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1、水頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感相關制度目錄 1、 消毒隔離制度 2、 清潔制度 3、 無菌操作制度 4、 安全注射制度 5、 手衛(wèi)生制度 6、 抗菌藥物使用管理制度 7、 醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度 8、 職業(yè)安全防護制度 9、 一次性醫(yī)療用品安全使用制度 10、 醫(yī)療廢物管理制度 11、 醫(yī)院感染管理小組職責 12、 醫(yī)院管理專（兼）職人員職責 13、 醫(yī)院感染監(jiān)測制度 14、 醫(yī)務人員職業(yè)暴露管理制度 15、 醫(yī)務人員暴露處置制度 16、 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度 17、 醫(yī)療廢物處置意外事故應急預案 一、消毒隔離制度 1、 醫(yī)護人員工作期間應穿戴整

2、潔的工作服，離開崗位時應脫掉，每周更換清洗一次，污染嚴重或接觸傳染病后應及時更換。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、衛(wèi)生間、會議室等。 2、 工作人員在技術操作中要嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程。 3、醫(yī)護人員應執(zhí)行“醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度”。 4、衛(wèi)生員使用的清潔工具與其他場所的工具，應嚴格分開。 5、各科室工作人員每天工作結束后，對室內環(huán)境及桌椅、門把手、診查桌、工作臺等用清潔抹布擦拭或消毒劑擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要隨時消毒。 6、病房內要保持衛(wèi)生整潔，空氣新鮮，衛(wèi)生院各科不得有蟑螂、蒼蠅、蚊子、老鼠等有害動物。 7、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生院污水排放標準的規(guī)定，化驗室污水、傳染病患

3、者排泄物，必須經消毒處理后方可排放，衛(wèi)生院要有污水凈化措施，進行污水無害化處理。 8、非潔凈區(qū)域（如治療室、搶救室、換藥室等）每天2次空氣消毒，時間為30-60分鐘，有記錄，根據環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度要求做細菌培養(yǎng)。 9、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整的皮膚和黏膜的器械和用品必須消毒。 10、傳染病患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、嘔吐物、引流物必須經消毒處理后倒入下水道。 11、嚴格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，生活垃圾裝黑色袋，醫(yī)療廢物裝黃色袋，分類存放，按規(guī)定進行無害化處理。 12、凡手

4、術、分娩、內鏡等診療前應進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等篩查，結果陽性者嚴格執(zhí)行消毒隔離。 二、清潔制度 為做好衛(wèi)生院衛(wèi)生保潔工作，營造干凈舒適的就醫(yī)環(huán)境，特制定本制度。 一、工作職責 （一）各科室人員負責各自科室室內衛(wèi)生。護理人員負責病房室內衛(wèi)生。 （二）保潔員負責大院、病房走廊、公共走道、門診樓與醫(yī)技樓各樓層和衛(wèi)生間、廁所的衛(wèi)生保潔工作。 二、各場所衛(wèi)生尺度及要求 （一）各科室每天打掃一次，門窗玻璃玻璃每周至少擦拭1次，保證室內地面干凈整潔；門窗玻璃窗敞亮潔凈；桌椅無積灰、無污跡，房間內無蜘蛛網等。 （二）大院、病房走廊、公共走道、門診樓與醫(yī)技樓

5、各樓層和衛(wèi)生間、廁所由保潔員每天下午下班后全面打掃一次。早晨和中午各巡回打掃一次。要求：1、醫(yī)技樓大廳、走廊、樓梯、衛(wèi)生間地面每天拖一次；衛(wèi)生間水箱清潔無污物、地面無積水、便池無尿漬和堵塞、垃圾桶及時清理；廁所內無紙片和雜物。2、及時清理各科室打掃出來的垃圾；大院、病房走廊、公共走道內地面光潔，無污跡、污水、紙屑；門診樓一二層走廊、樓梯、扶手和欄桿無積灰和垃圾。3、平時注意巡回，發(fā)現有污物和不清潔的地方隨時打掃。 （三）病房每天早晚各打掃一次。病床、床頭柜、輸液架和其他治療護理設備擺放整齊有序，床單被罩干凈整潔。　　　　　　　　 三、無菌操作制度 一、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌

