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1、微創(chuàng)引流術(shù)治療老年腦挫裂傷臨床效果 微創(chuàng)引流術(shù)治療老年腦挫裂傷臨床效果 2018/12/25 〔摘要〕目的探討微創(chuàng)錐顱軟通道置管引流術(shù)治療老年腦挫裂傷患者的臨床效果。方法選取2016年6月至2017年12月醫(yī)院收治的老年腦挫裂傷患者，均行微創(chuàng)錐顱軟通道置管引流術(shù)治療，經(jīng)頭顱CT在頭皮進行簡易定位；手術(shù)過程中對6例患者于血腫腔內(nèi)置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭對顱內(nèi)壓進行監(jiān)測，且每小時進行1次記錄，術(shù)后24h判定不再有新鮮出血后，將3萬~5萬U尿激酶用2ml0.9%氯化鈉注射液稀釋

2、，隨后經(jīng)引流管注射，進行夾閉，2h后開放。觀察治療效果。結(jié)果16例患者經(jīng)治療，12例臨床治愈，4例好轉(zhuǎn)出院，無死亡，無再出血增多轉(zhuǎn)開顱手術(shù)，頭顱CT復(fù)查顯示通過引流基本清除血腫和挫傷灶，水腫消退。6例實施顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者在傷后3d左右均出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，為25~30mmHg（1mmHg=0.133kPa），1周左右相對穩(wěn)定，隨后穩(wěn)步下降，并保持在15mmHg左右。16例患者均接受為期6~12個月的隨訪，采用日常生活能力量表評定遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示，12例Ⅰ級，3例Ⅱ級，1例Ⅲ級，其中1例患者在出院后3個月的隨訪中呈現(xiàn)輕度的腦積水癥狀，但無須進行分流手術(shù)。結(jié)論老年腦挫裂傷患者多伴有心肺功能下降，基礎(chǔ)

3、疾病多，如高血壓、心臟病、糖尿病等，腦挫裂傷引起患者顱內(nèi)壓增高，既往傳統(tǒng)的治療方案拘泥于保守治療、開顱清除血腫并去骨瓣行減壓術(shù)，但保守治療病程長，并發(fā)癥多，而開顱手術(shù)對老年患者創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、腦積水等并發(fā)癥，且需二次行顱骨修補或腦積水分流術(shù)，本研究患者經(jīng)過微創(chuàng)錐顱軟通道置管引流術(shù)治療，均有較好的療效，該手術(shù)是治療老年腦挫裂傷患者的一種簡單易行、創(chuàng)傷小、療程短的有效方法。 〔關(guān)鍵詞〕微創(chuàng)錐顱軟通道置管引流術(shù)；腦挫裂傷；老年 腦挫裂傷患者早期血腫小，意識障礙輕，多采用保守治療，但病情易發(fā)生變化危及患者生命，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為針對腦挫裂傷較為嚴(yán)重并且已出現(xiàn)意識喪

4、失的患者，臨床唯一可采用的手術(shù)方式為開顱清除血腫以及壞死腦組織，再佐以去骨瓣減壓術(shù)，但年齡60~90歲的腦挫裂傷患者，由于年齡原因無法耐受開顱手術(shù)或術(shù)后并發(fā)癥過多而導(dǎo)致預(yù)后不佳。近年來，老年腦挫裂傷患者行微創(chuàng)錐顱軟通道置管引流術(shù)治療正在被不斷應(yīng)用到臨床中。本研究選取2016年6月至2017年12月醫(yī)院收治的16例老年腦挫裂傷患者，均實施簡易頭皮定位下錐顱軟通道置管引流術(shù)，探討其臨床效果，現(xiàn)報道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 選取2016年6月至2017年12月醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的老年腦挫裂傷患者16例，手術(shù)時機：發(fā)病后7~24h4例，>2

5、4h12例。其中男10例，女6例；年齡60~90歲，平均76.2歲；臨床表現(xiàn)，入院時格拉斯哥昏迷評分法（glasgowcomascale，GCS）評分13~15分6例、9~12分8例、≤8分2例，6例意識進行性下降，10例呈淺昏迷狀態(tài)，8例出現(xiàn)腦疝。 1.2輔助檢查 術(shù)前頭顱CT檢查示腦挫裂傷呈點狀，斑片狀或不規(guī)則高密度灶；腦挫裂傷部位，額葉8例，顳葉5例，雙額葉2例，小腦1例；中線偏移>1.0cm8例，0.5~1.0cm8例。 1.3手術(shù)方法 患者均行微創(chuàng)錐顱軟通道置管引流術(shù)治療，采用國產(chǎn)錐顱鉆和一次性顱腦外引流器。（1）應(yīng)用C

