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1、 卒中的預(yù)防 從指南看卒中的二級預(yù)防 一 .腦卒中的流行病學(xué) 卒中危害嚴(yán)重的全球性問題 我國為腦卒中高發(fā)國家 年發(fā)病率為 185-219/10萬人 每年有 200萬人新發(fā)腦卒中 存活的腦卒中 700萬人 2/3致死或致殘 腦血管病是我國人口總死亡第二位原因 每年死于腦血管病 150萬人 每年腦卒中治療費(fèi)用約 120億元人民幣 中華人民共和國衛(wèi)生部 2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 27% 73% Solutions for Stroke in China Initial stroke Recurrent stroke Hypertension control Smoking cessation At

2、rial Fibrillation treatment Lipid control Diet A: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure control C: Cholesterol D: Diet,Diabetes E: Exercises Stroke Unit 以時(shí)間計(jì)算 每 12秒有一個(gè)中國人發(fā) 生卒中 每 21秒有一個(gè)中國人死 于卒中 WHO-MONICA: 復(fù)發(fā)性腦卒中比例的國際間比較 (2003) 男性 女性 02550 SWE-GOT POL-WAR ITA-FRI FIN-NKA GER-RDM GER-HAC FIN-KUO YU

3、G-NOS SWE-NSW DEN-GLO RUS-MOC GER-KMS GER-RHN LTU-KAU RUS-MOI FIN-TUL RUS-NOI CHN-BEI (%) 27% 27% 0 25 50 S W E- G O T I TA - F R I P O L - W A R G ER - R H N L TU - K A U YU G - N O S F I N - TU L F I N - N K A F I N - K U O G ER - H A C D EN- G L O S W E- N S W G ER - R D M G ER - K MS R U S - N O

4、 I R U S - MO C R U S - MO I C H N - B EI 2004年 10月世界老齡化問題研討會在杭 州閉幕，中國是老齡化最快的國家。目 前中國 60歲以上人口為 1.3個(gè)億，占人 口的 10，到 2500年老年人口將達(dá)到 4 個(gè)億，占人口的 1/4。 我國卒中病人的年輕化 根據(jù) BNC(北京神經(jīng)病學(xué)術(shù)沙龍 )腦血管病協(xié)作組 (2003)卒 中流行病學(xué)調(diào)查，我國十八個(gè)省市 36家醫(yī)院， 64558例病 人 ,45歲以下卒中發(fā)病率 9.77%。說明我國卒中的發(fā)病有 年輕化的趨勢。 上醫(yī)醫(yī)未病之病 重在預(yù)防 一級預(yù)防是減少 心腦血管 疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施 美國哈佛大學(xué)的一項(xiàng)

5、研究顯示，改善高危因素： 卒中全球發(fā)生率 缺血性心臟病全球發(fā)生率 85% 75% Majid ezzati. Lancet; 2003. 二 .腦卒中的治療現(xiàn)狀 治療急性缺血性卒中最有效的方法 芬蘭 Markku kaste教授：“溶栓治療有更多的收益 嗎？” ，自從美國 FDA批準(zhǔn)溶栓治療以來，門診卒 中病人僅有 1.6%-2.7%能得到溶栓治療；?？苹蛑?心也只有 4.1%-6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓 治療。 （ 2005.2.ISC） Even in USA, only a few stroke patients get thrombolysis(2003.10) Author

6、no. no. mean % hospitals patients rt-PA (range) Johnstone 42 1,195 4.1% (0-12%) Furlan 29 3,948 1.8% (0-10%) Reed 137 23,058 1.6% (0-5%) Thrombolysis for stroke Thrombolysis with rt-PA approved for selected stroke patients 3 hours of onset BUT, many hospitals in USA 糖尿病 3.5mmol/L 的缺血性卒中和 TIA 必須使用他汀類

