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1、急性胰腺炎,,廣州醫(yī)學(xué)院附屬一院消化內(nèi)科 黃敏菁,美酒佳肴慶中秋,CASE 患者女，35歲，昨晚進食油膩食物3小時后，出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴嘔吐一次，吐后疼痛不緩解，且向腰背部放射，于今晨出現(xiàn)陣發(fā)性加劇，急診入院。 體檢：T 38.2，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中壓痛，Murphy(-)，腹脹，腸鳴音1-2次/分，余無異常。,中年女性，有飽餐史 突發(fā)持續(xù)性中上腹痛，向后腰 部放射，伴惡心、嘔吐。 中等度發(fā)熱，中上腹局限性壓痛,病史特點,痛、嘔、熱,,,What is AP? What are the causes of AP? What ar

2、e the symptoms of AP? How is AP diagnosed?,通過病案，已經(jīng)提出和明確下列問題,了解： 急性胰腺炎的定義及病因。 熟悉： 急性胰腺炎的發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)。 掌握； 急性胰腺炎的診斷及治療要點。,課程目標(biāo),,急性胰腺炎（Acute pancreatitis）是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特征 病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型。,Defination,胰腺局部解剖,,胰腺自身防衛(wèi)機能 （一）胰管擴約肌防止膽汁及十二腸液逆流。 （二）胰管內(nèi)

3、壓高于膽管及十二指腸內(nèi)壓 （三）多數(shù)胰酶進入十二指腸后被激活。 （四）胰腺組織、胰液及血液中含有蛋 白酶抑制物。 （五）胰管上皮粘液的屏障作用。,病因,膽道疾病 占50%以上 我國最常見 “膽源性胰腺炎”,1、壺腹部 狹窄 和/或Oddis括約肌痙攣：炎癥、結(jié)石、蛔蟲。,,2、Oddis括約肌暫時性松弛，十二指腸液反流,,3、膽道炎癥擴散：細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂膽胰間淋巴管交通支胰腺激活胰酶 AP,,胰管疾?。ㄗ枞?，結(jié)石，炎癥狹窄） 飲食因素（暴飲暴食） 酒精 歐美國家常見 其他因素 外傷 手術(shù)損傷胰管 ERCP 藥物 感染 8%-25%原因未明,各種致病因

4、素 胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻 胰血循環(huán)障礙 + 胰酶抑制減弱 胰細胞損傷，胰酶溢入間質(zhì) 胰蛋白酶 腸激酶、膽酸 各種酶原活化、釋放 胰脂肪酶 脂肪壞死 分解脂肪 低血鈣 胰淀粉酶 血、尿 淀粉酶升高 磷脂酶A 胰腺出血壞死滲出 腹膜炎腸麻痹 激肽 血管損傷破裂出血微循環(huán)及凝血障礙 彈力蛋白酶 血容量減少 休克 心腦肺腎肝衰竭 電解質(zhì)紊亂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理,水腫型 胰腺充血，水腫； 無出血,,出血壞死型 預(yù)后差

5、 胰腺腺泡及脂肪壞死 血管出血,1.腹痛：最主要表現(xiàn)，95%，特點： 誘因 飽餐、飲酒（酒醉1248h）；膽源性 部位 中上腹，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴重時可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛 性質(zhì) 輕重不一、劇烈時呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛，極少數(shù)人，老年人隱痛或無痛 緩解方式 進食仰臥加重 彎腰抱膝位減輕,臨床表現(xiàn),,惡心、嘔吐 反射性，嘔吐后腹痛并不減輕 發(fā)熱 中度以上，續(xù)3-5天，不退提示 繼發(fā)感染 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 黃疸 輕，胰頭腫脹壓迫膽總管下端 體征 壓痛 腹肌輕度緊張 癥狀重，體征少,出血壞死型,休克 皮膚濕冷 蒼白 脈細弱 腹膜炎，胸膜炎 低血鈣 1.75m

6、mol預(yù)后不良 皮膚淤班 Grey-Turner征 Cullen征 暴發(fā)型 病情發(fā)展迅速 猝死,Grey-Turner征 Cullen征,其他癥狀：低血鈣 搐搦。 皮下脂肪 壞死。,,,Cullen征,并發(fā)癥,局部 胰腺膿腫 起病2-3周后出現(xiàn) 假性囊腫-起病3-4周后形成 全身并發(fā)癥 見于出血壞死型 敗血癥 多見于膽源性胰腺炎 高血糖 常見 持續(xù)10mmolL示胰腺細胞壞死 后胰島素分泌不足 消化道出血,,胰性腦病 DIC 多器官功能衰竭 心-低血容量致心肌灌溉不足，胰酶 釋放心

