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1、心 肌 肌 鈣 蛋 白 的升 高 在 臨 床 中 的意 義 LOGO 肌 鈣 蛋 白 的 組 成 形 式肌 鈣 蛋 白 快 骨 骼 肌 亞 型慢 骨 骼 肌 亞 型心 肌 亞 型 肌 鈣 蛋 白 C(TnC)肌 鈣 蛋 白 T(TnT) 肌 鈣 蛋 白 (TnI) LOGO 心 肌 肌 鈣 蛋 白 的 生 物 學(xué) 特 征v在 心 肌 細(xì) 胞 膜 完 整 情 況 下 ,心 肌 肌 鈣 蛋 白 一 般不 能 透 出 細(xì) 胞 膜 進(jìn) 入 血 液 循 環(huán) , 因 而 正 常 血清 中 含 量 甚 微 。v一 旦 心 肌 細(xì) 胞 膜 因 缺 血 或 缺 氧 等 因 素 完 整 性受 到 破 壞 , 游

2、離 的 cTnI和 cTnT可 迅 速 透 過(guò) 細(xì)胞 膜 進(jìn) 入 外 周 血 中 ,隨 后 結(jié) 合 于 心 肌 結(jié) 構(gòu) 蛋 白中 的 結(jié) 合 型 cTnI和 cTnT逐 漸 分 解 , 緩 慢 釋 放入 循 環(huán) 血 中 。 LOGO心 血 管 疾 病 *急 性 心 肌 梗 死*急 性 冠 脈 綜 合 征*心 臟 挫 傷 ,或 由 手 術(shù) 、 消 融 、 起 搏 器 等 引 起 的 心 臟 創(chuàng) 傷*急 性 或 慢 性 充 血 性 心 力 衰 竭*快 速 或 緩 慢 性 心 律 失 常 ,或 心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯*主 動(dòng) 脈 夾 層 *主 動(dòng) 脈 瓣 膜 疾 病*肥 厚 型 心 肌 病*心 尖

3、球 形 綜 合 征 心 肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 原 因 LOGO非 心 血 管 疾 病 *橫 紋 肌 溶 解 伴 心 肌 損 傷 *肺 栓 塞 、 嚴(yán) 重 肺 動(dòng) 脈 高 壓 *腎 功 能 衰 竭 *急 性 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 疾 病 ,包 括 卒 中 或 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 *浸 潤(rùn) 性 疾 病 ,如 淀 粉 樣 變 性 、 血 色 病 、 肉 狀 瘤 病 、 硬 皮 病 *炎 癥 性 疾 病 ,如 心 肌 炎 、 心 肌 擴(kuò) 張 性 疾 病 、 心 內(nèi) 膜 炎 、 心 包 炎*藥 物 毒 性 或 毒 素*危 重 患 者 ,尤 其 是 呼 吸 衰 竭 或 膿 毒 癥 患 者 *燒

4、 傷 患 者 ,尤 其 是 燒 傷 30%體 表 面 者 *過(guò) 度 勞 累 者心 肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 原 因 LOGO 檢 查 體 系 內(nèi) 在所 造 成 的 影 響 1、 抗 體 識(shí) 別 位 點(diǎn) 的 不 同 所 造 成 的 影 響2、 標(biāo) 準(zhǔn) 品 的 差 異 所 造 成 的 影 響3、 測(cè) 定 方 法 的 不 同 對(duì) 檢 測(cè) 的 影 響4、 標(biāo) 本 自 身 及 前 處 理 所 造 成 的 影 響 類 風(fēng) 濕 因 子 及 其 他 抗 體 影 響 心 肌 肌 鈣 蛋白 的 測(cè) 定 ， 導(dǎo) 致 檢 測(cè) 結(jié) 果 假 性 升 高 纖 維 蛋 白 導(dǎo) 致 檢 測(cè) 假 性 升 高 新 生 兒 和

