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1、過敏性休克 Anaphylaxis,anaphylactic shock 內(nèi)三科 喬麗娜 過敏性休克 過敏性休克（ anaphylaxis,anaphylactic shock） 是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機體 后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈 的多臟器累及癥群。 過敏性休克 過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應(yīng)性、抗 原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然 發(fā)生且很劇烈，若不及時進(jìn)行搶救，重者可在 10分鐘內(nèi)發(fā)生死亡。 過敏性休克是一種極為嚴(yán)重的全身性過敏性反 應(yīng)，它可造成 呼吸道縮窄 和 血壓突然下降 等。 過敏性休克 病因 絕大多數(shù)過敏性休克是典型的 型變態(tài)反應(yīng)在全 身多器

2、官，尤其是循環(huán)系的表現(xiàn)。外界的 抗原物性物 質(zhì) （某些藥物是 不全抗原 ，但進(jìn)入人體后有與蛋白質(zhì) 結(jié)合成 全抗原 ）進(jìn)入體內(nèi)能刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的 抗體，其中 IgE的產(chǎn)量，因體質(zhì)不同而有較大差異。這 些特異性 IgE有較強的親細(xì)胞性質(zhì)，能與皮膚、支氣管、 血管壁等的“靶細(xì)胞”結(jié)合。以后當(dāng)同一抗原再次與 已致敏的個體接觸時，就能激發(fā)引起廣泛的第 型變 態(tài)反應(yīng)，其過程中釋放的各種 組胺 、 血小板激活因子 等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現(xiàn)的直接原因。 常 見 抗 原 異種蛋白 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋 白 藥 物 抗生素類 局麻藥 診斷性制 劑 化學(xué)試劑

3、 過敏性休克 過敏性休克 病理表現(xiàn) 因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與 過度充氣、喉頭水腫 、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。 鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物 增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸 潤，約 80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、 肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。 少數(shù)病例還可有消化道出血等。 過敏性休克的臨床表現(xiàn)（一） 本病大都猝然發(fā)生，表現(xiàn)為接觸抗原性物質(zhì)后， 迅速起病，常在 15分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù) 患者可在 30分鐘甚至數(shù)小時后才發(fā)生反應(yīng)，又 稱“ 遲發(fā)性反應(yīng) ”。 過敏性休克的臨床表現(xiàn)（二） 過敏性休克有兩大特點： 一是有休

4、克表現(xiàn)即血壓 急劇下降 到 80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則 意識朦朧，重則昏迷。 二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏 相關(guān)的癥狀。 過敏性休克的臨床表現(xiàn)（三） 常見癥狀 1.皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆， 包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和 （或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)打噴嚏、流 清水樣鼻涕、聲音嘶啞、甚而影響呼吸。 過敏性休克的臨床表現(xiàn)（四） 常見癥狀 2.呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。 由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或） 支氣管痙攣，患者出現(xiàn) 胸悶 、 憋氣 、 紫紺 、 喉頭堵塞感 、 氣急、喘鳴，以致因窒息

5、而死 亡。 過敏性休克的臨床表現(xiàn)（五） 常見癥狀 3.循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而 弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降， 脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停 止。少數(shù)原有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患 者可并發(fā)心肌梗塞。 過敏性休克的臨床表現(xiàn)（六） 常見癥狀 4.意識的改變 部分患者先出現(xiàn)瀕死恐懼感，煩躁不安和 頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生昏迷； 還可以發(fā)生四肢抽搐、肢體強直等。 過敏性休克的臨床表現(xiàn)（七） 常見癥狀 5.其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡 心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失 禁。 過敏性休克 診斷 本病發(fā)生很快，因此必須

