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1、急性闌尾炎 診 療 九江學院附屬醫(yī)院急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地 廖圓兵 病 例資料 病人李，男， 40歲，住院號： 201323955。因轉移性 右下腹痛 12小時來醫(yī)院急診就診。 既往 無類似發(fā)作史。 患者 12小時前開始出現(xiàn)腹痛。起先是臍周圍的模糊不清的 疼痛，從睡夢中疼醒。隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐 2次， 均為晚餐時吃進的食物。腹痛一直持續(xù)不斷，并逐漸加重， 但未向其他部位放射?；颊咦约悍靡恍┪杆帲ň唧w藥名 不詳），用熱水袋在臍周熱敷均沒有效果。至清晨腹痛仍 無緩解趨勢，患者感覺腹痛逐漸集中在右下腹，自覺身體 發(fā)熱，但未測體溫。天亮后患者即坐車前往醫(yī)院，途中患 者感覺在汽車顛簸時腹痛

2、更加嚴重。 患者既往體健，以前從未出現(xiàn)過類似的腹痛。這次腹痛時 曾經排便一次，正常成形。排便后腹痛也沒有好轉。 體格檢查：體溫為 37.8 ，脈搏血壓正常 腹部平坦，腹 式呼吸存在，未見到胃腸型和蠕動波，未見手術疤痕。 全腹軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛明顯，伴有肌緊 張但無肌強直。右下腹反跳痛陽性，未及包塊。腹部 叩診鼓音，肝濁音界正常，無叩擊痛。腎區(qū)無叩擊痛， 無移動性濁音。聽診腸鳴音 23次 /分，未聞高調腸鳴 及氣過水聲。直腸指診無壓痛。腰大肌征陰性，閉孔 肌征陰性，結腸充氣實驗陽性（外生殖器未見異常， 雙腹股溝未及腫物）。 輔助檢查： 血常規(guī)提示 WBC16.5 109/L.N89%；

3、尿 常規(guī) RBC3-5/HP。 生化指標正常。右下腹 B超見圖 5-1. 5-1 下腹 CT見圖 5-2. 5-2 問題：該患者的 診斷？ 鑒別診斷？進一步診療 方案？ 1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型 2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療 3.熟悉闌尾切除術后并發(fā)癥 4.了解特殊類型闌尾炎 重點 ： 急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則 難點 ： 急性闌尾炎鑒別診斷 學習要求 一、闌尾的解剖特點 1 盲管狀 ， 長約 6 8cm,直徑約 0.6 0.8cm。 2 闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織 。 3 闌尾動脈為一終未動脈 ， 無側支循環(huán) 。 4 闌尾系膜較闌尾短

4、 ， 故闌尾易迂曲 。 闌尾解剖圖 闌尾的位置解剖 二、急性闌尾炎 （ 一 ） 病因 ： 解剖學基礎：盲管 、 細菌寄居 1 、 管腔阻塞： 淋巴濾泡增生 （ 60 ） ， 糞石 （ 35 ） 2 、 血運障礙： 扭轉 、 腸道功能紊亂 （ 二 ） 臨床分型 1、 急性 單純性 闌尾炎 2、 急性 化膿性 闌尾炎 3、 急性 壞疽及穿孔性 闌尾炎 4、 闌尾 周圍膿腫 （ 三 ） 臨床表現(xiàn) 癥狀 （ 1） 轉移性右下腹痛： 上腹或臍周 右下腹部 （ 2） 胃腸道癥狀： 惡心 、 嘔吐 。 （ 3） 全身癥狀： 發(fā)熱 、 乏力 、 休克等 。 （ 可有可無 ， 可輕可重 ） 體征 （ 1） 右下

5、腹壓痛 最常見 、 最主要體征 （ 2） 腹膜刺激征 反跳痛 、 肌緊張 、 腸鳴音減弱或消失 。 （ 3） 右下腹包塊 邊界不清 ， 固定 考慮闌尾周圍膿腫 。 為什么急性闌尾炎會出現(xiàn)轉 移性右下腹痛？（提示：請 從解剖學 、病理生理學角度 分析） 討論 臍周痛 :炎癥早期 ,闌尾的 管腔阻塞 , 管壁劇烈地收 縮 ,表現(xiàn)為純內臟痛 ,伴惡 心、嘔吐 , 炎癥出現(xiàn)后 ,痛覺感受閾 降低 ,興奮性增加 ,影響了 脊髓背根中的體神經 ,發(fā) 生牽涉痛 ,部位轉移到右 下腹。 炎癥波及腹膜壁層 , 出現(xiàn)腹膜皮膚反射 痛 ,疼痛的程度更劇 烈 ,伴有壓痛 ,反跳痛 和肌緊張。 閉孔內肌試驗 腰大肌征