7、 治療，除非禁忌 (A). i 頸動(dòng)脈系統(tǒng)的卒中，沒有嚴(yán)重殘障，應(yīng)該做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝 脫 (A). j 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)盡快實(shí)施，最好在 TIA發(fā)生之后兩周內(nèi) (A*). 二級預(yù)防 急性卒中或 TIA之后實(shí)施個(gè)體化卒中預(yù)防策略最晚不 能超過 7天（ A*） 生活方式 所有患者應(yīng)給予有關(guān)下列方面的適當(dāng)建議： 1. 戒煙（ B*） 2. 規(guī)律鍛煉（ D*） 3. 控制飲食，維持滿意體重（ B*） 4. 減少鹽的攝入（ B*） 5. 避免過度飲酒（ D*） 抗栓治療 所有沒有使用抗凝藥物的缺血性卒中或 TIA患者應(yīng)該服用抗血小 板藥物，例如阿司匹林（ 50 300 mg），每天（ A*） 或者氯吡 格

8、雷或小劑量阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋制劑的復(fù)合藥物（ MR）。 如果患者對阿司匹林耐受，應(yīng)給予其他抗血小板藥物（例如氯 吡格雷 75 mg日或雙嘧達(dá)莫緩釋劑 200 mg，一日兩次）（ A*） 有持續(xù)性或非持續(xù)性房顫（瓣膜或非瓣膜性）患者應(yīng)該應(yīng)用抗 凝藥物，除非有禁忌癥（ A*） 竇性心律的患者不應(yīng)應(yīng)用抗凝藥物（ A*）除非有較大的心源性 栓塞來源（ D） 腦成像排除出血之后才考慮應(yīng)用抗凝藥物，通常缺血性卒中發(fā) 病 14天后不再應(yīng)用抗凝藥（ A） 降脂藥物 缺血性卒中或 TIA患者，總膽固醇 3.5 mmol/L時(shí)應(yīng) 給予他汀類治療（例如 40 mg辛伐他?。┏怯薪?癥（ A） 激素替代治療

9、在對危險(xiǎn)和益處進(jìn)行充分評估的基礎(chǔ)上，并 與患者充分討論是否開始或繼續(xù)激素替代治 療（ A） 頸動(dòng)脈狹窄 1. 有頸動(dòng)脈分布區(qū)卒中，但沒有嚴(yán)重殘障的患者均應(yīng)考慮頸動(dòng)脈 內(nèi)膜剝脫術(shù)（ A） 2. ECST法測量的頸動(dòng)脈狹窄超過 70%，或者 NASCET法超過 50%應(yīng)考慮應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（ CEA）（ A） 3. 所有考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者都應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈雙功超 聲檢查，隨后用 MRA或第二次超聲進(jìn)行證實(shí)（ B） 4. 如果患者適合行外科手術(shù)，則盡可能早的進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫 術(shù)，最好在 TIA發(fā)生 2周之內(nèi)（ D） 5. 應(yīng)該在常規(guī)審查頸動(dòng)脈外科手術(shù)結(jié)局的中心內(nèi)，由一位專業(yè)外 科醫(yī)生進(jìn)

10、行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（ B） 6. 只有在常規(guī)結(jié)局審查的專業(yè)中心內(nèi)，才可進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫 術(shù)的替代方法如頸動(dòng)脈血管成形術(shù)或支架成形術(shù) (CAS) （ B） 抗血小板治療 共 287個(gè)試驗(yàn)的 meta分析表明 抗栓試驗(yàn)合作組 ,2002 既往有缺血性卒中或 TIA患者接受抗血小板治療可使 嚴(yán)重血管事件下降 25（非致命的心肌梗死、非致 命卒中或血管性死亡） 1000名既往有卒中或 TIA的患者接受治療共 2年，防 止了 36個(gè)事件 這種益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于主要顱外出血危險(xiǎn)的絕對害處 。 抗栓試驗(yàn)協(xié)作組 (ATC): 抗血小板對血管事件的作用 Antithrombotic Trialists Collab

11、oration. BMJ 2002; 324: 7186. *Vascular events = myocardial infarction, stroke or vascular death 分類 % Odds Reduction 急性心肌梗死 急性卒中 既往心肌梗死 既往卒中 /TIA 其他高危因素 冠心病 （即不穩(wěn)定性心絞痛、心衰 ) 周圍動(dòng)脈病 (即間歇性跛行 ) 高栓塞危險(xiǎn) (即房顫） 其他（即糖尿?。?所有試驗(yàn) 1.0 0.5 0.0 1.5 2.0 Control better Antiplatelet better 阿司匹林防治卒中的機(jī)理 GP IIb/IIIa GP IIb/