6、及時作出診斷。凡在接受 抗原性物質(zhì)或某種藥物（尤其是注射后） ，或蜂類叮 咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作 用解釋時，應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一 般困難不大。 過敏性休克的特異性病因診斷對本癥的防治具有 重要意義，少數(shù) 皮試陰性 患者仍有發(fā)生本癥的可能。 過敏性休克的鑒別診斷（一） 血管迷走性暈厥（ vasovagal collapse） 患者常有面色蒼白、惡心、出冷汗等迷走神經(jīng) 興奮癥狀，繼而可暈厥，易被誤診為過敏性休克。 多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血 糖傾向時。但此癥 無瘙癢或皮疹 ，暈厥經(jīng)平臥后立 即好轉(zhuǎn)，也可表現(xiàn)為血壓低但 脈搏緩慢 ，這些與過

7、敏性休克不同。 血管迷走性暈厥可用阿托品、多巴胺等藥物治 療。 過敏性休克的鑒別診斷（二） 遺傳性血管性水腫癥（ hereditary angioedema） 這是一種由 常染色體遺傳性 疾病。患者可在一些 非特異性因素（如感染、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病， 表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的 阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與 過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，往往病人有 家族史 或 自幼發(fā)作史 ，發(fā)病時通常無血壓下降、也無 蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。 過敏性休克的預(yù)防 1.詳細(xì)詢問病人的 用藥史 、 過敏史 和 家族過敏史 。 2.盡量減少注射用藥，盡量采用

8、口服制劑。 3.使用可致過敏藥物前，需先行 過敏試驗 ，且試驗液必須 新鮮配 制 ，試驗液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確。 4.在做過敏試驗和注射用藥前均需做好急救的 準(zhǔn)備工作 （備好腎 上腺素和注射器等）。 5.試驗結(jié)果陽性者， 禁止使用 此種藥物。 6.對過敏體質(zhì)病人在接受有誘發(fā)過敏可能的藥物（如碘造影劑） 前，應(yīng)先使用 抗組胺藥物 或 糖皮質(zhì)激素類藥物 。注射用藥后須觀 察 30分鐘 ，以防 遲發(fā)性反應(yīng) 。并注意觀察病人局部和全身反應(yīng)， 傾聽病人主訴。 過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案 患者一旦發(fā)生藥物過敏性休克，必須立即停藥，就地?fù)尵取?1.立即平臥，皮下注射 腎上腺素 0.5mg。 2.給予氧氣吸入，注意

9、保暖。呼吸抑制時給予人工呼吸必要時 實施 氣管插管或氣管切開。 3.發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇等搶救措施。 4.如患者原有靜脈通路者， 切記不要拔出 。如沒有者迅速建立靜脈 通路，補充血容量，必要時應(yīng)用升壓藥物。 5.密切觀察患者意識，生命體征，尿量，及其它臨床變化。 過敏性休克的治療 1.凡藥物過敏性休克患者， 立即停藥 ，讓患者 平臥 。 2.給予 吸氧 ， 加速補液 ，由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在 10 分鐘內(nèi)丟失 50%，因此在 5分鐘內(nèi)應(yīng)快速輸注生理鹽水 5- 10ml/kg(250-500ml),當(dāng)天補液可達(dá) 3000ml。 如有肺水腫，減慢 補液速度。 3.確診為過敏性休

10、克后，立即注射 腎上腺素 。小兒為 0.01mg/kg， 最大劑量 0.5mg/次，皮下注射，必要時每隔 15分鐘重復(fù) 1次；成 人首次 0.5mg皮下或肌肉注射，隨后 0.025-0.05mg靜脈注射，效 果不佳可在 15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。心跳呼吸停止立即心肺復(fù)蘇。 4.糖皮質(zhì)激素：可用 地塞米松 10-20mg靜脈注射或 5%葡萄糖 +氫 化可的松 200-400靜滴 。 過敏性休克的治療 5.抗組胺藥： H1-阻滯劑 苯海拉明（ 20-40mg im)、非那根（ 25-50mg im)降 低血管通透性 H2-阻滯劑 雷尼替丁、法莫替丁對抗炎性介質(zhì)損傷的作用。 6.升壓藥物：常用 多巴胺 2

