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1、 急診 預(yù)檢分診 看病是否一律 先來后到 ? 教學(xué)內(nèi)容 預(yù)檢分診相關(guān)知識(shí) 1 分診的技巧及舉例 2 教學(xué)目標(biāo) 掌握分診的技巧，會(huì)靈活運(yùn)用分診公式 熟悉急診預(yù)檢分診工作流程 擁擠的急診 現(xiàn)狀與問題 一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示： 60%的病 人屬于“非急診病人” 急診科是救治急危重患者的主要部門之一 急診患者的特點(diǎn)：人數(shù)沒有計(jì)劃性，病情沒有預(yù)見性 急診科處于“擁擠”或“過度擁擠”的狀態(tài)，出現(xiàn)就診順序或 “等候”的問題 現(xiàn)狀與問題 預(yù)檢分診是急診醫(yī)學(xué)特色之一 是急診“醫(yī)護(hù)”每天都進(jìn)行的工作 分診的發(fā)展經(jīng)過 分診（ Tri

2、age) 原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、 “分類”的意思，在 17、 18世紀(jì)時(shí)用于羊毛分 類和咖啡分類上。 法國戰(zhàn)爭時(shí)軍醫(yī)拉雷最早運(yùn)用傷勢分類的方法 來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。 美國內(nèi)戰(zhàn)時(shí)用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分 類。 第二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭時(shí)，檢傷 分類被廣泛使用在戰(zhàn)場上傷兵的處理。 分診的發(fā)展經(jīng)過 最早用于急診室分診的是 1960年美國耶魯 -新哈芬 港醫(yī)院，由 醫(yī)生 分診。 最早由 護(hù)理人員 擔(dān)任分診的是在 1964年的美國紐 約醫(yī)院。 80年代起，分診被列為醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，并作為醫(yī) 院質(zhì)量認(rèn)證必須具備的服務(wù)內(nèi)容。 不同地區(qū)的名稱： 分診、

3、分流、檢傷分類、預(yù)檢 分診 分診的 定義 1 ： 急診護(hù)士以 “ 科學(xué)的方法 ” 為依據(jù)，以病人的主客 觀資料來評估病人病情危急程度，決定患者就診的優(yōu) 先秩序，使急診患者 (正確的患者） 在正確的時(shí)間 、 正確的地點(diǎn)獲得正確的治療與護(hù)理的過程 ,稱為分診。 預(yù)檢分診 “四個(gè)正確” 預(yù)檢分診 顏色標(biāo)記 紅 紅 色標(biāo)記：表明病情嚴(yán)重，危及生 命，須立即搶救。 黃 黃 色標(biāo)記：病情嚴(yán)重，但不危及生命。 綠 綠 色標(biāo)記：受傷較輕，可以行走 。 黑 黑 色標(biāo)記：死亡病人。 顏色標(biāo)記 1、安排就診順序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救

4、成功率 2、提高急診工作效率，減少患者等待時(shí)間，增加病人對 急診工作滿意度 3、有效控制急診就診人數(shù)，維護(hù)急診室內(nèi)秩序 分診的目的 、 主動(dòng)接待病人 做好預(yù)檢分診 掌握目前就診狀況 做好患者分流 維持候診秩序 做好資料登記 負(fù)責(zé)接聽各種 急救電話 特殊傷情報(bào)警 成批搶救報(bào)上級 清點(diǎn)預(yù)診臺(tái)物資 分診職責(zé) 分診護(hù)士職責(zé) 根據(jù)分診的地點(diǎn)不同 院前分診 ：管理和指揮是關(guān)鍵 災(zāi)難分診 ：醫(yī)療救護(hù)隊(duì)現(xiàn)場系統(tǒng)分診 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院 院內(nèi)分診 ：到達(dá)醫(yī)院急診室后所做的 評估與處理 分診的種類 分診處的設(shè)置 位置 : 面對急診科大門 ,