12、IIIa 血小板 5-羥色胺 腎上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA 2 膠原 纖維蛋白原 GP IIb/IIIa 拮抗劑 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列環(huán)素 潘生丁 攝取 血小板活化途徑與抗血小板藥物 建議（ 1） Recommendations 1 應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞灶A(yù)防卒中復(fù)發(fā)和進(jìn)一步的血管 事件 (I級證據(jù) )。三種治療方法均可選擇，首選哪一種要根 據(jù)患者的特點(diǎn)。 2 給予阿司匹林 50 325 mg減少卒中復(fù)發(fā) (I級證據(jù) )。 3 只要有可能可首選阿司匹林 (50 mg)和長效雙嘧達(dá)莫 (200 mg 一日兩次 )聯(lián)合應(yīng)用減少卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn) (I級

13、證據(jù) )。 4 氯吡格雷比阿司匹林預(yù)防進(jìn)一步血管事件更為有效 (I級證 據(jù) )。 5 氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達(dá)莫 (IV級證據(jù) )，或者高危患者 (III級證據(jù) )。 建議（ 2） Recommendations 6 有 TIA或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非 Q波型心肌梗 死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用 氯吡格雷 75 mg和阿司匹林 75 mg(III級 證據(jù) )。 7 使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應(yīng)該使用 氯吡格雷而不是 噻氯匹定，因?yàn)榍罢吒弊饔蒙?(III級證據(jù) )。 8 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨(dú)使 用長效雙嘧達(dá)莫 (200 mg 一日兩次

14、)(II級證據(jù) )。 抗凝治療 口服抗凝劑 (INR 2.0 3.0)減少非瓣膜性房顫患者及最近有缺 血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。 盡管缺乏隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，但是長期抗凝治療用于機(jī)械瓣膜患 者，目標(biāo) INR維持在 3.0 4.0之間 Cannegieter等 , 1995。 沒有證據(jù)支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝藥，可逆性缺血 試驗(yàn)卒中預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)過度抗凝（ INR3.0 4.5）患者出 現(xiàn)死亡率增加和大出血情況增。 建議 Recommendations 1 口服抗凝劑 (INR 2.0 3.0)是房顫患者缺血性卒中后治療 的適應(yīng)癥 (I級證據(jù) )。有合并癥如跌倒、癲癇、嚴(yán)重癡呆或 胃腸道出

15、血的患者禁用抗凝劑。 2 人工心臟瓣膜患者應(yīng)長期接受抗凝治療目標(biāo) INR2.5 3.5或 更高 (II級證據(jù) )。 3 如果證實(shí)為心源性栓塞性卒中，并且復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高時(shí)應(yīng)給 予抗凝治療，目標(biāo) INR2.0 3.0 (III級證據(jù) )。 4 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應(yīng)應(yīng)用抗凝治療，除 了一些特殊情況如主動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈梭性動(dòng)脈瘤或 頸動(dòng)脈夾層。 (IV級證據(jù) )。 抗高血壓治療 9個(gè)有關(guān)抗高血壓藥物隨機(jī)試驗(yàn)的 meta分析表明卒中的 RRR達(dá) 29 (95 CI: 5 47)。 吲達(dá)帕胺 (2.5 mg天 )，一種利尿劑，能使高血壓和最近有卒 中或 TIA的患者 3年后卒中復(fù)發(fā)減少

16、29 (絕對減少 2.9 )。 HOPE研究顯示盡管其降壓作用較為溫和， ACEI類藥物能有效預(yù) 防那些具有高度危險(xiǎn)包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事 件的發(fā)生。 PROGRESS試驗(yàn)顯示 5年內(nèi)有過卒中或 TIA的患者接受培哚普利 (4 mg天 )和吲達(dá)帕胺 (2 2.5 mg天 )能顯著降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn) 的 43。不論血壓高低和卒中類型均可獲得相同效果 PROGRESS。 降壓對卒中的預(yù)防預(yù)防作用 預(yù)后 試驗(yàn) 事件 例數(shù) OR P 所有卒中 7 1577 15527 0.76(0.63-0.92) 0.005 致死性卒中 7 329 15527 0.76(0.56-1.03) 0.08