6、區(qū)和非無菌區(qū)。 二、執(zhí)行無菌操作前，應先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。 三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。 四、進行無菌操作時，凡未經消毒的手臂不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。應與無菌區(qū)保持一定距離，以免污染。 五、無菌物品在菌區(qū)或滅菌容器內，無菌物和有菌物應分別放置，無菌包一經打開，應盡快使用，也不可放回無菌容器內。 六、無菌包應按消毒日期順序放置，并經常檢查是否過期失效。 七、無菌鹽水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、紗布不可裝得過滿，以免接觸容器外面的污染。 八、消毒物品要有明顯日期標志，有效期為一周，每月進行一次細菌、微生物監(jiān)測。 九、注射室

7、、供應室（無菌儲物間）等應有空氣消毒制度，每月進行空氣培養(yǎng)一次。 十、抽血操作實行一人一巾一帶，抽血使用的棉球，棉簽應集中處理，防止隨地亂扔或帶出院外。 十一、用化學消毒液浸泡器械時，要打開關節(jié)，盒蓋上標有可用時間。 四、安全注射制度 一、堅守工作崗位，加強業(yè)務學習，熟練掌握各種注射劑的不良反應、配伍禁忌及應急處理措施。 二、注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏性藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。注射室內應張貼常用藥物配伍禁忌表。 三、嚴格執(zhí)行查對制度，注射時做到細致、準確，對病人熱情、體貼。 四、對準備注射的藥品，應仔細檢查外觀質量，凡出現過期、變質、污染、發(fā)霉、無標簽或標簽

8、不清、安瓿有裂紋、內容物有不散的凝塊或異物等現象的，一律不得使用。 五、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，使用合格的一次性無菌塑料注射器，做到一人一針一管，用后要立即毀形，嚴禁再次使用。 六、密切觀察患者注射中和注射后的反應情況，發(fā)生過敏反應或其他異?，F象時，應立即停止注射，并采取緊急處置措施，處置效果不明顯時，應果斷、快速轉上級醫(yī)院。 七、搶救用藥品、器械，定位放置在利于實施搶救的位置，并定 期檢查，及時調整補充。 八、嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染，注射室內每日消毒，定期監(jiān)測。 五、手衛(wèi)生制度 一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“七步洗手法”清潔洗手： （一

9、）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后； （二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后； （三）穿脫隔離衣前后，摘手套后； （四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后； （五）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。 二、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。 三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。 四、醫(yī)護人員手無可見污染

10、物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。 五、醫(yī)護人員在下列情況時必須進行手消毒： （一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前； （二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后； （三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后； （四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后； （五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。 六、醫(yī)護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。 七、醫(yī)護人員進

11、行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。 六、抗菌藥物使用管理制度 一、堅持合理應用抗菌藥物的原則 1、嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗菌藥物。 2、嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征。 3、制訂個體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時間、途徑等。 4、密切觀察病人有無正常菌群失調，及時調整抗菌藥物的應用。 5、注重藥物經濟學，降低病人抗菌藥物的費用支出。 二、各臨床醫(yī)生應掌握抗菌藥物的有關知識，堅持遵循“三先三后”的原則，既先用“一線”抗菌藥物，后用“二、三線”抗菌藥物；

12、先選常用、普通的抗菌藥物，后選取不常用、昂貴的抗菌藥物；先考慮口服給藥，后考慮注射給藥，結合病情，合理用藥。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細分析記錄。 三、護士應熟悉了解各種抗菌藥物的藥理作用和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，并及時記錄及報告醫(yī)生。 四、藥劑科應定期為臨床醫(yī)務人員提供有關抗菌藥物的信息。每月統(tǒng)計抗感染藥物消耗量，計算抗感染藥物使用率，用率，每月公布抗菌藥物總統(tǒng)計分析，指導合理應用抗生素。同時，對所有數據上報醫(yī)院公共衛(wèi)生科。 五、醫(yī)院醫(yī)務科、質控科要定期組織業(yè)務學習，以提高醫(yī)生合理 抗菌水平。 七、醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度 1、 全院醫(yī)務人員應