6、T影像進行簡易定位，選取血腫的最大層面以及最長軸作為穿刺靶點層面，測量血腫中心及最遠(yuǎn)端的距離作為穿刺垂直距離。（2）不必做皮膚切口，直接于穿刺點刺入，對顱骨進行手動鉆孔，刺破硬腦膜后，使用帶針芯的14號穿刺硅膠管經(jīng)骨孔插入挫裂傷的中心部位，將針芯拔出，同時使用注射器將陳舊血液和壞死的腦組織抽出，抽吸過程中若無阻力，則說明穿刺引流管的確處于血腫腔，將封閉引流瓶外接，并復(fù)查頭顱CT，證實引流管處于恰當(dāng)位置。16例患者中有6例于血腫腔內(nèi)置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭對顱內(nèi)壓進行監(jiān)測，頻率為1次/h。（3）引流方法：低位引流，24h無新鮮出血后，將3萬~5萬U尿激酶用2ml0.9%氯化鈉注射液稀釋，隨后經(jīng)引流管注

7、射（注意嚴(yán)格無菌操作），進行夾閉，2h后開放，根據(jù)引流情況每天重復(fù)2~3次，注意出血穩(wěn)定后才可注射尿激酶。（4）保持引流瓶的高度與頭部平行或稍低，若引流過程中出現(xiàn)腦脊液增多或出現(xiàn)腦脊液于引流管中波動，表明挫傷與腦室穿通，則提高引流瓶高度，高于頭部平面15~20cm。（5）拔管時間：術(shù)后行頭顱CT復(fù)查，詳細(xì)了解患者血腫引流情況，視情況調(diào)整引流管的深度，通常，血腫量以及挫傷灶被引流70%~90%時可進行拔管。 2結(jié)果 16例患者經(jīng)治療，12例臨床治愈，4例好轉(zhuǎn)出院，無死亡，無再出血增多轉(zhuǎn)開顱手術(shù)，頭顱CT復(fù)查顯示通過引流基本清除血腫和挫傷灶，水腫消退。術(shù)前、術(shù)后1d

8、、術(shù)后3周頭顱CT征象見圖1~3。6例實施顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者在傷后3d左右均出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，為25~30mmHg（1mmHg=0.133kPa），1周左右相對穩(wěn)定，隨后穩(wěn)步下降，并保持在15mmHg左右。16例患者均接受為期6~12個月的隨訪，采用日常生活能力量表評定遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示，12例Ⅰ級，3例Ⅱ級，1例Ⅲ級，其中1例患者在出院后3個月的隨訪中呈現(xiàn)輕度的腦積水癥狀，但無須進行分流手術(shù)。 3討論 腦挫傷和腦裂傷可統(tǒng)稱為腦挫裂傷，屬于顱腦創(chuàng)傷的常見類型，因致病因素及損傷部位不同臨床表現(xiàn)也差別很大，病情較輕的患者無原發(fā)性的意識障礙，而嚴(yán)重患者可能出現(xiàn)深度昏迷，甚

9、至廢損及死亡。對于老年人，腦挫裂傷是其所患創(chuàng)傷疾病中后果較為嚴(yán)重的，也是較為常見的疾病，臨床致殘率及病死率均較高。既往對腦挫裂傷引發(fā)的顱內(nèi)高壓或腦疝多采取保守治療或開顱清除血腫并去骨瓣減壓[1-3]。開顱手術(shù)在解除腦疝及降低顱內(nèi)壓方面效果明顯，但老年患者，由于自身原因，甚至部分常年口服抗凝藥物，對大手術(shù)耐受度差，導(dǎo)致手術(shù)困難，預(yù)后差，迫使很多患者家屬選擇放棄治療。既往腦挫裂傷患者的微創(chuàng)治療未得到神經(jīng)外科醫(yī)師的普遍認(rèn)可，在臨床治療中較少得到應(yīng)用，使得很多可以進行救治的患者也放棄了治療。隨著CT及立體定向技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，經(jīng)微創(chuàng)穿刺將血腫吸除具有對患者造成的創(chuàng)傷小、操作方法簡便可行的優(yōu)點，微創(chuàng)