17、非致死性卒中 7 1268 25527 0.79(0.65-0.95) 0.01 Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741 降低血壓的益處 平均降低百分率 卒中發(fā)生率 35 40% 心肌梗死 20 25% 心衰 50% JNC 7 建議 Recommendations 1 卒中或 TIA之后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐 受的水平，藥物選擇利尿劑和或 ACEI類 (I級證據(jù) )。 2 其他類降壓藥的效果尚未有對照實(shí)驗(yàn)研究。 降低膽固醇治療 在所有治療組均見到卒中危險(xiǎn)的顯著下降。 既往有血管事件的患者應(yīng)用他汀類藥物，總膽固醇下降 10以 上，卒中危險(xiǎn)顯著下降。

18、 二級預(yù)防中 57名患者需要用他汀治療能預(yù)防每年 1次卒中事件。 MRC/BHF心臟保護(hù)研究中的一個(gè)亞組調(diào)查了 1,820名既往有卒中 或 TIA但無冠狀動(dòng)脈病史的患者，辛伐他汀 (40 mg天 )能降低 24血管事件復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。 PROSPER試驗(yàn)顯示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脈事件復(fù) 發(fā)危險(xiǎn)，但隨訪 3年發(fā)現(xiàn)對卒中和認(rèn)知功能無明顯影響。 吉非羅齊、貝特類藥物能減少卒中危險(xiǎn)。 他汀 治療 預(yù)防 卒中 8 3 3 3 P r a v a s t a t i n L o v a s t a t i n S i m v a s t a t i n A t o r v a s t a t i n

19、 Atorvastatin Simvastatin Lovastatin Pravastatin 建議 Recommendations 有缺血性卒中或 TIA病史的患者應(yīng)考慮 辛伐他汀治療 (I 級證據(jù) )。 建議 Recommendations 絕經(jīng)后婦女卒中的二級預(yù)防沒有激素替代治療的適應(yīng) 癥 (II級證據(jù) )。 吸煙 戒煙可早期減少任何年齡的冠脈事件和卒中的危險(xiǎn)。 建議 Recommendations 所有吸煙者應(yīng)戒煙，尤其是有過卒中的患者 (IV級證據(jù) )。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （ CEA） 北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn) (NASCET) 1991和歐洲頸動(dòng) 脈外科手術(shù)試驗(yàn)者協(xié)作組 1

20、995報(bào)告外科治療對于有癥狀的單 側(cè)頸動(dòng)脈狹窄大于 70的患者有效，盡管這些實(shí)驗(yàn)采用不同的 測量方法但是各種方法之間可以相互換算，且他們預(yù)測同側(cè)卒 中的能力也無明顯差別 Rothwell等 , 2003。 NASCET分析結(jié)果顯示外科手術(shù)對于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄小于 70 的患者可獲得 6.5的 ARR， 50 69狹窄的患者 29的 Barnett等 , 1998；頸動(dòng)脈外科手術(shù)預(yù)防同側(cè)卒中的作用處于 統(tǒng)計(jì)學(xué)邊緣狀態(tài) (p =0.045)， CIs與生存曲線相重疊。 建議 Recommendations 1 傳統(tǒng)的血管造影，或者下列檢查中的一個(gè)或多個(gè)：超聲、 MRA或 CTA可用于明確及測量頸動(dòng)

21、脈狹窄。 2 CEA是狹窄率達(dá) 70 99，近 180天內(nèi)有缺血性事件但沒有嚴(yán)重的 神經(jīng)功能缺損患者的適應(yīng)癥。這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并 發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于 6的醫(yī)院或中心 (I級證 據(jù) )。 3 CEA對狹窄率 50 69的沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的某些患者是適 應(yīng)癥，這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死 亡事件）小于 6的醫(yī)院或中心。最可能受益的亞群是最近有半 球癥狀的男性患者 (III級證據(jù) )。 建議 Recommendations 4 CEA不推薦狹窄率小于 50的患者采用 (I級證據(jù) )。 5 CEA不應(yīng)在并發(fā)癥發(fā)病率高于 NASCET或歐洲頸動(dòng)脈外科試 驗(yàn)