13、認真執(zhí)行《衛(wèi)生院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定。 2、 各科室要認真執(zhí)行本院制定的《衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測報告制度》、《重大傳染病流行暴發(fā)、衛(wèi)生院感染暴發(fā)流行應急預案》等規(guī)章制度，及時登記報告感染病例。 3、 當科室發(fā)生3例以上感染病例（短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例），應在2小時內報告衛(wèi)生院感染管理科或主管院長。 4、 衛(wèi)生院感染管理科負責對全院感染病例進行匯總、分析上報主管領導及衛(wèi)生院感染管理委員會成員，必要時召開專題會議，查找分析原因，提出整改意見，做到分工明確、快速反應、管理規(guī)范

14、。 5、 當發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損壞后果時，科室應在2小時內上報衛(wèi)生院感染管理科，衛(wèi)生院感染管理科接到科室感染暴發(fā)事件報告后應在2小時內報告主管院長及相關職能部門（醫(yī)務科、護理部等），12小時內報告縣衛(wèi)生局。 6、 當確認發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，省級衛(wèi)生行政部門應當在2小時內上報至衛(wèi)生部。衛(wèi)生院醫(yī)務科、護理部、衛(wèi)生院感染管理科、防?？频认嚓P部門，嚴格執(zhí)行《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（

15、試行）》的要求進行報告、調查、控制等。 7、 當科室或個人發(fā)現存在衛(wèi)生院感染暴發(fā)時出現瞞報、緩報或謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報情形，應當按照有關規(guī)定對相應責任人進行處理，并追究其責任。 八、職業(yè)安全防護制度 一、醫(yī)務人員職業(yè)安全防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，接觸這些物質時，必須采取防護措施。 二、醫(yī)務人員接觸病源物質時，應當采取以下措施。 （一）醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須帶手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。 （二）在診療、護理操作過程中，有可

16、能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 （三）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。 三、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 四、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、輸液器以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

17、 五、使用紫外線消毒時，不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。 六、干熱滅菌時勿與烤箱底部及四壁接觸，滅菌后要待溫度降到40℃以下再開箱，以防炸裂。 七、壓力蒸汽滅菌設備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施應按廠方說明書的要求嚴格執(zhí)行。 八、接觸戊二醛等消毒溶液時應戴橡膠手套、防止濺入眼內、吸入體內或皮膚粘膜上，一旦濺上，應及時用清水清洗。 九、一次性醫(yī)療用品安全使用制度 一、 衛(wèi)生院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用，一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。 二、 感染管理科（辦公室）認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和

18、回收處理的監(jiān)督檢查職責。 三、 衛(wèi)生院使用的一次性無菌醫(yī)療用品（三類）或進口的一次性無菌醫(yī)療用品，應具有國家藥監(jiān)局頒布的《醫(yī)療器械產品注冊證》。 四、 衛(wèi)生院采購部門必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒布的《醫(yī)療器械生產 企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和具有衛(wèi)生行政部門頒布了備案憑證的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營許可證》的經營企業(yè)購進合格的產品，專管人員必須齊全、資料存檔備查。 五、 衛(wèi)生院在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，采購部門必須對以下四個環(huán)節(jié) 進行驗收： （1） 訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一致， 查驗每箱 （包）產品的檢驗合

19、格證。 （2） 產品的內外包裝應完好無損。 （3） 包裝標識應符合國家標準《GB15979—1995》、《GB15980—1995》、 《GB8939—1999》、《YY/T0313—1998》 （4） 進口產品應有中文標識。 六、 衛(wèi)生院建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度，記錄產品名稱、型 號、規(guī)格、 數量、單價、產品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、 衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經辦人簽名，發(fā)到科室與領物人雙方簽字使用后按規(guī)定處理并做備查記錄。 七、 一次性使用無菌醫(yī)療用品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地 面≥20— 25cm；距天花

