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1、醫(yī)院 關(guān)于市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導檢查的整改報告 根據(jù)市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導工作的實施方案，2016年4月19日，由市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心督導組，在縣衛(wèi)生計生局副局長，醫(yī)政股的陪同下對我院醫(yī)院感染管理工作進行了督導檢查。督導組一行通過聽取匯報和現(xiàn)場查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點環(huán)節(jié)和重點部門醫(yī)院感染管理等進行了檢查，并對醫(yī)院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染管理存在以下問題：1、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測;2、檢驗室布局流程不合理

2、；3、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊；4醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致；5、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映；6、治療室物品放置欠規(guī)范；7、環(huán)境衛(wèi)生學未按照要求進行監(jiān)測；8、一線科室防護用品配置不齊；9、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標示；10、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。我院就督導組提出的問題高度重視，并討論和制定了整改措施，現(xiàn)將存在的問題的整改措施匯報如下： 一、 醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測 我院按照《醫(yī)療機構(gòu)水污染排放標準》要求，立即安排人員采購日常監(jiān)測試劑，并規(guī)范填寫各項記錄本。 2、 檢驗室布

3、局流程不合理 因檢驗室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫房、更衣室，但科室各項操作嚴格按照規(guī)程進行。 3、 一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊 我院就一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊問題，安排采購人員在購進前向銷售企業(yè)索要相關(guān)資質(zhì)，由院感科對產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)進行審驗，合格后出具一次性醫(yī)療器械、器具、消毒產(chǎn)品證件審核登記表，采購人員方可進行采購，并要求嚴禁采購無相關(guān)資質(zhì)和資質(zhì)不齊的醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品。 四、醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致 院感科對醫(yī)院感染管理工作計劃進行從新安排，確保各項計劃與我院開展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。 五、院內(nèi)

4、醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映 針對醫(yī)院感染管理檢查無改進情況，院感科對檢查表進行從新設(shè)計增加了改進情況，并對存在問題進行整改追蹤確保此項工作落實到位。 6、 治療室物品放置欠規(guī)范 對治療室物品的擺放按照督導組專家要求進行了整改，物品柜內(nèi)上層放置一次性無菌物品，下層放置清潔物品。 七、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測未按照要求進行監(jiān)測 因我院無微生物實驗室，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測暫由縣疾控中心每年進行1次監(jiān)測 ，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求環(huán)境衛(wèi)生學采樣監(jiān)測頻率為重點科室每月一次，非重點科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協(xié)商并委托對我院環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測。 八、一線科室防護用品配置不

5、齊 協(xié)調(diào)我院采購部門統(tǒng)一采購防護用品，包括：口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。 九、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標示 立即安排人員制作“六防”標示并粘貼于醫(yī)療廢物暫存點。 10、 供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋 1、 布局不合理問題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對房屋進行改造，此項工作暫不能進行。 2、 無生物監(jiān)測問題，已聯(lián)系銷售企業(yè)，待相關(guān)資質(zhì)提供齊全后立即采購。 3、 無重要設(shè)備保修記錄，通知負責供應(yīng)室管理人員建立相關(guān)記錄。 4、 一次性物品放置欠規(guī)范，協(xié)調(diào)一次性耗材管理人員將消毒產(chǎn)品，醫(yī)用耗材（1類、2類、3類）分開放置并在醒目處標明品名并做好出入庫登記工作。 5、 醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進行加蓋。 6、 因供應(yīng)室管理人員無相關(guān)資質(zhì)，對供應(yīng)室醫(yī)院感染管理知識欠缺，我院以安排2人近期到成都參加省人民醫(yī)院舉辦的供應(yīng)室醫(yī)院感染管理培訓會，待培訓后將對我院供應(yīng)室進行軟件的全面規(guī)范。 醫(yī)院 年月日