5、 連接治療區(qū) 物品 : 電話、分診單、分診盤、 平車 、 輪椅 等 人員 : 分診護(hù)士的資質(zhì)（富有經(jīng)驗(yàn)、高年資） 體溫表、壓舌 板、手電筒、 血壓計(jì)、口罩、 手消等 分診盤 預(yù)檢分診 國外急診分診概況 5級國際預(yù)檢系統(tǒng) 美國 使用的急診嚴(yán)重指數(shù) (ESI),用獨(dú)特的方法將敏度分 級與資源使用相結(jié)合，預(yù)檢不足的發(fā)生率較低 澳大利亞 使用的澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺（ ATS)，它根據(jù)患者 可等待的醫(yī)療救治時(shí)間而將其分為：立即 -需復(fù)蘇、危 急 -10分鐘、緊急 -30分鐘、亞緊急 -1小時(shí)和不緊急 -2小 時(shí) 5個(gè)級別 加拿大 急診預(yù)檢標(biāo)尺（ CTAS)是根據(jù)急診患者的臨

6、床表 現(xiàn)和嚴(yán)重程度分級需復(fù)蘇（級別 1）、緊急（級別 2-3）、 非緊急（級別 4-5） 5個(gè)級別來進(jìn)行救治 英國 曼徹斯特分診系統(tǒng)（ Manchester Tiage System,MTS) 國內(nèi)急診分診概況 臺(tái)灣 2010年，仿加拿大檢傷分級制度 CTAS,由四級分類 改為五級分類 TTAS. 香港 醫(yī)院管理局所采用五級分流制度 我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士承擔(dān)了分診的工作，根 據(jù)患者的疾病病種的分科進(jìn)行分診 先預(yù)檢分診后掛號，做到 一看、二問、三檢查、四分診 急重癥患者采取開放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實(shí)施先 搶救后掛號，先搶救后付費(fèi)的制度 06年北京協(xié)

7、和醫(yī)院根據(jù) 危急、危重、緊急、不緊急 4類 病情制定了急診分診的標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施至今，取得了較好的 效果。 本質(zhì)：根據(jù)患者病情的輕重緩急分類，突出危重患者優(yōu)先救治的特點(diǎn) 5 級 預(yù) 檢 分 診 級別 標(biāo)示 分診類別 患者情況 措施 所需反應(yīng)時(shí) 級 復(fù)蘇 1、危及生命 2、生命體征不平穩(wěn)需要 立即復(fù)蘇 直接進(jìn)入搶救 室 立刻 危急 1、有潛在威脅生命情況 2、 臨界生命體 征 伴潛在 迅速惡化的風(fēng)險(xiǎn) 3、需要急診處理和迅速 持續(xù)監(jiān)護(hù) 直接進(jìn)入搶救 室，需 10min 內(nèi)給予醫(yī)療關(guān) 注 <10min 緊急 1、有潛在

8、的惡化危險(xiǎn)的 病情 2、 穩(wěn)定的生命體征 直接進(jìn)入診 室，優(yōu)先診治 <30min 次緊急 1、急性但穩(wěn)定的病情 2、穩(wěn)定的生命體征 3、無潛在的并發(fā)癥 4、 需要一項(xiàng)醫(yī)療資源 直接進(jìn)入診室 <1h 不緊急 1、同上 2、不需要醫(yī)療資源 直接進(jìn)入診室 <2h 急診病人病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重程度 色 別 定 義 臨床實(shí)例 分區(qū) 接診病人 具體區(qū)域 1級 A瀕危病 人 立即 （ 0時(shí)刻） 應(yīng)診 病情可能隨時(shí)危及 生命，如氣管插管、 無呼吸、無脈搏、 急性意識(shí)改變、無 反應(yīng)的