20、板50cm；距墻壁≥5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、辱變的產品發(fā)放到臨床使用。 八、 臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前，應認真檢查包裝標識是否符合標準， 小包裝有無破損、失效、和產品有無不潔等產品質量和安全性方面的問題，發(fā)現問題及時向衛(wèi)生院感染管理部門和采購部門報告。 九、 使用中如發(fā)生熱原現反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用， 并按規(guī)定詳細記錄現場情況，同時報告衛(wèi)生院感染管理科（辦公室）、藥劑科和采購部門。 十、 衛(wèi)生院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告 當地藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨

21、處理。 十一、 使用后的一次性醫(yī)療用品須進行無害化處理，單獨存放，按國家主管部 門的規(guī)定暫存、轉運和最終處理，禁止與生活垃圾混放，避免回流市場。 十、醫(yī)療廢物管理制度 1、 各科室使用醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒的標準規(guī)格技術性能等要求，均按法律、法規(guī)執(zhí)行。 2、 各科室使用后的一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療廢物均按照衛(wèi)生院醫(yī)療廢物產生及處理程序進行處置。 3、 感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應在標簽上注明。 4、 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽

22、滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。 5、 各科室生活垃圾桶與醫(yī)療廢物桶放置合理、規(guī)范，分類收集、裝滿3/4時密封，應防止污染袋、污物桶泄露，如發(fā)生泄露立即加套加袋，并以文字標明科室。禁止任何科室和個人轉讓、買賣醫(yī)療廢物。 6、 隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫(yī)療廢物及生活廢物應用雙層醫(yī)療廢物袋，并及時密封。 7、 各科室產生的醫(yī)療廢物應放置在醫(yī)療廢物包裝袋、桶、利器盒內，由專人按照本院規(guī)定的時間、污染物行走路線，將各科室收集的醫(yī)療廢棄物密閉運送到衛(wèi)生院暫存點，轉運工具和容器使用后應及時進行消毒和清潔。 8、 為從事醫(yī)療廢物的收集、運送、轉運、貯存等工作人員和管理人員配備必

23、要的防護用品，在接觸和處置醫(yī)療廢物時，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護用品，每次工作結束后應當及時按規(guī)定對污染防護用品進行清洗和消毒。防護用品有破損時，應當及時更換。 9、 運送前應檢查醫(yī)療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄露、擴散。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。 10、醫(yī)療廢物暫存點應當遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)及生活垃圾存放場所，專人管理并設置明顯的警示標識，做到防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。 11、在醫(yī)療廢物暫存點的貯存時間不得超過2天，貯存設備配備齊全，并

24、應定期消毒和清洗。 12、設置兩種以上的污物袋，黑色袋裝生活垃圾、黃色袋裝醫(yī)療廢物。 13、病理性廢物應低溫貯存，手術切除的殘肢器官、感染性病人的胎盤作為病理性廢物收集。手術取出的內固定裝置按感染性廢物處置。 14、我院將醫(yī)療廢物轉移給集中處置單位，統(tǒng)一進行處置，并建立簽收制度，做好醫(yī)療廢物交接聯單及危險廢物轉移聯單的記錄。 十一、醫(yī)院感染管理小組職責 組成人員：醫(yī)療科主任、負責醫(yī)生、護士長及兼職監(jiān)控護士。 一、在科主任領導下負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 二、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 三、對醫(yī)院感染病例及

25、感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協助調查。 四、督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關標本的送檢率，根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果和抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應等，按照抗菌藥物非限制使用、限制使用、特殊使用三類分級管理原則，合理使用抗菌藥物。 五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。 六、做好對保潔員、配膳員、陪護、探視者的醫(yī)院感染管理。 科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責： 一、在科主任領導下，負責本科室醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染調查。 二、對本科室醫(yī)、護、技人員進行預防，控制醫(yī)

