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1、贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第五章 高血壓 贛南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 謝東陽 13607978237 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 第一節(jié) 原發(fā)性高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 講授主要內(nèi)容 血壓分類和定義 流行病學 病因和發(fā)病機制 病理生理和病理 并發(fā)癥 實驗室檢查 診斷和鑒別診斷 預后 治療 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 一 血壓分類和定義 原發(fā)性高血壓 是以體循環(huán)動脈壓升高為主要 臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常稱為高血壓 。 是心腦血管疾病的重要危險因素。 影響重要靶臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功 能，最終導致這些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因

2、之一 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 0 5 10 15 20 25 30 110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 160+ 0 5 10 15 20 25 30 70 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100+% of Me n % of Me n 收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 校 正 后 的 危 險 性 校 正 后 的 危 險 性 人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓 和高血壓的劃分是根據(jù)臨床及流行病學資 料人為界定的。 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 血壓分類 表 1 類別 收縮壓（ mmHg) 舒張壓（ m

3、mHg) 正常血壓 120 和 80 正常高值 120 139 和（或） 80 89 高血壓 140 和（或） 90 1級（輕度） 140 159 和（或） 90 99 2級（中度） 160 179 和（或） 100 109 3級（重度） 180 和（或） 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準。以上標準適合于如 何年齡的男性和女性 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 流行病學 發(fā)病率及患病率總體情況： 國家地區(qū)差異： 工業(yè)化國家發(fā)展中國家 種族差異： 美國黑人白人 年齡差異： 老年人最為常見 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 地區(qū)差異：北方南方 沿海農(nóng)

4、村 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高 性別差異不大。 三低 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 病因和發(fā)病機制 病因為多因素，尤其是遺傳和環(huán)境因素交 互作用的結(jié)果。 多因素、多環(huán)節(jié)、多階段和個體差異性較大的疾病 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 （一）與高血壓發(fā)病有關的因素 1.遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳 和多基因關聯(lián)遺傳 60%高血壓患者 有家族史 父母均有高血壓， 子女發(fā)病高達 46% 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 2.環(huán)境因素： （ 1）飲食 攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群 鉀攝入與血壓呈負相關 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病 最主要的危險因素 1 2 . 4 1

5、0 . 9 6 0 2 4 6 8 10 12 14 我國居民膳食結(jié) 構(gòu)不盡合理，鹽 攝入量比較高， 每日每人鹽攝入 量平均達到 12克 水平 農(nóng)村 城市 推薦 * 中國居民膳食指南 ( 2007 版 ) 推薦 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 每日鉀攝入量低 中國 日本 美國 74mmoL 49mmoL 38mmoL 美國 K/Na=0.45 中國 K/Na=0.15 日本 K/Na=0.23 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關 高蛋白、高飽和脂肪酸 酒精攝入 每日飲酒量與血壓 呈顯著相關性，人 群高血壓患病率隨 飲酒量增加而升高 男性持續(xù)飲酒 vs 不 飲酒者： 4年內(nèi) HBP

6、 發(fā)生的危險增加 40 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 （ 2） .精神應激：城市腦力勞動者患病率超過體力 勞動者 （ 3） .吸煙：交感神經(jīng)（十 )NE水平 氧化 應激損害 NO介導的血管舒張 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 3.其他因素 （ 1）體重 體重增加 腹型肥胖 血壓與平均體重指數(shù) (BMI)呈顯著的正相關 BMI24kg/m2者，患高血壓的危險是正常者 3 4倍 線 BMI每增加 3kg/m2，其 4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險： 男性增加 50，女性增加 57 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 （ 2）藥物： 避孕藥 （ 3）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征： 50%發(fā)生 高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 （二）高

7、血壓的發(fā)病機制 1.交感神經(jīng)活性亢進 各種病因 皮層下神經(jīng)中 樞功能變化 神經(jīng)遞質(zhì)濃度 與活性異常 交感神經(jīng)系統(tǒng) 活性亢進 血漿兒茶酚胺 濃度升高 小動脈阻力 增加 高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 2.腎臟機制：腎性水鈉潴留 各種病因 腎性水鈉潴留 為避免組織過度 灌注機體代償 小動脈阻力 增加 高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 腎素血管緊張素醛固酮（ RAAS）系統(tǒng)激活 血管緊張素原 血管緊張素 腎素 血管緊張素 ACE AT1 小動脈收縮 醛固酮分泌 激活交感神經(jīng) 高血壓 心、血管重構(gòu) 3.激素機 制 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常 細胞膜通透性增強 鈣泵活性降低 鈉泵活性