5、 兒 童 cTnI的 水 平 要 高 于 成年 人 溶 血 因 測(cè) 定 方 法 的 不 同 可 導(dǎo) 致 對(duì) 肌鈣 蛋 白 檢 測(cè) 的 正 向 干 擾 或 負(fù) 向 干 擾 , 且 影響 大 小 也 有 所 差 異 心 肌 肌 鈣 蛋 白 抗 體 的 產(chǎn) 生 導(dǎo) 致 結(jié) 果 假 性降 低 抗 凝 劑 及 高 膽 紅 素 可 導(dǎo) 致 檢 測(cè) 的 假 陰 性結(jié) 果心 肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 原 因 LOGO急 性 心 肌 梗 死1 膿 毒 癥 或 感 染 性 休 克2 非 心 臟 外 科 手 術(shù)3 心 肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 原 因 LOGO 心 臟 生 化 標(biāo) 志 物 (cTn最 佳

6、 )水 平 升 高 和 (或 )降 低 超 過(guò) 參 考值 上 限 (URL)99百 分 位 值 ,同 時(shí) 至 少 伴 有 下 述 心 肌 缺 血 證據(jù) 之 一 : 缺 血 的 臨 床 癥 狀 ; ECG提 示 新 發(fā) 缺 血 性 改 變 ： 新 發(fā) ST-T改 變 或 新 發(fā) 左 束 支 傳導(dǎo) 阻 滯 (LBBB) ECG提 示 病 理 性 Q波 形 成 ; 影 像 學(xué) 證 據(jù) 提 示 新 發(fā) 局 部 室 壁 運(yùn) 動(dòng) 異 常 或 存 活 心 肌 丟 失 。 冠 脈 造 影 或 尸 檢 證 實(shí) 冠 脈 內(nèi) 血 栓 形 成急 性 心 肌 梗 死 的 一 般 定 義 LOGO 心 臟 標(biāo) 志 物 的

7、 評(píng) 價(jià) LOGO 急 性 心 梗 的 心 電 圖 表 現(xiàn)v急 性 心 肌 缺 血 的 ECG表 現(xiàn) (無(wú) 左 心 室 肥 厚 和 LBBB) ST段 抬 高 相 鄰 2個(gè) 導(dǎo) 聯(lián) 新 發(fā) ST段 J點(diǎn) 抬 高 : V2-V3導(dǎo) 聯(lián) ： 男 性 （ 40歲 ） 0.2 mV 男 性 （ 1 LOGO 心 肌 梗 死 的 臨 床 分 型v與 原 發(fā) 冠 脈 事 件 (如 斑 塊 侵 蝕 /破 裂 、 裂 隙 或 夾 層 )相 關(guān)v一 支 或 多 支 冠 脈 內(nèi) 血 栓 形 成 ， 導(dǎo) 致 心 肌 血 供 減 少 或 者 血 小 板 聚 集 ， 引 起心 肌 壞 死 v患 者 可 能 有 潛 在

8、的 嚴(yán) 重 冠 心 病 ， 但 是 可 能 有 5%-20%的 患 者 冠 脈 造 影 發(fā) 現(xiàn)冠 脈 沒 有 狹 窄 ， 這 種 情 況 尤 其 多 見 于 女 性 1型 -自 發(fā) 性 心 梗 LOGO 心 肌 梗 死 的 臨 床 分 型 2型 -繼 發(fā) 性 心 梗v由 于 心 肌 供 養(yǎng) 和 需 氧 的 不 平 衡 導(dǎo) 致 心 肌 損 傷 或 壞 死 ：如 冠 脈 內(nèi) 皮 功 能 障 礙 、 冠 脈 痙 攣 、 冠 脈 栓 塞 、 貧 血 、心 律 失 常 、 高 血 壓 或 低 血 壓 LOGO LOGO 心 肌 梗 死 的 臨 床 分 型v3型 -猝 死 （ SCD sudden une

9、xpected cardiac death）v突 發(fā) 心 源 性 死 亡 (包 括 心 臟 停 搏 ),通 常 伴 有 心 肌缺 血 的 癥 狀 ,伴 隨 新 發(fā) ST段 抬 高 或 新 發(fā) LBBB,但死 亡 常 發(fā) 生 在 獲 取 血 標(biāo) 本 或 心 臟 標(biāo) 志 物 升 高 之前 LOGO v4型 -PCI相 關(guān) 心 梗心 肌 梗 死 的 臨 床 分 型v4a : 與 PCI相 關(guān) 的 心 肌 梗 死v基 線 cTn正 常 ： cTn 升 高 599th UNL； 基 線 cTn升 高 ： cTn較 基 線 水 平 升 高20%v評(píng) 估 時(shí) 間 ： PCI后 36h, 或 12h后 復(fù) 查