10、手術(shù)適應(yīng)證也有所放寬，故在臨床中得以開展[4-5]。對于手術(shù)時機的選擇眾多學(xué)者已形成共識，即傷后1~3d，因為在傷后6h內(nèi)患者的血腫形成還未穩(wěn)定，而微創(chuàng)錐顱置管引流術(shù)難以于直視下實施止血，此外，在傷后的6~24h很可能發(fā)生血腫擴大及再出血[6]。因此，對于腦挫裂傷患者，主張在傷后24h進行微創(chuàng)錐顱置管引流術(shù)，過早進行減壓更容易引發(fā)再出血。當(dāng)然也不宜過晚實施手術(shù)，應(yīng)在腦水腫高峰期形成之前進行錐顱置管引流術(shù)有效減壓，運用尿激酶溶解血腫及挫傷壞死腦組織，并逐漸引流，從而緩慢降低顱內(nèi)壓，避免突然并大量的減壓行為引起相隔部位或是其他的挫傷病灶出現(xiàn)遲發(fā)性血腫[7]。通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)引流液中不僅僅是血腫或

11、破碎腦組織，還有少數(shù)患者出現(xiàn)100~200ml/d的血性腦脊液，考慮其血腫腔可能與腦室或者蛛網(wǎng)膜下相通，通過對腦脊液的引流可有效降低顱內(nèi)壓。而放置于顱內(nèi)的顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭的動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，引流出腦脊液的患者比未引流出腦脊液的患者顱內(nèi)壓控制更佳，并且動態(tài)CT提示腦水腫的面積呈明顯縮小的趨勢。因此我們認(rèn)為，該項技術(shù)不僅使血腫及挫傷灶的占位效應(yīng)明顯減少，而且對腦脊液的引流，還可有效降低顱內(nèi)壓，從而避免開顱去骨瓣手術(shù)，在老年腦挫裂傷患者的救治中是切實可行的。關(guān)于老年腦挫裂傷患者的微創(chuàng)治療我們有如下體會。（1）微創(chuàng)錐顱置管引流術(shù)是當(dāng)前治療顱內(nèi)血腫患者較為簡單有效的手術(shù)方法，與既往傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，最大限度地

12、降低了術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，是眾多患者及手術(shù)醫(yī)師的共同追求[8]。臨床上，用微創(chuàng)方法解決問題，將是醫(yī)患共同的愿望。（2）對老年腦挫裂傷患者的治療應(yīng)給予足夠的重視，并持創(chuàng)新的態(tài)度。10年前高血壓腦出血患者的治療亦是以保守或去骨瓣、不去骨瓣的開顱手術(shù)為主，隨著近些年微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展和理念的深入人心，當(dāng)前已有90%的高血壓腦出血患者應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)進行治療，且取得了令人滿意的臨床效果[9]。因此，對于腦挫裂傷患者的治療也應(yīng)有所突破。（3）按照外傷救治指南的要求對有條件放置顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭患者的顱內(nèi)情況實施動態(tài)監(jiān)測，有利于掌握患者病情的變化，進而采取針對性措施。（4）微創(chuàng)手術(shù)對老年患者的創(chuàng)傷較小，而

13、且早期干預(yù)很有必要，家屬也容易接受，手術(shù)操作的過程簡單便捷，成本較低，手術(shù)時間短，手術(shù)效果較好，有效降低了患者的病死率，且有利于預(yù)后的改善，提高了患者的生命質(zhì)量。 ［參考文獻］ ［1］馮康，王鵬.改良血腫清除術(shù)治療重型高血壓腦出血36例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（3）：163-164.［5］左延卿，崔明.額葉腦挫裂傷的臨床治療[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（2）：4-5. ［6］徐來長，朱德新，徐躍，等.微創(chuàng)清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫60例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（4）：376-377. ［7］鐘高賢，查運紅，繆學(xué)瓊，等.腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)后磁共振波譜的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（5）：756-759 ［8］朱廷彥，賈軍，潘昆侖，等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療中重型腦出血36例分析[J].實用全科醫(yī)學(xué)，2005，3（1）：32-33. ［9］姚國杰，龔杰，徐國政，等.錐顱治療腦內(nèi)血腫：單孔引流與多孔引流的療效對比[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（1）：12-14.