8、降低 細胞內(nèi) Na+、 Ca2+升高 血管收縮 心、血管重構(gòu) 高血壓 4.血管機制 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 胰島素抵抗 高胰島素血癥 交感神經(jīng)活性亢進 腎臟鈉水潴留 高血壓 5.胰島素抵抗 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 病理生理和病理 小動脈 中層平滑肌細胞增殖和纖維化 ； 促進動脈粥樣硬化。 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 心臟 左心室肥厚擴大（高血壓心臟病），心衰。 腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。 腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動脈硬化；動脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視 乳頭水腫 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學

9、院 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 癥狀 大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞； 心悸； 鼻出血等。 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 體征 血壓升高； A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 并發(fā)癥 心臟疾病 腦 卒中 心絞痛 心力衰竭 心肌梗死 TIA 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 腎臟 （糖尿病腎病、血肌酐 177mol/L） 血管疾病 視網(wǎng)膜病變 級。 主動脈夾層 外周血管病 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 實驗室檢查 基本項目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、心電圖等 推薦項目 Holter、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后 2小時 BS 血同型半胱氨酸、尿蛋白、

10、眼底、胸片、踝臂血 壓指數(shù)等。 選擇項目 懷疑繼發(fā)性高血壓者：腎素、血管緊張素、醛固 酮，腎上腺 CT、 MRI睡眠呼吸監(jiān)測等。 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 診斷和鑒別診斷 診斷依據(jù)： 安靜休息、坐位、非降壓藥物狀 態(tài)下 3次非同日測定的血壓值高于正常 鑒別診斷： 原發(fā)性？ 繼發(fā)性？ 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 血壓測量目前主要有三種方式 。 中國高血壓防治指南 2010修訂 版 血壓測量 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 血壓測量標準方法 測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。 袖帶至少覆蓋上臂臂圍的 2/3。 袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖 帶下緣應在肘彎上 2.5cm。 用水銀柱式血壓計聽診器胸件 置于

11、肘窩肱動脈搏動明顯處 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 時相 舒張壓讀數(shù)取柯氏音消失，老年人取柯 氏音第 V時相 相隔 1-2分鐘重復測量，取 2次讀數(shù)平均 值記錄 。 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 正確的血壓測量 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 預后 表 高血壓患者心血管危險分層標準 其他危險因素和病史 高血壓 級 級 級 無危險因素 低危 中危 高危 個危險因素 中危 中危 極高危 3個以上危險因素或糖尿 高危 高危 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 低、中、高、極高危 10年內(nèi)心腦血管事件的概率為 15、 15 20、 20 30及 30。 贛南醫(yī)學院第一臨

12、床醫(yī)學院 治療 （一）目的與原則 1. 目的 ：減少高血壓患者靶器官的損害和死 亡率。 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 2.治療原則 （ 1） .治療性生活方式干預 （ 2） .降壓藥物治療對象 （ 3） .血壓控制目標值 （ 4） .多重心血管危險因素協(xié)調(diào)作用 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 （二）降壓藥物治療 1.降壓藥物應用基本原則 小劑量 優(yōu)先選擇長效藥 聯(lián)合用藥 個體化 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 各類降壓藥物作用特點 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 1.利尿劑 包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類 適用于輕、中度高血壓 能增強其他降壓藥物的療效 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂 、血糖和

13、血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁 用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與 ACEI合用，腎功能 不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 2. 受體阻滯劑 包括選擇性（ 1 ）、非選擇性（ 1 與 2 ）和兼有 受體 阻滯三類 適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、 青年患者或合并心絞痛患者 不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷 禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳 導阻滯和外周血管病 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 3.鈣通道阻滯劑（ CCB） 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類 起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異 較小，與其他類型降

14、壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作 用 開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑 ，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫 非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在 心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 起效緩慢， 3 4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使 用利尿劑可起效迅速和作用增強 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或 糖尿病腎病的高血壓患者 不良反應：刺激性干咳和血管性水腫 高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用 血肌酐超過 3mg/dl患者慎用 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 5.血管