26、院感染知識的培訓。 三、隨時了解本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現或可疑醫(yī)院感染病例，督促管床醫(yī)師及時送病原學、藥敏培養(yǎng)及有關檢查，并及時填報醫(yī)院感染登記表。 四、經常督促本科室醫(yī)師的無菌技術操作、消毒隔離制度的執(zhí)行和手衛(wèi)生規(guī)范。 五、發(fā)現醫(yī)院感染流行趨勢或醫(yī)院感染暴發(fā)時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協助醫(yī)院感染專業(yè)人員調查病因，尋找感染源和感染途徑治療病人，并采取積極有效的預防控制措施。 科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護士職責： 一、協助護士長負責本科室護理人員預防控制醫(yī)院感染知識學習教育。 二、參加本科室醫(yī)院感染管理質量考評檢查，并將檢查情況及時向科主任、護士長匯報及向全科反饋。 三

27、、督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。 四、定期進行醫(yī)院感染衛(wèi)生學監(jiān)測和紫外線監(jiān)測，并做好登記留存?zhèn)洳椤? 五、及時了解本科室病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現或可疑醫(yī)院感染病例時，積極協助配合醫(yī)師查找感染源和感染途徑并采用預防控制措施。 六、做好本科室醫(yī)務人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護，及時填報本科室醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告卡、登記表及職業(yè)暴露后處理。 七、在選用抗菌藥物時應根據藥物作用，配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做各種標本的留取和送檢工作。 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行的職責 一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的

28、各項規(guī)章制度。 二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。 四、發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發(fā)現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。 五、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防針刺傷和銳器傷。 十二、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員職責 醫(yī)院感染管理專職人員職責 1、在科主任領導下，做好有關醫(yī)院感染管理的各項工作。2

29、、定期檢查醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理制度落實情況。 3、協助科長完成對醫(yī)務人員預防控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓和考核。 4、對醫(yī)院感染發(fā)病率、科室感染發(fā)病率、部位感染率、主要危險因素、各科抗菌藥物使用和藥敏情況、漏報率等進行監(jiān)測。 5、對科室開展空氣、物體表面、消毒液及消毒滅菌效果檢測工作進行檢查監(jiān)督。 6、負責對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核，對其貯存、使用及用后處理進行監(jiān)督。 7、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。 8、負責檢查監(jiān)督醫(yī)務人員執(zhí)行有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作。 9、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、無菌物品、無菌溶液的儲存

30、、使用等工作進行監(jiān)督指導。 10、每月按時完成全院感染監(jiān)測資料的收集、匯總上報等工作。11、做好科室收發(fā)、接待來訪及有關登記存檔等工作。 12、按時完成科主任交給的各項工作。努力學習有關醫(yī)院感染的各項專業(yè)知識。 13、收集和掌握全院各科醫(yī)院感染信息，尤其要對重點科室、高危人群進行監(jiān)測，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)流行。 醫(yī)院感染管理兼職人員相關制度 醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責 1、在院領導及醫(yī)院感染管理小組指導下，負責本院醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險因素進行監(jiān)測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內醫(yī)院感染發(fā)病率。 2、監(jiān)督和檢查本院醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術的應用

31、和抗菌藥物合理使用情況。 3、對疑似和確診醫(yī)院感染病人應及時申報、督促科內感染病人經管醫(yī)師及時送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 4、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫(yī)院感染管理小組或專（兼）職人員，積極協助專（兼）職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。 5、根據院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。6、在醫(yī)院感染管理小組領導下，組織開展預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 醫(yī)院感染兼職護士職責 1、在院領導及醫(yī)院感染管理小組指導下，監(jiān)督、檢查本院醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等

32、的實施情況。 2、在日常護理工作中，發(fā)現病人有院內感染征象，應及時通報主管醫(yī)師，及時填表上報，并留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。 3、做好高危、高敏病人的保護性隔離工作。 4、監(jiān)督、檢查消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品使用和管理情況。 5、做好對醫(yī)院相關工作人員及就診患者進行衛(wèi)生學管理與日常宣教工作。 6、負責對本院病人有關醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織護理人員參加有關醫(yī)院感染培訓。 醫(yī)院感染兼職檢驗人員職責 1、在院領導及醫(yī)院感染管理小組領導下，負責醫(yī)院感染的微生物學檢測工作，并對檢測結果按季度進行匯總、分析，或將資料提供感染管理專（兼）職人員，匯總全院醫(yī)院感染監(jiān)測信息