9、病人，立即 采取挽救生命的干 預(yù)措施 心臟驟停 /呼吸停止、嚴(yán)重呼 吸窘迫、氧飽 90%、創(chuàng)傷、 無反應(yīng)、藥物中毒、心律失 常、胸痛、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、 低血糖 、 昏迷病人等 紅區(qū) （搶 救監(jiān) 護(hù)區(qū)） 明確有危 及生命的 情況，即 1、 2級病人 復(fù)蘇搶救室 監(jiān)護(hù)室 （ EICU) 2級 B危重病 人 迅速急診 處理 （ 15min內(nèi)） 病情進(jìn)展致生命危 險(xiǎn)和致殘危險(xiǎn)者， 應(yīng)盡快安排接診 1、來診時(shí)呼吸循環(huán)尚穩(wěn)定， 但癥狀嚴(yán)重性需較早引起重 視，有可能發(fā)展至 A級，如急 性意識(shí)模糊、心絞痛等 2、嚴(yán)重影響病人舒適，如嚴(yán) 重疼痛（評分 7/10）

10、 3級 C急性病癥 病人 候診時(shí)間 30min 有急性癥狀和急診 問題，但目前明確 沒有危及生命或致 殘危險(xiǎn)，應(yīng)在一定 時(shí)間段內(nèi)安排病人 就診 1、病人進(jìn)展為嚴(yán)重疾病或嚴(yán) 重并發(fā)癥的可能性很低，無 嚴(yán)重影響舒適的主訴但需要 急診處理緩解癥狀 2、在留觀和候診過程中出現(xiàn) 生命體征異常者可考慮上調(diào) 一級 黃區(qū) （密 切觀 察診 療區(qū)） 3級病人： 目前沒有 明確危及 生命，不 能排除病 情隨時(shí)變 化的可能 急診診治后進(jìn) 入留觀室或留 觀病房密切觀 察診療區(qū)（黃 區(qū)） 4級 D輕癥病 人 候診時(shí)間 60min 輕癥或非急診病人， 目前沒有急性發(fā)病 情況，無或很少不 適主訴

11、 無或很少不適主訴 綠區(qū) （快 速處 置區(qū)） 4級病人： 非急癥或 輕癥 安排專門診室 快速診治處理 后回家或建議 專家門診就診 預(yù)檢分診 普通急診患者 急診各科室就診 治療護(hù)理 留觀或離院 急診輔助檢查 急診危重患者 搶救室急救 急診手術(shù) 專科住院 EICU或 ICU ?？萍睍?huì)診 病情 3、 4、 5 級（黃區(qū)或 綠區(qū) ） 病情 1級和 2 級（紅區(qū)） 急診預(yù)檢分診流程 分診技巧 見到病人才分診 “一看、二問、三檢查、四分診 ” 首要關(guān)注 ：病人的意識(shí)狀態(tài)、呼吸情況、心血管 狀況等 主要評估 ：病人有無生命危險(xiǎn) 分診技巧 一、看

12、： 細(xì)致觀察病人的神態(tài)、面容、皮膚等，神志不清的病人 要查看病人的瞳孔 分診技巧 二、問： 靈活運(yùn)用問診技巧（誘導(dǎo)問診） 問診要有針對性、目的性、 應(yīng)簡短、重點(diǎn)突出 昏迷病人要詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、 既往史 分診技巧 三、檢查 ： 腹痛病人做腹部體查，頭痛、 頭暈、心悸、年長者等病人測 量生命體征，測指尖血糖等 分診技巧 四、分診 ： 將病人的主、客觀資料綜合分析， 確定病人的病情分類和分科， 一類立即送搶救室進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置 二類搶救室進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置或診室優(yōu)先就診 分診技巧 --分診公式 SOAP公式 P A

13、 O S subjective 主訴（ 主觀感受及伴隨的癥狀 ） objective 客觀資料（ 體征、異常征象：傷口、氣味等） assess 估計(jì) plan 計(jì)劃（ 專科分診 ） 分診公式 一 S:主觀感受（癥狀） O:客觀現(xiàn)象（體征） A:估計(jì) （初步判斷） P:計(jì)劃 SOAP公式 舉例 1 患者，女， 55歲。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐 慌感故前來就診。病人心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度 發(fā)紺，呼吸淺速。 S（主訴）：午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，有恐慌感故前 來就診。 O（查體）： 心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼

14、 吸淺速。 A（評估）：病人消化系統(tǒng)以外癥狀占主要地位，心臟病可 能性最大。 P（計(jì)劃）：分診 EICU ，急診內(nèi)科接診， 必要時(shí) CCU專科會(huì)診 SOAP公式 舉例 2 病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送 入醫(yī)院。目前病人神志不清， 血壓 測不出， 頭上有一 5cm左右 的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。 S（主訴）：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下 ，被交警送入醫(yī)院。 O（查體）： 病人神志不清 ，血壓測不出 ，頭上有一 5cm左右 的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液

15、 漏。 A（評估）：病人有明確顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內(nèi) 損傷需要進(jìn)一步檢查 。 P（計(jì)劃）：分診搶救室 ， 急診外科醫(yī)生緊急處理，必要時(shí)神 經(jīng)外科會(huì)診收住院治療。 2、 PQRST公式： 適用于 疼痛 的病人 P（ provoke， 誘因 ）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的 因素。 Q（ quality， 性質(zhì) ）：疼痛的性質(zhì)，如絞痛、鈍痛、電擊 樣、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等。 R（ radiate， 放射 ）：有否放射

16、痛，向哪些部位放射。 S（ severity， 程度 ）：疼痛的程度如何，若把疼痛到不 能忍受的疼痛用 110的數(shù)字來比 喻，相當(dāng)于哪個(gè)數(shù)字的程度。 T（ time， 時(shí)間 ）：疼痛開始、持續(xù)、終止的時(shí)間。 分診公式 二 PQRST公式 舉例 患者，男， 34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎 腰時(shí)疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強(qiáng)忍受， 如果用數(shù)字 1 10表示，病人說自己的疼痛“大約相當(dāng)于 8” 。以往曾有 2 次類似

17、發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時(shí)間不等。 P（誘因）：飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐， 彎腰時(shí)疼痛加重。 Q（性質(zhì)）：疼痛似刀絞一樣 R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。 S（程度）：疼痛劇烈但勉強(qiáng)忍受，病人說自己 的疼痛“大約相當(dāng)于 8” 。 T（時(shí)間）：以往曾有 2次類似發(fā)作，每次均在飽 餐后，持續(xù)時(shí)間不等。 A（估計(jì)）：可能是急性膽囊炎。 同步習(xí)題 1、常用的分診技巧可以歸納為一（ ）、 二（ ）、三（ ）、四（ ）。 答案：一（ 看 ）、二（ 問 ）、三（ 檢查 ）、四 （ 分診 ）。 2、 SOAP公式中， S指（ ）， O

18、指（ ）。 答案： S指（ 主觀感受 ）， O指（ 客觀現(xiàn)象 ）。 3、 PQRST公式適用于（ ）的患者，其中 P指（ ）， S指（ ）， T指（ ）。 答案：適用于（ 疼痛 ）的患者， P指（ 誘因 ）， S指 （ 程度 ）， T指（ 時(shí)間 ）。 案例分析（作業(yè)） 一冠心病病人，平日有心絞痛發(fā)作病史，近 3天 胸痛頻繁發(fā)作，來急診就診。病人自述最近由 于工作繁忙故經(jīng)常加班，非常勞累，胸痛似刀 絞，服硝酸甘油等抗心絞痛藥物不能緩解，且 疼痛向肩背部放射，如果用 1 10數(shù)字來比喻疼 痛，病人說自己的疼痛“大約相當(dāng)于 7” 。 請說明如何用 PQRST公式描述。 END 作業(yè) --參考答案 P（誘因）：病人可能由于經(jīng)常加班，非常勞累 導(dǎo)致。 Q（性質(zhì)）：疼痛似刀絞一樣。 R（放射）：胸部疼痛，且疼痛向肩背部放射。 S（程度）： “ 大約相當(dāng)于 7”。 T（時(shí)間）：胸痛持續(xù) 3天，不能自行緩解，且 服藥后疼痛也不能緩解。