22、協(xié)作組的醫(yī)院中進(jìn)行 (I級證據(jù) )。 6 手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療 (II級證據(jù) )。 7 內(nèi)科醫(yī)生及外科手術(shù)操作者應(yīng)隨訪患者 (IV級證據(jù) )。 顱外內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù) 顳上動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈之間的吻合術(shù)對于預(yù)防大 腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或阻塞患者發(fā)生卒中上 沒有好處 The EC/IC Bypass Study Group, 1985。 頸動(dòng)脈血管成形和支架 （ CAS） 頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈腔內(nèi)成形研究對比了血管成 形和外科手術(shù)這兩種方法，一項(xiàng)隨機(jī)臨床試 驗(yàn) CAVATAS Investigators, 2001: 頸動(dòng)脈外科手術(shù) 30天死亡率和卒中發(fā)病率是 9.9，血管成形術(shù)是 10.0。 目

23、前正有實(shí)驗(yàn)在研究之中。 頸動(dòng)脈成形和支架應(yīng)僅限于設(shè)計(jì)良好、執(zhí)行 良好的隨機(jī)研究。 RECOMMENDATIONS FOR STROKE MANAGEMENT RECOMMENDATIONS FOR STROKE MANAGEMENT EUSI 2003 Secondary Prevention Antiplatelet drugs Dipyridamole + aspirin ESPS II Clopidogrel CAPRIE Recommendations 應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞灶A(yù)防卒中復(fù)發(fā)和進(jìn)一步的 血管事件 (Level I). 三種治療方法均可選擇 ,首選那一種要 根據(jù)患者特點(diǎn)

24、給與阿斯匹林 50-325mg減少卒中復(fù)發(fā) (Level I). 只要有可能可首選阿司匹林 (50 mg) 和長效雙嘧達(dá)莫 (200 mg)一日兩次聯(lián)合應(yīng)用減少卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn) (Level I) 氯吡格雷比阿司匹林預(yù)防進(jìn)一步血管事件更為有效 (Level I). Secondary Prevention Antiplatelet drugs Recommendations 氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達(dá)莫 (Level IV),或者高?；颊?(Level III) 有 TIA或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非 Q波型心肌梗死 患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷 75mg和阿司匹林 75

25、mg (Level III) 使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應(yīng)該使用氯吡格雷而不是噻 氯匹定，因?yàn)榍罢吒弊饔蒙?(Level III). 不能 使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨(dú)使用 長效雙嘧達(dá)莫（ 200mg一日兩次） (Level II) Secondary Prevention Anticoagulation after thromboembolic stroke Recommendations 口服抗凝劑（ INR2.03.0）是房顫患者缺血性卒中后治 療的適應(yīng)癥 (Level I) 合并癥如跌倒、癲癇、嚴(yán)重癡呆或胃腸道出血的患者禁 用抗凝劑。 人工心臟瓣膜患者應(yīng)長期接受抗

26、凝治療，目標(biāo) INR2.53.5或更高 (Level II) Anticoagulation after thromboembolic stroke Recommendations 如果證實(shí)為心源性栓塞性卒中，并且復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高 時(shí)應(yīng)給予抗凝治療，目標(biāo) INR2.03.0 (Level III) 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應(yīng)應(yīng)用抗凝治 療，除了一些特殊情況如主動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈 梭性動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層 (Level IV) Secondary Prevention Secondary Prevention Blood pressure, statins and smoking Reco

27、mmendations 卒中或 TIA后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐受的水平， 藥物選擇利尿劑和 /或 ACEI類 (Level I) 其他類降壓藥的效果尚未由對照實(shí)驗(yàn)研究 Secondary Prevention smoking Recommendations 所有吸煙者應(yīng)戒煙，尤其是有過卒中的患者 (Level IV) Secondary Prevention Carotid Endarterectomy (CEA) Recommendations 1.傳統(tǒng)的血管造影 (Level I),或者下列檢查中的一個(gè) 或多個(gè)：超聲、 MRA或 CTA(Level III),可用于明確及 測量

28、頸動(dòng)脈狹窄。 2. CEA是狹窄率達(dá) 70-90%，近 180天內(nèi)有缺血性事件但 沒有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者的適應(yīng)癥。這種情況 僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥小于 6%的醫(yī)院或中心 (Level I) Secondary Prevention Recommendations 3. CEA對狹窄率 50-69%的沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的某些患 者是適應(yīng)癥，這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有 的卒中和死亡事件）小于 6%的醫(yī)院或中心。最可能受益的 亞群是最近有半球癥狀的男性患者 (Level III) 4. CEA不推薦狹窄率小于 50%的患者采用 (Level I) Recommendations