11、0-40mg加 5%葡萄糖 500毫升靜滴 。 7.解痙藥物：氨茶堿 0.25-0.5g加 5%或 10%的葡萄糖靜滴。 8.維持患者 氧合 ，必要時行氣管插管或氣管切開。 9.監(jiān)測 患者意識、生命體征、尿量等變化。 用藥切忌過多過亂 由于處于過敏性休克時，患者的過敏閾值更低，可能使 一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥用藥 切 忌過多過亂。 連續(xù)觀察 初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察世界不得少于 24小時。 大約 25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功救治后 8小時內(nèi)可 再發(fā)危及生命的過敏癥狀。 糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時間是 4-6小時，糖皮質(zhì)激素 對過敏的雙相發(fā)作有明顯

12、的控制作用。 喉頭水腫（ Edema of larynx) 一 .概念：喉頭水腫為喉部松弛處的粘膜下有組 織液浸潤滲出。 二 .病理：喉粘膜松弛處有粘膜下組織液滲出， 組織間水腫。感染性之滲出液為漿液性膿液， 而非感染性之滲出液為漿液性。 喉頭水腫（ Edema of larynx) 三 .臨床表現(xiàn)：喉痛、聲嘶、喉喘鳴和呼吸困 難，并可伴發(fā)熱惡寒，咽喉疼痛，喉鏡下可見 粘膜呈深紅色水腫、表面發(fā)亮 ,喘鳴，聲嘶， 呼吸困難，甚則窒息，喉鏡下可見喉粘膜彌漫 性水腫，蒼白。 喉頭水腫（ Edema of larynx) 藥物過敏造成的急性喉頭水腫，尤其是合并過 敏性休克者若不及時搶救也是造成病人即

13、刻死亡的第一殺手。喉頭水腫伴昏迷者，往往 送救途中就出現(xiàn)呼吸心跳驟停，根本來不及到 醫(yī)院急救。 喉頭水腫（ Edema of larynx) 四、治療： 1.立即應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，咽喉部噴霧 1:2000腎上腺素，使水腫盡快消除。隨后霧化 吸入糖皮質(zhì)激素。 2.對于加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時， 應(yīng)毫不猶豫的選擇環(huán)甲膜穿刺，氣管切開。 3.查出水腫原因，進(jìn)行病因治療。 喉頭水腫（ Edema of larynx) 應(yīng)考慮盡早的進(jìn)行氣管插管，選擇清醒鎮(zhèn)靜狀 態(tài)插管，若插管延遲，患者常在 0.5-3小時內(nèi) 病情惡化，表現(xiàn)為進(jìn)行性喘鳴，發(fā)聲困難，喉 頭水腫，巨大的舌腫脹，面部及頸部腫脹，低

14、氧血癥。在這種情況下，氣管插管及 環(huán)甲膜穿 刺 已非常困難，試圖進(jìn)行氣管插管將進(jìn)一步的 加重喉頭水腫，并極易造成咽喉部的出血。 喉頭水腫急救術(shù)（環(huán)甲膜穿刺術(shù)） 環(huán)甲膜穿刺是臨床上對于有呼吸道梗阻、嚴(yán)重 呼吸困難的病人采用的急救方法之一。它可為 氣管切開術(shù)贏得時間。是現(xiàn)場急救的重要組成 部分。 喉頭水腫急救術(shù)（環(huán)甲膜穿刺術(shù)） 環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無堅 硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過），后通 氣管，它僅為一層薄膜，周圍無要害部位，因 此利于穿刺。如果自己尋找，可以低頭，然后 沿 喉結(jié) 最突出處向下輕輕地摸，在約 23厘米 處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位 置所在。 喉頭水腫急救術(shù)（環(huán)甲膜穿刺術(shù)） 操作：患者仰臥位，頭后仰，局部消毒后術(shù)者 用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側(cè)，以一粗注射針 垂直刺入環(huán)甲膜。由于環(huán)甲膜后為中空的氣管， 因此刺穿后有落空感，術(shù)者會覺得阻力突然消 失。接著回抽，如有空氣抽出，則穿刺成功。 患者可有咳嗽等刺激癥狀，隨即 呼吸道梗阻 的 癥狀緩解。若上呼吸道完全阻塞難以呼吸時需 另刺入氣管導(dǎo)管針為呼吸建立通路。 THANKS