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1、 區(qū) 域 使用模式 歐洲 師徒制 美國(guó) 1940 - 1950 KT (Kepner Brainstorming, KJ,魚(yú)骨圖 ,系統(tǒng)圖 ,因果矩陣圖 B.驗(yàn)證真因 ; 消去法 ,關(guān)連圖 ,柏拉圖 ,相關(guān) ,迴歸 ,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) ,田口 工程 ,多變量解析 C.真因確認(rèn) 檢定、 ANVOA D3/D4階段 初步原因分析與暫時(shí)對(duì)策擬定 , 實(shí)施真因分析與驗(yàn)證真因 Root cause analysis and verification 2020/11/11 27 原因分析 1.消去法 原因發(fā)掘 腦力激盪法 （ Brain Storming） 原因確

2、認(rèn) 三現(xiàn)主義： 到現(xiàn)場(chǎng) 、看 現(xiàn)物 、 瞭解現(xiàn)況 找事實(shí)、數(shù)據(jù)確認(rèn)原因。 2020/11/11 28 三現(xiàn)主義 V.S. 查檢表 (消去法 ) 可能的原因 原因確認(rèn) (三現(xiàn)主義 ) 確認(rèn)結(jié)果 收入不足 每月 5萬(wàn)元收入 X 計(jì)程車(chē)費(fèi)太高 每月平均 1萬(wàn)元的車(chē)費(fèi) ， 幾乎 天天搭計(jì)程車(chē) V 餐費(fèi)的太多 每月平均 6仟元的餐費(fèi) X 買(mǎi)太多衣服 每月平均 2萬(wàn)元的製裝費(fèi) V 買(mǎi)太多彩券 每月平均 400元買(mǎi)彩券 X V 表原因確認(rèn)保留、 X 表原因剔除 問(wèn)題解決的 8D程序 -D4原 因分析與暫時(shí)對(duì)策 2020/11/

3、11 29 找出有可能原因 - 1. 腦力激盪法 腦力激盪法在使用上有下列原則必頇把握： (1)絕不批評(píng)別人的意見(jiàn)。 (2)意見(jiàn)愈多愈好，通常至少五十則以上。 (3)讓參與成員自由連想。 (4)可以搭在別人的意見(jiàn)上自由發(fā)揮，稱(chēng)為搭便車(chē) 2020/11/11 30 找出有可能原因 - 2. K.J法 是由文化人類(lèi)學(xué)者川喜田二郎 (原東京工業(yè)大學(xué) 教授 )創(chuàng)始的創(chuàng)意思考方法 。 K.J是創(chuàng)使者名字 英文字的縮寫(xiě) 。 如何使用 KJ法 ： 1.決定主題。 2.利用類(lèi)似腦力激盪等手法，針對(duì)主題來(lái)進(jìn)行 語(yǔ)言資料的收集。 3.重新確認(rèn)

4、，修正語(yǔ)言資料。 4.語(yǔ)言資料卡片化。 5.卡片的彙集及分群。 2020/11/11 31 所謂 KJ法，就是針對(duì)不很清楚的問(wèn)題，從渾 沌狀態(tài)中將所收集到的語(yǔ)言資料，根據(jù)資料 之間的 類(lèi)似性 、 親和性 來(lái)分析，而將問(wèn)題明 確化。 KJ法 的適用時(shí)機(jī)及範(fàn)圍 討論未來(lái)問(wèn)題。 討論未曾經(jīng)驗(yàn)之問(wèn)題。 針對(duì)以往不太注意的問(wèn)題，從新的角度來(lái)重新 評(píng)估。 何謂 KJ法 2020/11/11 32 卡片之配置排列 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

5、X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 卡片的配置排列 2020/11/11 33 找出有可能原因 - 3. 特性要因圖 為一個(gè)問(wèn)題的特性受到一些要因的影響時(shí)， 我們將這些要因加以整理，成為有相互關(guān)係 且有條理的圖形。一藉由分析整個(gè)過(guò)程以確 認(rèn)、區(qū)別及定義主要原因的方法。因其採(cǎi)分 枝方式表示，故又名“魚(yú)骨圖法”。又因其 為 Kaoru -Ishikawa教授所發(fā)明，也有人稱(chēng)為 Ishik

