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1、人工氣道的建立與管理 青海省人民醫(yī)院 EICU 張 斌 2010年 9月于西寧 人工氣道指為保證氣道通暢而 在生理氣道與空氣或其他氣源之 間建立的有效連接 目的 維持通暢的氣體交換通路 建立清除分泌物的途徑 進(jìn)行機(jī)械通氣 概 念 建立人工氣道的指征 上呼吸道梗阻 氣道保護(hù)性機(jī)制受損 氣道分泌物潴留 實(shí)施機(jī)械通氣 上呼吸道 上呼吸道人工氣道 下呼吸道 下呼吸道人工氣道 呼 吸 道 解 剖 口咽氣道 鼻咽氣道 1、上呼吸道人工氣道 人工氣道種類 氣管內(nèi)插管 氣管切開置管 經(jīng)口腔明視插管術(shù) 經(jīng)鼻腔插管術(shù) 困難氣管插管 2、下呼吸道人工氣道 氣管內(nèi)插管術(shù) 概念 氣管內(nèi)插管術(shù)是一種 將特制的氣管導(dǎo)管，

2、通過口腔或鼻腔插入 病人氣管內(nèi)的技術(shù)。 氣管內(nèi)插管術(shù) 適應(yīng)證 氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣 呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇 氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件 特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者 氣管內(nèi)插管術(shù) 禁忌證 喉頭水腫 、 喉部腫瘤 咽喉急性炎癥 、 喉頭粘膜下血腫 、 主動脈瘤壓 迫氣管 頸椎骨折 插管路徑受阻 損傷、出血 損傷脊髓 氣管內(nèi)插管術(shù) 用物 聽診器 注射器 牙墊 局麻藥 吸痰管 吸引器 呼吸機(jī) 導(dǎo)管 喉鏡 經(jīng)口明視插管術(shù) 經(jīng)口明視插管術(shù) 適應(yīng)證 嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥；需長時間機(jī)械通氣； 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)反流或

3、出血，有誤吸危險(xiǎn)； 下呼吸道分泌物過多或出血，自主清除能力差； 上呼吸道阻塞，嚴(yán)重影響正常呼吸； 突發(fā)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。 禁忌證或相對禁忌證 張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管； 頸部無法后仰（如頸椎骨折） 各種喉鏡片 經(jīng)口明視插管術(shù) 備用物 操 作 方 法 體位 查口腔 開口 氣囊充氣 v 插喉鏡 先暴露懸雍 垂，后會厭 鏡片前置會厭與舌根交界處 提喉鏡暴 露聲門 導(dǎo)管插入聲門 拔管芯 旋深導(dǎo)管 墊牙墊 退喉鏡 檢查導(dǎo)管位置 固定 備物品、查器械、查口腔 仰臥，開放氣道（仰面舉頦法） 口、咽、氣管于一條直線 操作方法 喉鏡插入部位 右手開口，左手持鏡，鏡片右側(cè)入口，推

4、舌至左后， 鏡片移至中央 暴露懸雍垂、會厭 鏡片置于會厭、舌根交界處，用力向前上方 提起（舌骨會厭韌帶緊張），聲門得以顯露 會厭 聲帶 聲門 導(dǎo)管尖端沿鏡片凹槽插入聲門 拔出管芯，將導(dǎo)管插入氣管內(nèi) 口插管內(nèi)端到切牙的距離 男性： 21-23cm 女性： 21-22cm 兒童：年齡 215cm 插管深度 放入牙墊，退出喉鏡 確定導(dǎo)管的位置和深度 確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管 看： 吸氣清亮、呼氣“白霧”；胸廓起伏 對稱 聽： 雙肺呼吸音一致 檢測： ETCO2 呈現(xiàn)二氧化碳方波 緊急床旁纖支鏡檢查 導(dǎo)管固定 氣囊充氣（ 3-5ml，恰好封閉氣道） 固定、 封閉 （ “ 三防 ” 防漏氣、防誤吸、防麻醉氣體外

5、逸 ） 經(jīng)口氣管插管過程 注 意 事 項(xiàng) 用物齊備（喉鏡、氣囊） 勿以上門齒作支撐點(diǎn) 動作輕柔、操作迅速準(zhǔn)確（ 30秒）、不可強(qiáng)行插管 氣囊充氣 3-5 ml， 定時放氣 短期留置，一般 72 h 氣管插管即時并發(fā)癥 牙齒及口腔軟組織損傷 高血壓和心律失常 顱內(nèi)壓升高 氣管導(dǎo)管誤人食管 誤吸 留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥 氣管導(dǎo)管梗阻 導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管 嗆咳動作 氣道痙攣 吸痰操作不當(dāng) 拔管和拔管后并發(fā)癥 喉痙攣 拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物阻塞 拔管后氣管萎陷 咽喉痛 聲帶麻痹 杓狀軟骨脫位 喉水腫 上頜竇炎 肺感染 其他 經(jīng)鼻氣管插管術(shù) 適應(yīng)證 經(jīng)鼻氣管插管的適應(yīng)證除緊急搶救外，均同經(jīng)