29、 5. CEA不應(yīng)在并發(fā)癥發(fā)病率高于 NASCET或歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn) 協(xié)作組的醫(yī)院中進(jìn)行 (Level I) 6.手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療 (Level II ) 7.內(nèi)科醫(yī)生及外科手術(shù)操作者應(yīng)隨訪患者 (Level IV) Secondary Prevention Secondary Prevention Carotid PTA and Stenting Recommendation 頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)可用于有 CEA禁忌癥或外科手術(shù)不 能探及部位的狹窄情況 (Level IV) 頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)和支架治療可用于 CEA術(shù)后再狹窄 或放射治療后狹窄的患者 (Level IV)

30、支架前、中、后 1個(gè)月應(yīng)接受氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián) 合治療 (Level IV) Adams H et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke.Stroke.2005.916-23 美國 ASA2005卒中管理指南 A. Hypertension 高血壓 Recommendations 推薦 1、為預(yù)防腦卒中事件的復(fù)發(fā)以及預(yù)防其他血管事件 的發(fā)生，對所有缺血性腦卒中或 TIA患者在急性期后 推薦進(jìn)行降壓治療，（強(qiáng)度分級 I，證據(jù)等級 A）。無 論是否有高血壓病史，所有缺血性腦卒中或 TIA

31、患者 均在降壓治療中獲益（強(qiáng)度分級 IIa，證據(jù)等級 B） 。 降壓的幅度以及靶目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定，但降壓 獲益程度與血壓平均下降 5-10 mm Hg相關(guān)。根據(jù) JNC- 7的標(biāo)準(zhǔn)，正常血壓的定義是血壓 120/80 mm Hg（強(qiáng) 度分級 IIa，證據(jù)等級 B）。 2、一些生活方式的改變可以使血壓下降，而 一 個(gè)完整 的降壓治療措施應(yīng)包括 生活方式的改變 （強(qiáng)度分級 IIb， 證據(jù)等級 C）。 最理想的降壓藥物目前尚不清楚，但是 有數(shù)據(jù)支持可應(yīng)用利尿劑以及利尿劑與 ACEI合用 （強(qiáng)度 分級 I，證據(jù)等級 A）。具體藥物的選擇及靶目標(biāo)應(yīng)個(gè)體 化，以資料復(fù)習(xí)和病人的具體情況為依據(jù)（如，顱

32、外腦 血管閉塞，腎臟損害，心臟疾病和糖尿?。◤?qiáng)度分級 IIb， 證據(jù)等級 C）。 B. Diabetes 糖尿病 Recommendations 推薦 1、糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂（強(qiáng)度分 級 IIa， 證據(jù)等級 B）。雖然所有種類的降壓藥物都適于 控制血壓，但多數(shù)病人需要 1種以上的制劑。因 ACEIs 和 ARBs對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選 藥物（強(qiáng)度分級 I，證據(jù)等級 A）。 2、對伴有缺血性腦卒中或 TIA的糖尿病患者，建議將血糖 控制在接近正常水平以減少微血管病的合并癥（強(qiáng)度分級 I，證據(jù)等級 A），并可能減少大血管病的合并癥（強(qiáng)度分 級 IIb，

33、 證據(jù)等級 B）。糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)是 7%（強(qiáng)度 分級 IIa， 證據(jù)等級 B）。 C. Lipids 脂質(zhì) Recommendations 推薦 1、缺血性腦卒中或 TIA患者并伴有高膽固醇、冠狀動(dòng) 脈疾病或有動(dòng)脈粥樣硬化病變的證據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù) NCEP III指南和膳食指南進(jìn)行生活方式的干預(yù)和藥物治療 （強(qiáng)度分級 I，證據(jù)等級 A）。建議應(yīng)用他汀類藥物， 其降脂靶目標(biāo)對冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化病變的患者 是 LDL-C 100 mg/dL，對伴有多重危險(xiǎn)因素的非常高 ?；颊呤?LDL-C 70 mg/dL（強(qiáng)度分級 I，證據(jù)等級 A）。 2、由于動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的缺血性腦卒中或 TIA患