33、，如發(fā)現特殊或有流行病學意義的微生物、多重耐藥菌株時，應及時通報醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組。 2、規(guī)范檢驗方法，不斷提高檢驗質量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗結果，并努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實用性。發(fā)現標本收集和運送不符合要求時，應通知或指導臨床重新采集標本送檢。 3、協助醫(yī)院感染管理專（兼）職人員做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌學檢測工作。 4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應積極配合醫(yī)院感染專職人員做好有關樣本采集及細菌培養(yǎng)，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。 5、嚴格執(zhí)行無菌操作技術，重視本科清潔、消毒工作，尤 其對各種廢棄標本處理，必須

34、達到規(guī)范化、無害化處理，防止醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。 6、支持醫(yī)院感染管理專（兼）職人員和臨床各科針對“院感”的難點、熱點問題開展專題研究或目標性監(jiān)測，以期提高醫(yī)院感染管理水平和學術水平。 十三、醫(yī)院感染監(jiān)測制度 一、對住院病人進行全部監(jiān)測 1、醫(yī)院感染現患率的監(jiān)測 2、感染部位的監(jiān)測。 3、醫(yī)院感染漏報監(jiān)測。 4、無菌手術切口感染率的調查。 二、每月一次空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品、消毒液、 殘留血等進行細菌培養(yǎng)；以下重點科室：手術室、治療室、 注射室、配藥室、處置室、供應室無菌間、換藥室（科室做、 醫(yī)院感染管理

35、專職人員抽查）。 三、高壓滅菌鍋每鍋進行工藝監(jiān)測和化學監(jiān)測，每月一次生物學 監(jiān)測（預真空滅菌鍋每日B-D試驗）。 四、目標性監(jiān)測：婦科病房。 1、每周有專職醫(yī)師參加查房、了解感染現患情況。 2、監(jiān)測感染病例的細菌培養(yǎng)，藥敏試驗及抗生素應用情況。 3、每季度進行監(jiān)測資料總分析。 五、醫(yī)院感染微生物學監(jiān)測 1、專人負責醫(yī)院感染微生物監(jiān)測及藥敏試驗結果登記。 2、每季度或半年一次總分析（臨床培養(yǎng)菌株數及藥敏試驗結果）發(fā)至臨床各科室。 六、使用中消毒液監(jiān)測 1、臨床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%每周更換兩次；并同時更換消毒容器。 2、浸泡器械為2%戊二醛消毒液，每周更換一

36、次。濃度每周監(jiān)測一次。每月進行生物監(jiān)測1次。 3、浸泡小毛巾、氧氣濕化瓶、止血帶、體溫表等含氯消毒液，應每天對其有效濃度進行監(jiān)測，每季度進行生物監(jiān)測1次。 七、紫外線燈管進行日常監(jiān)測和照射強度的監(jiān)測。 1、新燈管用前測強度不低于100uw/c㎡。 2、使用中的紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次，強度不低于 70uw/c㎡ 3、每個紫外線燈均建立登記本，記錄照射時間和監(jiān)測效果。 4、每兩周用酒精棉球擦拭燈管一次，保持其光潔度，保證消毒效果。酒精做皮膚消毒劑， 十四、醫(yī)務人員職業(yè)暴露管理制度 為了維護職工權益，保障職工醫(yī)療安全，根據我院實際情況，制定了醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護管理制

37、度。 1. 為了維護本院醫(yī)務人員的職業(yè)安全，有效預防和處置醫(yī)務人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露制定本管理制度。 2.醫(yī)務人員從事治療，護理以及工作人員清理醫(yī)療垃圾的過程中意外被銳器刺傷或有可能被含有病毒的血液體液等感染。 3.醫(yī)務人員預防職業(yè)暴露的防護措施應當遵照標準預防原則，將所有病人的血液體液，分泌物排泄物，均視為有傳染性，需要隔離，實施雙向防護，防止疾病雙向傳播，根據傳播途經，建立隔離措施，其重點是洗手和洗手時機。 4.與銳器傷有關的操作應遵循以下原則：（1）嚴格按照醫(yī)療感染性銳器廢棄物處理。（2）禁止手持針等銳器隨意走動。（3）禁止將針等銳器徒手傳遞。 （4）禁止針頭等銳器物復帽，必