7、肌抑制因子 腎-低血容量，血壓下降腎缺血，缺氧 呼吸-ARDS 過度換氣，紫紺，進行 性呼吸緊迫，三凹征,實驗室檢查與輔助檢查,血清淀粉酶測定 最早上升 500單位有價值 升高程度與病情嚴重程度不平衡 3-5天下降 尿淀粉酶測定 持續(xù)時間長 1-2周 256單位有價值 血清脂肪酶測定 1.5U 持續(xù)1-2周,,血清鈣測定 血鈣減低程度與病變嚴 重程度相符 血清正鐵蛋白測定 (+) 見于出血壞死型，預(yù)后不良 其他 胸腹水中淀粉酶

8、增高 WBC升 高 血糖輕度上升 尿糖(+) X線檢查 重癥可見腸麻痹 B超 慢性急發(fā)可見胰腺鈣化斑,急性壞死性胰腺炎-CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊,急性壞死性胰腺炎-CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻， 并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū),診斷與鑒別診斷,診斷 病史（誘因）典型臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 鑒別診斷 潰瘍急性穿孔 膽道疾病 急性腸梗阻 AMI,治療,支持及對癥治療 1、維持水電解質(zhì)酸堿平衡。 2、營養(yǎng)支持療法： 3、鎮(zhèn)痛解痙：忌用嗎啡。 減少胰腺外分泌 1、禁食和胃腸減壓。 2、抑制胃酸分泌。 3、生長抑素。 4、抗膽堿能藥：對腸麻痹者不

9、宜,抗菌藥物使用指征 1、膽源性胰腺炎。 2、擬診重癥胰腺炎。 3、合并其他感染。 4、需外科手術(shù)者。 抑制胰酶活性 抑肽酶-適用于早 期,,抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂（低鈣，低鉀） 治療并發(fā)癥 手術(shù)治療 胰腺膿腫， 假性囊腫形成 預(yù)防與預(yù)后,,急性胃炎 急性單純性胃炎 常伴急性腸炎 急性糜爛性胃炎 各種誘因引起（顱內(nèi)病變，大手術(shù)后，創(chuàng)傷，藥物等）,胃炎,急性糜爛性胃炎,,慢性胃炎,概況-胃粘膜的慢性炎癥性病變 發(fā)病率 50歲以上50%，常累及胃竇部 分類 慢性淺表性胃炎 局限于胃小凹和粘膜固有層的

10、 表層 慢性萎縮性胃炎（輕，中，重） 慢性肥厚性胃炎（少見）,（一）Strickland分類（1973） A型 B型 病變部位 胃體 胃竇 胃酸分泌 很少/缺乏 稍低 血中胃泌素 增高 正常 壁細胞抗體 常有 陰性 內(nèi)因子抗體 可有 無 惡性貧血 可有 無,名詞解釋 腸腺化生（intestinal metaplasia) 胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣，含杯 狀細胞。 假性幽門腺化生：胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽 門腺的形態(tài)。常

11、沿胃 小彎向上移行,病因和發(fā)病機理,胃黏膜損傷因子 機械（粗造食物），物理（冷，熱），化學(xué)（藥物） 幽門螺桿菌（HP）感染 免疫因素 PCA抗體 年齡因素與胃黏膜營養(yǎng)因子缺乏 遺傳因素 見于PCA抗體（+）病人,病理,肉眼 淺表性胃炎 充血，水腫，疣狀 改變 萎縮性胃炎 黏膜皺襞變細，消失 血管顯露 鏡下 萎縮性胃炎 炎癥侵犯固有層，腺 體萎縮或消失，,臨床表現(xiàn),上腹不適 腹賬 噯氣 隱痛,慢性淺表性胃炎,,慢性萎縮性胃炎,,正常胃粘膜,

12、萎縮性胃炎,,,實驗室檢查,胃鏡與活組織檢查 GI 胃液分析 自身抗體檢查 PCA IFA（內(nèi)因子） 血清胃泌素測定 HP檢查,,診斷 胃鏡+活組織檢查 鑒別,治療,清除或削弱攻擊因子 1、根除Hp （1）指征 1）有明顯異常（指胃粘膜糜爛中-重 度萎縮、中-重度腸化、不典型增生） 的慢性胃炎。 2）有胃癌家族史者。 3）伴有糜爛性十二指腸炎者。 4）消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。,,（2）治療方案 1）鉍劑+兩種抗生素。 2）質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素。 2、抑酸或抗酸治療：適用于高酸 分泌者。 3、吸附膽汁。 4、合理飲食。,增強胃粘膜防御：適用于胃粘膜糜 爛、出血等。 動力促進劑：適用于上腹飽脹、早 飽等。 其他：抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥，適用 于睡眠差、有明顯精神因素 者。,,,謝謝,