10、vcTn升 高 同 時(shí) 具 備 以 下 至 少 一 條 : v(i) 心 肌 缺 血 加 重 （ 超 過(guò) 20分 鐘 ） 證 據(jù) ： 胸 痛 時(shí) 間 延 長(zhǎng)v(ii) 缺 血 性 ST改 變 或 新 出 現(xiàn) 病 理 性 Q波v (iii) 造 影 證 實(shí) 出 現(xiàn) 冠 脈 血 流 受 限 的 并 發(fā) 癥 ， 比 如 側(cè) 枝 血 流 減 少 、 持 續(xù) 慢 血 流 或 無(wú) 復(fù)流 、 栓 塞 形 成v (iv) 新 出 現(xiàn) 的 存 活 心 肌 丟 失 或 者 新 出 現(xiàn) 室 壁 節(jié) 段 性 運(yùn) 動(dòng) 異 常 的 影 像 學(xué) 證 據(jù)v4b : 與 支 架 內(nèi) 血 栓 形 成 相 關(guān) 的 心 肌 梗 死

11、v造 影 或 尸 檢 證 實(shí) 的 支 架 內(nèi) 血 栓 形 成 相 關(guān) 心 肌 梗 死 LOGO v5型 -冠 狀 動(dòng) 脈 搭 橋 （ GABG） 相 關(guān) 心 梗vcTn基 線 水 平 正 常 cTn 升 高 10 99th UNL during 1st 48hv同 時(shí) 具 備 以 下 一 條 心 肌 丟 失 的 證 據(jù) (i) 新 發(fā) 病 理 性 Q波 或 新 發(fā) LBBB (ii)冠 脈 造 影 證 實(shí) 新 發(fā) 橋 血 管 或 冠 狀 動(dòng) 脈 閉 塞 (iii)新 出 現(xiàn) 的 存 活 心 肌 丟 失 或 者 新 出 現(xiàn) 室 壁 節(jié) 段 性 運(yùn) 動(dòng) 異 常 的 影 像 學(xué)證 據(jù)心 肌 梗 死

12、的 臨 床 分 型 LOGO 挽 救 瀕 死 的 心 肌 ，防 止 梗 死 擴(kuò) 大保 護(hù) 和 維 持 心 臟 功 能盡 快 恢 復(fù) 心 肌的 血 流 灌 注急 性 心 肌 梗 死 的 治 療 原 則 LOGO 消 除 心 律 失 常抗 血 栓 、 抗 心 肌缺 血 一 般 治 療 ： 監(jiān) 護(hù) 、休 息 、 吸 氧 、 解除 疼 痛 再 灌 注 治 療治 療 心 力 衰 竭 ， 糾正 低 血 壓 、 休 克急 性 心 肌 梗 死 的 治 療 原 則 LOGO 急 性 心 肌 梗 死 的 再 灌 注 治 療再 灌 注 治 療 溶 栓 溶 栓 后 PCI PCI 冠 脈 搭 橋 （ GABG） LO

13、GO 小 結(jié) 心 肌 肌 鈣 蛋 白 臨 床 癥 狀心 電 圖急 性 心肌 梗 死再 灌 注 治 療 LOGO急 性 心 肌 梗 死1 膿 毒 癥 或 感 染 性 休 克2 非 心 臟 外 科 手 術(shù)3 心 肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 原 因 LOGO 膿 毒 癥 及 感 染 性 休 克 的 定 義v膿 毒 癥 ： 指 感 染 (可 疑 或 確 診 )及 其 引 起 的 全 身炎 癥 反 應(yīng) 。v 全 身 炎 癥 反 應(yīng) （ SIRS） :指 任 何 致 病 因 素 作 用 于 機(jī) 體 所 引 起 的 全 身炎 癥 反 應(yīng) , 具 備 以 下 兩 項(xiàng) 或 兩 項(xiàng) 以 上 體 征 : 體 溫