6、awa 圖示法。 2020/11/11 34 問(wèn)題的特性是由許多要因造成的！ 要 因 要 因 要 因 要 因 要 因 要 因 問(wèn)題特性 何謂特性要因圖 ： 一個(gè)問(wèn)題的特性受到一些要因的影響時(shí)，我們將這些要因加 以整理成為有相互關(guān)係而且有條理的圖形。這個(gè)圖形稱(chēng)為特 性要因圖。 特性要因圖 2020/11/11 35 大要因 大要因 大要因 大要因 中要因 中要因 中要因 中要因 小要因 特 性 將這些要因分群成為大、中、小要因，可繪製成特性要因圖，因其 像魚(yú)骨故又稱(chēng)魚(yú)骨圖， 要因以 5M1E人 (Men)、機(jī)器 (Machine)、材料 (Materia

7、l)、方法 (Method) 、環(huán)境 (Environment)和測(cè)量 (Measurement)等分類(lèi) 。 2020/11/11 36 尋找對(duì)策：特性要因圖也可用來(lái)做對(duì)策整理 用，這時(shí)魚(yú)頭的方向會(huì)剛好相反過(guò)來(lái)，又稱(chēng) 為反轉(zhuǎn)。 大要因 大要因 大要因 大要因 中要因 中要因 中要因 中要因 小要因 如 何 做 特性要因圖的使用 2020/11/11 37 系統(tǒng)圖法是為了達(dá)成目標(biāo)或解決問(wèn)題，以目的一手段的 方式做有系統(tǒng)的展開(kāi)，以尋找出最適當(dāng)?shù)氖侄畏椒ā? 目的 手段 目的 手段 目的 手段 目的 手段 找出有可能原因 - 4. 系統(tǒng)圖法 2020/11/

8、11 38 系統(tǒng)圖法 一次因 二次因 對(duì) 策 一次裝滿(mǎn) 鈔匣沒(méi)錢(qián) 加強(qiáng)監(jiān)控 錢(qián)未裝滿(mǎn) 鈔票提完 立即補(bǔ)鈔 加強(qiáng)監(jiān)控 紙捲用完 立即補(bǔ)充 加強(qiáng)監(jiān)控 讀卡機(jī)故障 通知廠(chǎng)商 加強(qiáng)監(jiān)控 線(xiàn) 路 備援撥接 加強(qiáng)監(jiān)控 定期維修 網(wǎng)路斷線(xiàn) 設(shè) 備 故障排除 擴(kuò)充主機(jī)容量 在連續(xù)兩 天以上假 日在提款 次數(shù)頻繁 的 ATM 有 30 以上的持 卡人領(lǐng)不 到錢(qián) ATM 故障 2020/11/11 39 所謂關(guān)連圖是當(dāng)問(wèn)題的因果之

9、關(guān)係複雜 時(shí)，使用箭頭的進(jìn)、出來(lái)將幾個(gè)問(wèn)題點(diǎn) 與其要因之間的複雜因果關(guān)係表示出來(lái)。 並據(jù)以判定何者為問(wèn)題點(diǎn)及原因。 驗(yàn)證原因 - 5.關(guān)連圖法 2020/11/11 40 如概念圖：?jiǎn)栴}點(diǎn) 1有三個(gè) 原因 5.6.7，所以有三個(gè)箭 頭指向它；標(biāo)示 6的項(xiàng)目， 有三個(gè)箭頭入，一個(gè)箭頭 出，表示它既是造成問(wèn)題 1 的原因，也是其它原因的 問(wèn)題結(jié)果?；钣眠@種圖， 做為解決問(wèn)題的手段之方 法就叫做關(guān)連圖法。 問(wèn)題點(diǎn)3 4 6 問(wèn)題點(diǎn)1 2 53 7 問(wèn)題點(diǎn)2 要因1 關(guān)連圖的略圖及實(shí)施型態(tài) 2020/11/11 41 何謂查檢表： 查檢表是將原始收集到的數(shù)據(jù)用容易了解的方 式