38、須復帽應采用單手復帽。 （5）將使用后的注射器，針頭，刀片等銳器物，放入耐刺防水的專用收集合內。 十五、醫(yī)務人員暴露處置制度 一.暴露部位的處理原則： 1.用肥皂水和流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 2.如有傷口，應當在傷口旁輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流 動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。 3.受傷部位的傷口沖洗后，應用消毒液，如75%酒精或者.0.5%碘伏，或2%碘酊， 進行消毒，并包扎傷口，被暴露的粘膜應反復用生理鹽水沖洗干凈。4.根據具體情況確定是否需要采取暴露后預防。 二.暴露后的報告： 1.報告科室負責人（醫(yī)生向科組長報告，護士或工勤

39、人員向護士長報告）。2.填寫《醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表》，科室提出處理意見，后送交院感科。 3.院感科盡快到現場，做出初步評估情況，及處理意見，并進一步向院領導請示 下一步處理方案。 追蹤記錄 1．首先確定病人是否具有血源性傳染病，如（HIVHBVHCV及梅毒等），如未進行 檢測應向患者進行檢查。 2．院感科應督促當事人按照血源性疾病職業(yè)暴露血清學追蹤檢測時間表進行監(jiān)測隨訪， 并追蹤確認化驗結果。 3．醫(yī)院和有關知情人應為職業(yè)暴露當事人嚴格保密，不得向無關人員泄露當事人的情 況。 十六、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度 為了規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結

40、果的準確性、真實性、可比性，特制定本制度： 一、各科室（部門）要按照環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的要求認真開展監(jiān)測項目，嚴格遵守規(guī)定的監(jiān)測時限，真實規(guī)范采樣，完整填寫申請單 二、各科室（部門）對每月監(jiān)測結果要進行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項目要進行原因分析并制定改進措施，達到不斷持續(xù)性改進的目的。 三、各科室（部門）對此項監(jiān)測工作，要務真求實，對不合格項目應如實上報。避免單純追求合格率，而虛報、鬧假、走形式。經核實將按獎罰條例進行重罰。 四、檢驗科（細菌室）應保證對全院各科室（部門），監(jiān)測所需合格采樣試管、培養(yǎng)皿的供應，并每月做無菌試驗。按要求做到培養(yǎng)時限準確、中和劑添加正確、報告結果規(guī)范。

41、 五、院感科對全院重點科室（部門）的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作負責監(jiān)督、并開展隨機抽查采樣監(jiān)測。各科室應積極主動配合。 六、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告包括：空氣、物體表面、醫(yī)務人員手監(jiān)測。 1、院感科每季度抽查監(jiān)測一次。 2、當有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，及時進行監(jiān)測。 3、監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15980—1995） （1）Ⅰ類環(huán)境衛(wèi)生學標準（層流潔凈手術室、層流潔凈病房）空氣≤10cfu/m3，物體表面≤5cfu/ cm2，醫(yī)務人員的手≤5cfu/ cm2。 （2）Ⅱ類環(huán)境：（普通手術室、普通保護性隔離室、供應室無菌室、重癥監(jiān)護室）空氣≤200c

42、fu/m3，物體表面≤5cfu/ cm2，醫(yī)務人員的手≤5cfu/ cm2。 （3）Ⅲ類環(huán)境：（治療室、換藥室、供應室清潔區(qū)、急救搶救室、化驗室、各類普通病房）空氣≤500cfu/m3，物體表面≤10cfu/ cm2，醫(yī)務人員的手≤10cfu/ cm2。 （4）Ⅳ類環(huán)境：（傳染科及病房）物體表面≤15cfu/ cm2，醫(yī)務人員的手≤15cfu/ cm2。 以上不得檢出致病性微生物。 十七、醫(yī)療廢物處置意外事故應急預案 一、指導思想 為防止疾病傳播，保護環(huán)境、保障人體健康，以對人民高度負責的態(tài)度，遵循預防為主、常備不懈的方針，貫徹落實《中華人民共和國醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)