14、 38 或 90 次 / 分 : 呼 吸 頻 率 20次 / 分 或 PaC02 12 X 10 9 / L 或 10%v感 染 性 休 克 ： 指 嚴(yán) 重 膿 毒 癥 經(jīng) 最 初 的 液 體 復(fù) 蘇后 仍 難 以 糾 正 的 持 續(xù) 性 低 血 壓 , 常 伴 有 組 織 低 灌注 狀 態(tài) ( 包 括 乳 酸 酸 中 毒 、 少 尿 或 急 性 意 識(shí) 狀 態(tài)改 變 等 ) 或 器 官 功 能 障 礙 。 LOGO 肌 鈣 蛋 白 與 膿 毒 癥 或 感 染 性 休 克 的 關(guān) 系 LOGO 肌 鈣 蛋 白 與 膿 毒 癥 或 感 染 性 休 克 的 關(guān) 系 N=26N=32 LOGO 肌

15、鈣 蛋 白 與 膿 毒 癥 或 感 染 性 休 克 的 關(guān) 系 LOGO 肌 鈣 蛋 白 與 膿 毒 癥 或 感 染 性 休 克 的 關(guān) 系 LOGO 心 肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 原 因v心 肌 抑 制 物 的 產(chǎn) 生 LOGO v活 性 氧 及 白 細(xì) 胞 衍 生 的 氧 化 物 和 相 關(guān) 分 子 的 產(chǎn)生 心 肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 原 因 LOGO v心 肌 灌 注 異 常v 有 研 究 顯 示 ： 廣 泛 的 微 血 管 功 能 障 礙 不 僅 是 感 染 性 休 克 的 主 要 特 征 ，也 可 能 是 引 起 心 臟 功 能 障 礙 的 重 要 因 素v心 肌 細(xì)

16、 胞 凋 亡v 在 多 個(gè) 心 臟 損 傷 的 模 型 中 證 實(shí) ， 即 使 是 極 少 量 的 肌 細(xì) 胞 核 凋 亡 ， 也可 引 起 半 胱 天 冬 酶 激 活 ， 從 而 導(dǎo) 致 肌 節(jié) 混 亂 和 心 肌 收 縮 功 能 障 礙 ；并 有 研 究 報(bào) 道 半 胱 天 冬 酶 3的 激 活 在 內(nèi) 毒 素 誘 導(dǎo) 心 肌 細(xì) 胞 功 能 障 礙中 起 著 重 要 作 用 。心 肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 原 因 LOGO v積 極 治 療 原 發(fā) 病 ： 控 制 感 染 ， 液 體 復(fù) 蘇 等v 改 善 心 臟 功 能v減 輕 炎 癥 介 質(zhì) 的 釋 放治 療 原 則 LOGO急

17、 性 心 肌 梗 死1 膿 毒 癥 或 感 染 性 休 克2 非 心 臟 外 科 手 術(shù)3 心 肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 原 因 LOGO v出 現(xiàn) 急 性 心 肌 梗 死 高 血 壓 、 冠 心 病 、 糖 尿 病 等 發(fā) 現(xiàn) 心 血 管 意 外 的 高 發(fā) 因 素v非 心 臟 疾 病v術(shù) 中 低 血 壓 導(dǎo) 致 心 肌 損 傷 術(shù) 中 收 縮 壓 下 降 大 于 基 線 的 50%， 并 持 續(xù) 大 于 5分 鐘 即 可 能 導(dǎo) 致 心肌 損 傷v大 出 血v單 純 的 肌 鈣 蛋 白 升 高非 心 臟 手 術(shù) 后 出 現(xiàn) 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 原 因 LOGO 小 結(jié) LOG

18、O 總 結(jié)心 肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 present根 據(jù) 心 電 圖 及 臨 床 癥 狀 評(píng) 估 AMIYes 確 診 AMI PCI或 溶 栓抗 凝 、 抗 血小 板抗 心 律 失 ?？?心 衰糾 正 低 血 壓NO導(dǎo) 致 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 其 他 疾 病 ？ 急 性 肺 栓 塞急 性 心 功 能 衰 竭膿 毒 癥 或 感 染 性 休 克 呼 吸 衰 竭急 性 腎 功 能 衰 竭 根 據(jù) 相 關(guān) 疾病 治 療 原 則積 極 治 療NO手 術(shù) 后 病 人 YesYes 缺 氧持 續(xù) 低 血 壓大 出 血 改 善 氧 合維 持 血 壓營(yíng) 養(yǎng) 心 肌糾 正 貧 血NO單 純 的 肌 鈣 蛋 白 升 高 監(jiān) 測(cè) 生 命 體 征監(jiān) 測(cè) 肌 鈣 蛋 白 的 變 化定 期 復(fù) 查 心 電 圖NO