15、緊張素 II受體阻滯劑（ ARB） 起效緩慢，持久而平穩(wěn)， 6 8周達最大作用 作用持續(xù)時間能達到 24小時以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效 治療對象和禁忌與 ACEI相同，不引起刺激性干咳 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 降壓治療方案 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 特殊類型高血壓處理 （一）老年性高血壓 60歲以上患病率 49% 多種合并癥、并發(fā)癥 收縮性高血壓、脈壓差大 150/90mmHg、體位性低血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 （ 二）兒童青少年高血壓 原發(fā)性為主 輕、中度 生活方式治療 繼發(fā)性（腎性） 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 （ 三）妊娠高血壓 早期藥物致畸 晚期子癇 贛南醫(yī)學

16、院第一臨床醫(yī)學院 （四）頑固性高血壓治療 定義：使用了 3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療 ，血壓仍未能達到目標血壓 常見原因： 1.假性難治性高血壓： “ 白大衣現(xiàn)象 “ 2.降壓治療方案不合理（聯(lián)合用藥無利尿劑） 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 3.藥物干預降壓作用： ASAIDs 4.容量超負荷 :攝入過多、肥胖、糖尿病 5.胰島素抵抗：肥胖、糖尿病發(fā)生繼發(fā)性高血壓 的主要原因 6. 繼發(fā)性高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 腦出血：當血壓極度升高 （ 200/130mmHg）時 才考慮嚴密血壓監(jiān)測下 進行降壓治療，目標值 不能低于 160/100 mmHg 腦梗死：一般不做降壓處理 幾種常見高血

17、壓急癥的處理原則 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 急性冠脈綜合征： 可選擇硝酸甘油 或地爾硫卓靜滴， 也可口服 受體阻滯劑 和 ACEI，血壓控制目標是 疼痛消失， 舒張壓 100mmHg 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 急性左心衰：硝普鈉、 硝酸甘油是最佳選擇， 必要時應靜注袢利尿劑 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 繼發(fā)性高血壓的常見病因 腎性高血壓 內(nèi)分泌性疾病 腎實質(zhì)性 腎血管 性 腎腫 瘤 嗜鉻細胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 皮質(zhì)醇增多癥 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 心血管病變 顱腦病變 其他 主動脈縮 窄 多發(fā)性大動脈 炎 腫瘤 外傷 腦干感染 妊高征 藥物（

18、糖皮質(zhì)激素） 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 篩查對象 中、重度血壓升高的年輕患者 癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者 降壓藥聯(lián)合治療效果差 急進性和惡性高血壓患者 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等 腎實質(zhì)性高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 發(fā)病機制： 腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外 容量增加 RAAS激活與排鈉激素減少 高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病 變 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 腎實質(zhì)性高血壓 原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的 鑒別 原發(fā)性高血壓伴腎臟損害 腎實質(zhì)性高血壓 長時間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常 腎功能不良后出現(xiàn)

19、高血壓 腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿） 腎小球濾過功能障礙（蛋白尿） 面色紅潤 面色蒼白（合并貧血） 血壓較容易控制 血壓高且難以控制 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 治療： 嚴格控制鈉鹽攝入 , 3g/d 通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制 在 130/80mmHg以下 聯(lián)合治療方案應包括 ACEI或 ARB 腎實質(zhì)性高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓 病因： 多發(fā)性大動脈炎 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良 動脈粥樣硬化 發(fā)病機制： 腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活 RAAS 腎血管性高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的

20、高血壓應疑 及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 腎血管性高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 靜脈腎盂造影、 多普勒超聲、放射核素 腎圖有助于診斷 腎動脈造影 可明確診斷 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 治療： 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運重建； 腎移植；腎切除 腎血管性高血壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 藥物治療 :不適宜上述治療的可采用藥物治 療 雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄 側(cè)腎功能較差的患者禁用 ACEI或 ARB 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 病因及發(fā)病機理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致 水鈉潴留所致 原發(fā)性醛固酮增多癥 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院

21、 診斷 多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩 渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高 實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮 / 腎素 ） 超聲、放射性核素、 CT可確定病變性質(zhì)和部位。 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 治療： 首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療， 宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 發(fā)病機制： 嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎 上腺素、多巴胺 嗜鉻細胞瘤 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 診斷： 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、 頭痛、出汗、面色蒼白 此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物 VMA顯著升高 超聲、放射性核素、 CT或磁共振等可作定位診斷 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用 和 受體阻滯 劑聯(lián)合降壓 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 病因： 先天性或多發(fā)性大動脈炎 診斷： 上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹 部聽診血管雜音 胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡 主動脈縮窄 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 主動脈造影可確定診斷 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 治療： 血管手術(shù)療法 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院