43、生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等一系列法律法規(guī)文件，構建醫(yī)療廢物的長效安全管理和應急處理機制，提高我院醫(yī)務人員對意外事故的快速反應和控制能力，確保在意外事故突然來臨時，能夠臨危不懼，從容處置。 二、醫(yī)療廢物意外事故應急處理領導小組 組 長：陳紹球 副組長：林孔孝 組 員：魏君用 陳雪梅 溫作很 鄭煒 領導小組職責：指揮本單位醫(yī)療廢物意外事故的應急處理工作；根據工作需要，及時召開會議，聽取工作匯報，果斷作出決策；解決應急工作中存在的問題；強化非常時期的責任制管理。在應急狀態(tài)下，實行24小時值班制，其主要職責是負責全院醫(yī)療廢物的日常管理和意外事故的應急處理工作，承擔業(yè)務指導與組織協調，對應急防

44、控措施落實情況進行監(jiān)控和督導；及時處理各種緊急情況；承擔相關文件的起草和文件發(fā)布工作；合理調配醫(yī)院資源等。 三、預防控制措施 1.認真督導檢查，防范意外事故發(fā)生：院感辦、醫(yī)務科等部門定期或不定期對醫(yī)院日常醫(yī)療廢物處理工作進行抽查，院感辦堅持經常性的監(jiān)督和檢查，發(fā)現問題，及時通報、反饋、指導整改，以預防醫(yī)療廢物處置過程中意外事故的發(fā)生。 2.強化培訓，提高責任感：采取多種形式，加強醫(yī)療廢物安全處理的宣傳教育，定期考核，開展經常性演練等，以提高全院職工執(zhí)行法律、法規(guī)和規(guī)章制度的自覺性。 3.控制措施 (1)發(fā)現包裝袋破損發(fā)生泄漏時，應及時增加包裝袋層數，若是漏入儲存桶內，必須到規(guī)定的地方

45、對儲存桶清洗并進行消毒處理，若是漏入運送車內，必須將車推到規(guī)定的地方清洗并進行消毒處理。 （2）發(fā)現儲存桶破損或車廂破損，應立即更換或修補。 （3）發(fā)現包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染，應立即增加包裝層數或更換容器。 （4）發(fā)現醫(yī)療廢物撒漏到地面，應先清除撒漏物，然后對地面進行清潔消毒。 （5）在進行泄漏事故處理時，工作人員應在加強做好衛(wèi)生安全防護后進行事故處理。嚴禁工作人員用手直接接觸醫(yī)療廢物。 （6）對事故進行登記和報告制度。 4.報告流程 (1)發(fā)現醫(yī)療廢物泄漏、流失、擴散和嚴重遺撒事故時，要立即報告醫(yī)院醫(yī)療廢物應急處理領導小組和院感辦、醫(yī)務科。醫(yī)療廢物應急處理領導小

46、組立即報告上級衛(wèi)生行政部門。 (2)院感辦、醫(yī)務科立即組織人員進行調查，組織有關人員盡快對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的現場進行處理，確定流失、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度。 (3) 保衛(wèi)科立即組織有關人員盡快對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的現場進行封鎖，必要時封鎖污染區(qū)域，以防止擴大污染。 (4) 院感辦、醫(yī)務科立即組織人力對污染現場進行消毒、處理，盡可能減少污染對病人、醫(yī)務人員及周圍環(huán)境的影響。采取適當的安全處置措施，對泄漏物及污染的區(qū)域、物品進行消毒或其他無害化處理。 (5)對感染性廢物污染的區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕向污染最嚴重區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應進行消毒。 (7)處理工作結束后，醫(yī)療廢物應急處理小組對事件的起因進行調查，匯總資料，并完善防范措施，預防類似事件發(fā)生。 平陽縣水頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院