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1、動(dòng)火作業(yè)許可證 編號(hào) 第 聯(lián) 申請(qǐng)人 動(dòng)火地點(diǎn) 動(dòng)火執(zhí)行人 監(jiān)火人 動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人 動(dòng)火方 式 動(dòng)火時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分 采樣檢測(cè)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí) 采樣地點(diǎn) 分析結(jié)果 分析人

2、 危害識(shí)別： 序號(hào) 主要安全措施 確認(rèn)人簽字 1 用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件 2 斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線 3 用火點(diǎn)周圍（最小半徑15m）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離 4 成品庫(kù)內(nèi)低存儲(chǔ)量 5 高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施 6 清除用火點(diǎn)周圍易燃物 7 電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過(guò)下水井或與其他設(shè)備搭接 8 乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與乙炔瓶間距不應(yīng)少于5m，二者與火源間的距離不得少于10m 9 現(xiàn)場(chǎng)配

3、備消防滅火器（ ）臺(tái)，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊 10 其他安全措施： 動(dòng)火前，當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票簽字： 年 月 日 時(shí) 申請(qǐng)用火人意見： 年 月 日 屬地單位負(fù)責(zé)人審批意見： 年 月 日 安全管理人員意見： 年 月 日 完工驗(yàn)收： 簽名： 年 月 日 時(shí) 分