6、口氣管插管。較易固定， 患者容易耐受，但管徑小，呼吸功增加，不利于氣道積極鼻竇分泌物的 引流，而且增加了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸 機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有著密切的關(guān)系 。 禁忌證或相對禁忌證 緊急搶救，特別是院前急救； 嚴(yán)重鼻或頜面骨折； 凝血功能障礙； 鼻或鼻咽部梗阻； 顱底骨折。 困難氣管插管 概念 經(jīng)常規(guī)氣管插管訓(xùn)練的醫(yī)生，在使用常規(guī)喉鏡下插管時間超過 10分鐘， 或嘗試 3次以上插管而失敗，稱為困難氣管插管。 常用困難插管的評估方法 Cormack及 Lehane分級：根據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為 4級 經(jīng)常規(guī)氣管插管訓(xùn)練的醫(yī)生，在使用常規(guī)喉鏡下插管時間超過 分鐘，

7、次以上插管而失敗，稱為困難氣管插管。 常用困難插管的評估方法 及 分級：根據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為 級 Mallampati分級：患者端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)所見分為 4級。 張口度：最大張口時上下門齒之間的距離正常大于 3厘米。 甲頦間距：指頸部完全伸展時甲狀腺切跡至頦突的距離。如大于或等 于 6.5厘米時插管無困難，如小于 6厘米可能有困難。 頸部屈伸度 下頜骨長度 下頜骨舌骨間距 寰椎 -枕骨關(guān)節(jié)的活動度 頦部與舌骨的間距 下頜骨 -顳骨關(guān)節(jié)活動度 綜合評價(jià) 困難插管技術(shù) 經(jīng)口盲探插管 經(jīng)鼻氣管插管 手指盲探插管 經(jīng)鼻氣管插管 手指盲探插管 逆行引導(dǎo)插管 逆行引導(dǎo)插管 喉罩通氣 喉罩的

8、結(jié)構(gòu)示意圖 喉罩的插入步驟 纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管 直接喉鏡下插管 特殊喉鏡示意圖 間接剛性光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管 Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡 GlideScope視頻喉鏡引導(dǎo)插管 GlideScope視頻喉鏡 光棒引導(dǎo)插管 環(huán)甲膜穿刺術(shù) 適應(yīng)證 上呼吸道梗阻，尤其是聲門區(qū)阻塞導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難甚至窒息； 注射表面麻醉劑，為喉、氣管內(nèi)的操作做準(zhǔn)備； 氣管內(nèi)注射治療藥物； 留置支氣管給藥管。 禁忌證 明顯出血傾向； 穿刺部位局部感染。 患者體位 環(huán)甲膜解剖 環(huán)甲膜穿刺 氣管切開置管術(shù) 適應(yīng)癥 無法進(jìn)行氣管插管 需長時間機(jī)械通氣 需長時間保留人工氣道 高位頸椎損傷 口、頜面、頭頸部大手術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 死腔小 阻力低

9、 吸痰容易 患者易耐受 ,能進(jìn)食 常規(guī)手術(shù)氣管切開無絕對禁忌證 氣切患者體位 金屬氣切套管 氣管切開術(shù)的皮膚切口及氣管體表標(biāo)志 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù) 適應(yīng)證同氣管切開術(shù) 禁忌證同氣管切開術(shù) 專用的經(jīng)皮氣管切開包 專用的擴(kuò)張鉗（頂端有孔 可通過 J形導(dǎo)絲） 術(shù)前體位 頸部解剖結(jié)構(gòu)與穿刺點(diǎn)定位 橫行切開皮膚 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù) A.套管針穿刺置入導(dǎo)絲； B.擴(kuò)張器垂直于氣管長軸擴(kuò)張； C.特制擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲逐層擴(kuò)展； D.沿導(dǎo)絲置入氣切套管 經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開包 經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)的操作步驟 A.用帶有外套管的穿刺針穿刺； B.沿外套管置入導(dǎo)絲； C.沿導(dǎo)絲 旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張； D.置入內(nèi)含引導(dǎo)擴(kuò)