10、作成圖形或表格，並記上檢查記號(hào)，或加以 統(tǒng)計(jì)整理，作為進(jìn)一步分析或核對(duì)檢查用。 數(shù)據(jù)性原因分析驗(yàn)證原因 - 6. 查檢表 2020/11/11 42 東西未歸定位查檢表 第一季 合 計(jì) 客 廳 飯 廳 男主人 女主人 女主人 其他 合 計(jì) 42 9 83 15 74 62 男主人 臥室 17 18 7 3 2 4 13 7 9 28 25 30 5 4 6 8 6 8 64 200 22 29 第二季 第三季 記錄用查檢表 2020/11/11 43 所謂柏拉圖是根據(jù)所蒐集的數(shù)據(jù)，依據(jù)不良 原因、不良狀況、不良發(fā)生位置或客戶(hù)抱怨 的種類(lèi)等不同區(qū)

11、分標(biāo)準(zhǔn)，找出比率最大的項(xiàng) 目或原因，並且將所構(gòu)成的項(xiàng)目依照 大小順 序 排列，再加上累積值的圖形。以作為改善 的優(yōu)先順序。 驗(yàn)證原因 - 7. 柏拉圖 2020/11/11 44 東西未歸定位柏拉圖 0 50 100 150 200 女飯廳 男客廳 男飯廳 臥室 女客廳 其他 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % 80:20原理重要的少數(shù)；次要的多數(shù) (Vital Few ； rival Many) 2020/11/11 45 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12、- - - - - 六標(biāo)準(zhǔn)差設(shè)計(jì) DOE/TM Q/NQ 7 邏輯與直覺(jué) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 s 顧客需求改善 4 s 製程改善 5 s 設(shè)計(jì)改善 2020/11/11 46 D5階段 列出選定及驗(yàn)證永久對(duì)策 Permanent corrective action 對(duì)策擬定階段主要在利用如腦力激盪等來(lái)產(chǎn)生可能的 解決方案。 系統(tǒng)圖分析出了幾個(gè)可能的原因，再依據(jù)每個(gè)可能的 原因透過(guò)腦力激盪法或創(chuàng)意思考，找出各種可能的對(duì) 策來(lái) , 而注意對(duì)策最好不要

13、如例子使用 ”加強(qiáng)” , “ 嚴(yán)格” , “ 落實(shí)” , “ 增強(qiáng)” , “ 確實(shí) ” 等 字眼 , 最好有具體對(duì)策。 2020/11/11 47 對(duì)策評(píng)估 (三個(gè)對(duì)策以上 ) 針對(duì)每個(gè)對(duì)策的 效益性、成本、困難性及掌握性 等 因素進(jìn)行分析評(píng)分。 可採(cǎi)用的方法如下： (1)多數(shù)表決法 可以快速達(dá)成決定，但要避免一次 表決就作成結(jié)論。 (2)決策矩陣法 這是一種極為邏輯的選擇方式。好 處是在設(shè)計(jì)決策矩陣時(shí)，可以包括許多選擇標(biāo)準(zhǔn)並 針對(duì)各種可行方案的比較，並可對(duì)最可能的因素加 上權(quán)重以利加速建立理性之選擇。 2020/11/11 48 決策評(píng)估 將所盤(pán)點(diǎn)出之方案列表

14、評(píng)估 , 依方案進(jìn)行改善 之 效益性 (重要性 )、可行性 (掌握性 )、困難性、 成本 等項(xiàng)目，進(jìn)行評(píng)價(jià)以決定方案的重要度。 2020/11/11 49 原因分析與對(duì)策評(píng)估表範(fàn)例 (存款不如預(yù)期 ) 原因分析 對(duì)策擬訂 決策分析 問(wèn) 題 一次因 二次因 效 益 性 掌 握 性 因 難 性 成 本 合 計(jì) 先 後 順 序 的 評(píng) 估 存 款 不 如 預(yù) 期 收入不足 工作人口過(guò)少 增加工作人口 10 2 2 4 18 3 技能不足 學(xué)習(xí)新技能 4 3 2 3 12 家電製品耗電 量大