34、 者，即使以前沒有應(yīng)用他汀類藥物的指征（膽固醇水平 正常、無冠心病，或無動(dòng)脈粥樣病變的證據(jù)），仍可以 應(yīng)用他汀類藥物以減少血管事件的危險(xiǎn)（強(qiáng)度分級 IIa， 證據(jù)等級 B）。 3、對伴有低 HDL-C的缺血性腦卒中或 TIA患者可以考慮應(yīng) 用煙酸或吉非貝特治療（強(qiáng)度分級 IIb， 證據(jù)等級 B）。 D. Cigarette Smoking 吸煙 Recommendation 推薦 對每一個(gè)吸煙的缺血性腦卒中或 TIA患者，所有的醫(yī)務(wù) 工作者都應(yīng)強(qiáng)力地勸告其戒煙 （強(qiáng)度分級 I，證據(jù)等級 C） 。建議盡量避免吸煙的環(huán)境（強(qiáng)度分級 IIa， 證據(jù)等 級 C）。咨詢服務(wù)，尼古丁替代品和口服戒煙藥可

35、幫 助 吸煙者戒煙（強(qiáng)度分級 IIa， 證據(jù)等級 B）。 E. Alcohol Consumption 飲酒 Recommendation 推薦 酗酒的缺血性腦卒中或 TIA患者應(yīng)限制或減少飲酒量（強(qiáng) 度分級 I，證據(jù)等級 A）。推薦：男性每天不超過 2個(gè)單位 的輕至中度的飲酒量，女性每天不超過 1個(gè)單位的飲酒量 （強(qiáng)度分級 IIb， 證據(jù)等級 C）。 F. Obesity 肥胖 Recommendation 推薦 建議所有超重的缺血性腦卒中或 TIA患者減輕體重，維 持的靶目標(biāo)是： BMI在 18.5 到 24.9 kg/m2之間，腰圍女 性 35英寸（ 88cm）男性 40英寸（ 102c

36、m）（強(qiáng)度分級 IIb， 證據(jù)等級 C）。臨床醫(yī)生應(yīng)通過膳食攝入的平衡， 體力活動(dòng)以及行為干預(yù)的手段鼓勵(lì)病人控制體重。 G. Physical Activity 體力鍛煉 Recommendation 推薦 對有能力進(jìn)行體力鍛煉的缺血性腦卒中或 TIA患者，建 議在 多數(shù)天里 進(jìn)行至少 30分鐘的中等強(qiáng)度的體力鍛煉， 以減少危險(xiǎn)因素和導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的伴隨情況（強(qiáng)度分 級 IIb， 證據(jù)等級 C）。對沒有能力進(jìn)行體力鍛煉的缺血 性腦卒中患者，建議進(jìn)行有指導(dǎo)的治療性鍛煉。 H. Antiplatelet Agents抗血小板藥物 Recommendations 推薦 1、非心源性的缺血性腦卒中或

37、TIA患者更推薦使用抗血小 板藥物而不是口服抗凝血藥，以減少腦卒中的復(fù)發(fā)和其他 心血管病事件（強(qiáng)度分級 I，證據(jù)等級 A）。初始治療適宜 選擇的藥物有：阿斯匹林（ 50-325 mg/d），阿斯匹林聯(lián) 合潘生丁，氯吡格雷（強(qiáng)度分級 IIa， 證據(jù)等級 A）。 2、與單獨(dú)應(yīng)用阿斯匹林相比，阿斯匹林和長效潘生 丁聯(lián)合應(yīng)用以及氯吡格雷的應(yīng)用兩者都是安全的。建 議：阿斯匹林和長效潘生丁的聯(lián)合應(yīng)用代替單獨(dú)應(yīng)用 阿斯匹林（強(qiáng)度分級 IIa，證據(jù)等級 A）。依據(jù) 直接對 照試驗(yàn) 的證據(jù)，推薦應(yīng)用氯吡格雷代替單獨(dú)應(yīng)用阿斯 匹林。在選擇應(yīng)用其他抗血小板藥物還是阿斯匹林時(shí) 尚缺乏循證依據(jù)。選擇哪種抗血小板藥物應(yīng)個(gè)