10、張器的氣管切開套管 人工氣道的建立后的監(jiān)測 基本監(jiān)測 生命體征、胸部物理檢查 呼吸系統(tǒng)： 呼吸困難、缺氧的表現(xiàn) 床旁儀器監(jiān)測 ECG SaO2 EtCO2 實(shí)驗(yàn)室檢查 X ray 動作輕柔、留置時間小于 72h 確定位置、一旦誤入、立即拔出 氣囊壓力適量、定時放氣 搞好氣道護(hù)理 避免反復(fù)插管、吸氧、抗生素 紗布填塞 嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)氣道管理、抗生素 常見并發(fā)癥及其處理 人工氣道的管理 損傷 誤入食管 氣管粘膜糜爛、潰瘍 管道扭結(jié)、脫出、堵塞 咽喉疼痛、喉頭水腫 傷口出血 傷口、肺部感染 人工氣道的管理 氣道濕化 目的：恢復(fù)生理氣道加溫、加濕功能 保證適量的液體入量： 2500-3000 ml

11、/d 濕化溫度適宜： 32-36 防止?jié)窕髿獾雷枞?濕化標(biāo)準(zhǔn) 良好 分泌物稀薄，無結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢 不足 分泌物粘稠，吸引困難，發(fā)紺 過度 分泌物稀薄，咳嗽頻繁，濕羅音、煩躁、發(fā)紺 濕化方法 霧化濕化法（主動濕化）：非加溫霧化、加溫霧化 人工鼻濕化法（被動濕化），也稱熱濕交換器型 選擇濕化劑 生理鹽水 0.45鹽水 滅菌注射用水或蒸餾水 人工氣道氣囊的護(hù)理 氣囊充氣 最小氣量 最佳密閉 最小壓力 小于 4.3 kPa 氣囊放氣 高容量低壓氣囊 6-8h放氣 3-5min 放氣前，清除氣囊上方分泌物 人工氣道的管理 毛細(xì)血管 平均動脈壓 4.3 kPa 高容量低壓氣囊 低容量高壓氣囊

12、 “最小漏氣技術(shù) ” 吸氣高峰少量氣體逸出 新觀點(diǎn) 如果沒有指征，氣囊不需要定期放氣 人工氣道的管理 人工氣道氣囊的護(hù)理進(jìn)展 依據(jù)： 氣囊放氣后 1壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù) 增加分泌物吸入危險(xiǎn) 重新充氣有可能導(dǎo)致壓力過高 高容量低壓氣囊對管壁損傷小 人工氣道的管理 氣管導(dǎo)管（ ETT）的護(hù)理 環(huán)境：消毒隔離 固定 OETT： 22 2cm NETT： 27 2cm 導(dǎo)管尖端位于隆突上 2-3cm 護(hù)理記錄內(nèi)容 插管日期和時間 插管人的姓名 插管型號 插管途徑 插管外露的長度 患者在插管中的耐受情況 氣囊壓：氣囊的最佳充氣量（ 18mmHg） 吸痰的管理 吸痰的目的 保持氣道通暢 清除

13、氣道內(nèi)分泌物 留取化驗(yàn)標(biāo)本 評估 觀察：視、聽 適時吸痰 氣道阻力 肺部聽診 不同型號吸痰管 電動吸痰器 便攜式吸痰器 吸痰的步驟及注意事項(xiàng) 預(yù)充氧 時間 小于 15秒 次數(shù) 不超過 3次 監(jiān)測生命體征 預(yù)防并發(fā)癥 低氧血癥 氣道損傷 感染 氣道阻塞 右支氣管吸引 肺不張 氣管痙攣等 吸引不當(dāng)?shù)暮蠊?氣道粘膜損傷 缺氧 肺不張 痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn) 度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無 痰液滯留 度（中度粘痰）痰的外觀較 度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻 璃接頭內(nèi)滯留，但易被水沖洗干凈 度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù) 壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈 氣道內(nèi)分泌物的吸引 選擇吸痰管的型號 7mm-10FR 、 7.5mm-12FR、 8mm-14FR、 8.5mm-14FR 9mm-16FR 長度（切開 30cm 、 插管 45cm） 無菌 時間 15s 氧儲備 調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力 成人： - 100 -120 mmHg 兒童： - 80 -100 mmHg 幼兒： - 60 -80 mmHg 密閉式吸痰 纖維支氣管鏡吸痰 聲門下沖洗引流 密閉式吸痰管 具有聲門下引流功能的氣管插管 具有聲門下引流功能的氣管切開導(dǎo)管