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1、 三、臨床表現(xiàn) 1.尿液顏色 血尿須經(jīng)顯微鏡檢查才能確定的情況下稱鏡下血尿，尿呈洗肉水樣甚至血色，或有血凝塊，稱肉眼血尿。 2.出血尿、終末血尿、全程血尿 可做尿三杯實驗，囑患者一次排尿，將前、中、后三 段分別排入三個清潔玻璃杯中。前段尿中含有血液（初血尿），提示血液來自尿道；后段尿中含有血液（終末血尿），提示血液來自膀胱頸部 和三角區(qū)、前列腺和精囊腺；三杯中均有血液（全程血尿），提示血液來自腎臟、輸尿 管或膀胱出血。 四、 護理評估要點 1、詢問有無引起血尿的相關(guān)病史。觀察血尿的顏 色，血尿出現(xiàn)在尿程的哪一段。 2、觀察伴隨癥狀。 伴疼痛常見腎或輸尿管結(jié)石、泌尿道感染、 腎乳頭壞死。 無痛性

2、血尿，見于感染、泌尿道腫瘤、急性腎炎。五、相關(guān)護理診斷 排尿形態(tài)改變與尿道結(jié)石有關(guān)。問題：女性，78歲，因股骨頭骨折入院，行尿常規(guī)檢查示：尿呈粉 紅色，鏡下RBC+，患者從末發(fā)現(xiàn)過血尿，也無泌尿系統(tǒng)癥狀。評估該患者。 一、含義: 1 尿失禁是指患者喪失排尿自控能力，尿液 不自主地由尿道口流出。 2 尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液卻不能排出。 二、病因、發(fā)病機制與臨床表現(xiàn) A 尿失禁分為急迫性、壓力性、充盈性、功能性四種類型。 1、急迫性尿失禁： 膀胱逼尿肌張力增高，膀胱收縮不受控制，出現(xiàn)尿急、尿頻、排 尿量少。 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如：腦血管病、尿路感染、前列腺增生。 2、壓力性尿失禁： 尿道括約肌

3、張力降低，盆底部肌肉松弛，腹部壓力增加時，如： 大笑、咳嗽、運動時出現(xiàn)尿失禁。 見于中年經(jīng)產(chǎn)婦女、盆腔和尿路手術(shù)。 3、充盈性尿失禁（假性尿失禁）： 下尿路梗阻、神經(jīng)源性膀胱、膀胱過度膨脹，使內(nèi)壓力升高，尿 液溢出。 見于前列腺增生、脊髓病變。 4、功能性尿失禁： 因精神、運動障礙或藥物作用，不能及時排尿引起的暫時性癥狀。 見于腦血管病變、癡呆、服用利尿劑、抗膽堿能藥等。 B 尿潴留 尿潴留按起病急緩分為急性與慢性。急性尿潴留 發(fā)病突然，尿脹難受，膀胱脹滿但滴尿 不出。 慢性尿潴留 起病緩慢，可自行排除少量尿，排尿延遲。 按病因分梗阻性、神經(jīng)性、反射性三種。 慢性尿潴留分型梗阻性： 膀胱頸部以

4、下的機械性梗阻病變所致，如：前列腺增生、結(jié)石、腫瘤。 神經(jīng)性（動力性）：神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致膀胱功能障礙，如：脊髓灰質(zhì)炎、脊髓外傷、腫瘤。 反射性： 尿道、肛門等處劇烈疼痛及腰麻后出現(xiàn)。 三、護理評估要點 1、正確評估尿失禁與尿潴留，觀察排尿的次數(shù)、 量，詢問相關(guān)病史。 2、觀察伴隨癥狀。 3、評估尿失禁與尿潴留對機體的影響，如舒適的 改變，泌尿系統(tǒng)感染等。 四、相關(guān)護理診斷 1.尿潴留 與膀胱頸部腫瘤、前列腺增生等有關(guān)。 2.反射性尿失禁與排尿感及控制膀胱收縮能力的 缺失有關(guān)。 3.急迫性尿失禁與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。 問題： 男性，73歲，患者于4年前開始出現(xiàn)尿頻，以夜尿多為主，每晚23次，近2周