6、羅 氏 征 實驗室檢查 血白細胞計數(shù) 增高， 1020 109/L 中性粒細胞比例 增高 尿檢查 陰性 尿鏡檢見紅細胞 炎癥闌尾與輸尿管 或膀胱靠近 單純性闌尾炎或老年病人 白細胞 計數(shù)可不高 影像學檢查 腹部平片 盲腸擴張和液氣平面， 偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。 B超 腫大的闌尾、膿腫或糞石。 CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫。 診 斷 轉移性右下腹痛 或右下腹疼痛 右下腹部固定點壓痛 白細胞升高 三個決定性因素（ 80%） 外科疾病 消化道穿孔 1、多有潰瘍病病史 2、突發(fā)上腹 劇痛 （刀割樣） 3、上腹部壓痛明顯 外科疾病 1、病程反復 2、右上腹為主 3、 Murphy陽性 急性膽

7、囊結石、 膽囊炎 外科疾病 輸尿管結石 1、腰部酸痛或絞痛 2、叩擊痛、放射痛 3、大量血尿 內科疾病 急性胃腸炎 1、不潔飲食 2、嘔吐、腹瀉 3、發(fā)熱、腹痛 內科疾病 急性腸系膜淋巴結炎 1、多發(fā)于兒童及青少年 2、上感或腸道感染病史 3、右下腹壓痛點不固定 婦產科疾病 異位妊娠 1、停經史、貧血 2、陰道不規(guī)則流血 3、絨毛膜促性腺激素陽性 異位妊娠囊 婦產科疾病 卵巢囊腫蒂扭轉 1、突發(fā)絞痛 2、腹部腫塊 婦產科疾病 黃體破裂 濾泡破裂 1、月經中期 2、癥狀和宮 外孕類似 轉 歸 炎癥 消退 ：單純性闌尾炎、慢性闌尾炎 炎癥 局限 ：急性化膿、壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫、內外瘺 炎癥

8、 擴散 ：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門 靜脈炎、感染性休克 治 療 非手術治療 手術治療：切除、引流 內鏡治療：嚴格適應癥 絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應行手術治療！ 腹腔鏡下闌尾切除術 Kurt Semm (1983) 傳統(tǒng)闌尾切除術 McBurney(1889) 闌尾手術 適應證 1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。 2、化膿性或壞疽性闌尾炎。 3、小兒、老人闌尾炎易穿孔盡早做手術。 4、妊娠早期（ 3個月）中晚期都可做手術。 5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。 6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術療法 3個 月治愈的可做手術。 特 殊 準 備 妊娠期闌尾炎須肌注 黃體酮 ，減少宮 縮，預防流產或早

9、產。 疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。 結扎血管 切斷闌尾系膜 結扎闌尾 荷包縫合 切除闌尾 包埋闌尾殘端 術后 并發(fā)癥 切口感染 出血 腸瘺 殘株炎 腸梗阻 老人 闌尾炎的特點 闌尾壁變薄，腔變細，血管硬化，網膜 萎縮，易穿孔、壞死、擴散； 臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診 斷和治療； 常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全 等，使病情更趨復雜嚴重； 治療原則：一旦診斷應及時手術，并注 意處理伴發(fā)的內科疾病。 妊娠期 闌尾炎特點 盲腸和闌尾被增大的子宮推向右 上腹，壓痛部位上移； 大網膜難以包裹闌尾，腹膜炎不 易局限； 腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕； 手術中應盡量少刺激子宮； 盡量不放腹腔引流管。 小兒 闌尾炎特點 闌尾壁薄，大網膜發(fā)育不全，極易穿 孔、不易局限，死亡率較高 病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高 熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀； 右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不 典型，少有肌緊張 教 學 小 結 闌尾的解剖學特點及位置變化 急性闌尾炎的臨床、病理分型 急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷 急性闌尾炎的轉歸 急性闌尾炎的治療 闌尾炎術后并發(fā)癥