38、體化， 依據(jù)病人的危險(xiǎn)因素情況、耐受性以及其他臨床特征。 3、阿斯匹林和氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用將增加出血的危險(xiǎn)， 因此對缺血性腦卒中或 TIA患者不作為常規(guī)推薦用藥（強(qiáng) 度分級 III，證據(jù)等級 A）。 4、對阿斯匹林過敏的患者，可應(yīng)用氯吡格雷（強(qiáng)度分級 IIa，證據(jù)等級 B） 5、對正在服用阿斯匹林的缺血性腦卒中患者，尚無證據(jù) 顯示增加阿斯匹林的劑量可增加額外的益處。盡管對非心 源性的病人經(jīng)常面臨抗血小板藥物的選擇，但是已發(fā)生事 件正服用阿斯匹林的病人，是選擇單獨(dú)制劑還是聯(lián)合用藥 尚無研究 。 中國腦血管病防治指南 China Stroke Guideline 血壓管理 建議 : 1改變不良生活

39、方式 2積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能 將血壓降至， 140mmHg。藥物選擇參照中國高血壓 防治指南 3降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時(shí)（一 般為卒中后 2 4周）開始 抗血小板治療 （ 1）單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為 50 150mg/d，一 次服用。 （ 2）也可使用小劑量阿司匹林（ 25mg）加潘生丁緩 釋劑（ 200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊）， 2次 /d。 （ 3）有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷?可選用氯吡格雷， 75mg/d。 TIA抗血小板聚集藥物 已證實(shí)對有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能 有效預(yù)防中風(fēng)。對 TIA尤其是反復(fù)發(fā)生 TIA的患

40、者應(yīng) 首先考慮選用抗血小板藥物。 （ 1）阿司匹林（ ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國內(nèi) CAST試驗(yàn)曾提出 150mg/d的治療劑量能有效減少卒中 再發(fā)。 （ 2）雙嘧達(dá)莫（ DPA）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制 劑， DPA緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量 ASA可加強(qiáng)其藥理作 用。目前，歐洲急性腦卒中治療指南已將 ASA和 DPA 緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。 （ 3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá) 莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ ADP） 誘導(dǎo)的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán) 重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。 （ 4）氯吡格雷：與噻氯匹定同屬 ADP誘導(dǎo)血小板聚 集的抑制劑

41、，但不良反應(yīng)較前者為少，常用劑量為 75mg/d。 抗凝治療 建議 對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓 塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為 2 4mg/d， INR值控制在 2.0 3.0之間。如果沒有監(jiān)測 INR的條 件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等藥物 血脂與血糖的管理 建議 1定期監(jiān)測血糖，血脂，采用飲食控制及增加體育鍛 煉，必要時(shí)藥物治療 2血脂和血糖的藥物干預(yù)參見中國糖尿病防治指南 高半胱氨酸血癥的干預(yù) 建議 1合理膳食 2對于高半胱氨酸血癥者給予口服葉酸 2mg/d、 VitB630mg/d、 VitB12500 g/d 頸動(dòng)脈狹窄、 TIA、其他心臟病、健康教育

42、 和行為危險(xiǎn)因素等干預(yù)無具體建議 http:/www.americanheart.org/. 跟 著 指 南 走 腦血管病二級預(yù)防中的干擾 循證醫(yī)學(xué) 教育不足 病人的依從性 商業(yè)利益 保健品 TCM 醫(yī)療保險(xiǎn)制度 媒體誤導(dǎo) 小結(jié) 卒中預(yù)防的關(guān)鍵：對卒中危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，醫(yī)生對患者 及其家屬的普及教育，充分利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 跟著指南走。逐步建立起卒中預(yù)防的體系 卒中二級預(yù)防的 ABCDE策略 A: Antiplatelet（抗血小板） Anticoagulation（抗凝） ACEI/ ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 /腎素血管緊張 素受體阻滯劑） B: Blood pressure control（控制血壓） blocker ( 受體阻滯劑 ) BMI(體重指數(shù) ) C: Cholesterol lowing (降低膽固醇 ) Cigarette quit（戒煙） CAS（頸動(dòng)脈血管成形和支架術(shù)） CEA（癥狀性頸 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)） D: Diabetes control（治療糖尿病） Diet adjust(調(diào)整飲食 ) E: Education（健康教育） Exercise（鍛煉身體） Examination（定期查體） Thank You!