肺仍不復(fù)張者，可行胸腹分流術(shù)或胸膜切除術(shù)。 惡性胸腔積液經(jīng)多種治療后，預(yù)后仍不良。,2020/9/18,50,謝謝！,