15、 冷氣使用過(guò)度 停止使用冷氣 8 4 4 4 20 2 沒(méi)有養(yǎng)成隨手關(guān)閉不使 用電器的習(xí)慣 勸導(dǎo)改善 2 1 2 5 10 衣物數(shù)量過(guò)多 太多百貨公司的認(rèn)同卡 、 貴賓卡 只保留一張信用卡 6 3 4 4 17 愛(ài)逛街 不帶太多錢(qián)出門(mén) 10 4 3 4 21 1 家庭成員花費(fèi) 大 小孩零用錢(qián)太多 減少零用金 8 3 3 4 18 3 手機(jī)費(fèi)用驚人 限制每人通話(huà)金額 6 3 3 4 16 2020/11/11 50 如果選了這個(gè)方案會(huì)出什麼風(fēng)險(xiǎn)？

16、- 我們可以預(yù)期未來(lái)有什麼威脅？ - 等決策選定了以後，還要針對(duì)此決策是否有 負(fù)面影響作一評(píng)估，如果風(fēng)險(xiǎn)太大，則此決 策仍然不能執(zhí)行。決策過(guò)程中要瞭解決策 障礙，也就是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為避免在執(zhí)行決 策後，出現(xiàn)新的困難，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是必要的一 項(xiàng)步驟。 評(píng)估決策障礙 -(或稱(chēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ) 確認(rèn)階段 2020/11/11 51 對(duì) 策 具體方案 執(zhí)行者 協(xié)辦者 期間 擬訂行動(dòng)計(jì)劃 who do what (how many) by when use how 追蹤 D6階段 執(zhí)行永久對(duì)策及效果確認(rèn) Verification of effectiveness 2020/11/11 52

17、執(zhí)行確認(rèn) 本階段工作重點(diǎn)主要有： 1.執(zhí)行計(jì)畫(huà)及衡量計(jì)畫(huà)進(jìn)度，並使用統(tǒng)計(jì)工具 來(lái)收集資料。 2.查訪(fǎng)顧客和供應(yīng)者以收集意見(jiàn)。 3.就改善前和改善後的結(jié)果進(jìn)行檢討。 4.評(píng)估結(jié)果。 2020/11/11 53 針對(duì)對(duì)策之效果確認(rèn)表 實(shí)施的 先後順序 對(duì)策實(shí)施 改善前 3個(gè)月改善後 成效 1 停止使用冷氣 電費(fèi) $5,000/月 電費(fèi) $1,800/月 佳 2 不帶太多錢(qián)出門(mén) 信用卡帳單 $15,000/月 信用卡帳單 $3,000/月 佳 3 只保留一張信用卡 10張 1張 佳 4 減少零用金 $5

18、,000/月 $1,000/月 佳 5 限制每人通話(huà)金額 $3,500/月 $800/月 佳 6 增加工作人口 1人 2人 尚可 7 學(xué)習(xí)新技能 英文普通 英文能聽(tīng)說(shuō)寫(xiě)流利 佳 8 勸導(dǎo)改善 生活習(xí)慣不佳 生活習(xí)慣變好 尚可 2020/11/11 54 D7階段 防止再發(fā)及標(biāo)準(zhǔn)化 Recurrence prevention & Standardization 防止再發(fā)係效果確認(rèn)後 有效果的對(duì)策 有三種方式 修改標(biāo)準(zhǔn) / 建立個(gè)案與知識(shí)

19、庫(kù)讓相關(guān)人員知 曉 / 建立防錯(cuò) l 標(biāo)準(zhǔn)化 --產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化 事務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化 (作業(yè)程序 ) l 模式化 --QC STORY 系統(tǒng)圖 l 防呆化 --電腦化 光電化 2020/11/11 55 D8階段 認(rèn)知與殘餘潛在問(wèn)題 Recognition & remaining Potential problem 再發(fā)防止主要是能夠讓所有有關(guān)的人都認(rèn)知 這個(gè)問(wèn)題並了解全部過(guò)程 ，我們看到未來(lái)可能會(huì) 發(fā)生什麼情況，然後再回到現(xiàn)在來(lái)思考，在最能 夠發(fā)生效果的時(shí)候，立刻採(cǎi)取行動(dòng)。 潛在問(wèn)題分析 是這個(gè)階段常使用的方法，但 使用潛在問(wèn)題分析需考慮到一些無(wú)法想像和 遙遠(yuǎn)的可能性，因此必頇付出極大的決心才能做 到。