5、來，每晚56次，并有排尿不暢，尿線細(xì)，射程短，有時呈滴狀。今日排不出尿，伴有下腹脹痛，不時有尿液流出。如何評估該患者。 腰背痛是臨床常見癥狀之一，尤其在從事體力勞動者中更常見，是勞動力喪失的一個重要原因。在腰背痛中，以下腰背痛更常見。一、病因 1、脊柱先天性畸形及外傷 脊柱側(cè)彎、腰背肌扭傷、椎間 盤突出、椎體骨折等。 2、風(fēng)濕性疾病 強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。 3、骨破壞性疾病骨原發(fā)腫瘤與骨轉(zhuǎn)移癌，感染如 椎體結(jié)核 、 膿腫等。 4、內(nèi)臟疾病引起的放射痛心絞痛引起左肩背痛，膽囊炎、 胰腺炎、消化性潰瘍引起的腰背痛，女性盆腔疾病、男 性前列腺炎引起的下腰背、腰骶痛。 二、臨床表現(xiàn) 1、腰背痛

6、：受影響的部位可出現(xiàn)明顯疼 痛，可有壓痛與叩擊痛。 2、功能障礙：腰背痛常伴脊柱功能障礙， 如腰、頸、胸、四肢等活動受限。 3、畸形： 腰背組織永久性損傷，如椎體 壓縮性骨折變形，椎體結(jié)核致椎體 體缺損變形等 三、護理評估要點 1、詢問起病急緩，有無誘因，疼痛部位、 時間，以及與活動的關(guān)系。 2、觀察伴隨癥狀：伴有活動受限，見于脊 椎外傷、腰背部軟組織扭挫傷、強直性 脊柱炎；伴有長期低熱，見于脊柱結(jié)核 、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；伴高熱，見于化膿 性脊柱炎。 四、相關(guān)護理診斷 1、疼痛與椎間盤突出有關(guān)；與腰肌勞損有關(guān)。 2、軀體移動障礙與椎間盤突出致活動減少或 受限有關(guān)。問題： 男性，37歲，反復(fù)左側(cè)腰

7、部脹痛2年，活動后加劇，無肉眼血尿。查體：左側(cè)腎區(qū)無隆起，輕度壓痛，叩擊痛，B超檢查示左腎多發(fā)結(jié)石伴積水。請評估該患者。 一、定義： 眩暈是患者感覺自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖晃的一種主觀感覺障礙。二、發(fā)生機制 人體通過視覺、本體覺和前庭器官將位置的信息經(jīng)感覺神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而調(diào)節(jié)和維持身體平衡.其中任何傳入環(huán)節(jié)功能異常都會出現(xiàn)判斷錯誤,引起眩暈 三、病因與臨床表現(xiàn)1、由前庭系統(tǒng)病變所致： 以內(nèi)耳門為界分為前庭周圍性眩暈與中樞性眩暈. （1）周圍性眩暈(耳源性眩暈) 病因:梅尼埃病,藥物中毒,暈動病等.臨床表現(xiàn):眩暈程度輕重,常抓住周圍物體,不敢睜眼,走路向 一側(cè)偏斜或傾斜,伴有自主神經(jīng)

8、癥狀?？梢娝交?旋轉(zhuǎn)眼震。（2） 中樞性眩暈病因:腫瘤,感染,腦血管病等.臨床表現(xiàn):呈不同程度眩暈?？捎醒壅?共濟失調(diào),錐體束征, 腦神經(jīng)損傷等原發(fā)病表現(xiàn)。2. 其他病因的眩暈：一些全身性疾病,如低血壓,高血壓,心率失常,急性感 染性疾病,頭頸外傷等也可引起眩暈,但無真正旋轉(zhuǎn)感,一般不伴聽力減退、眼球震顫、耳鳴.。 四、 護理評估要點 1、觀察眩暈的程度、特點： 視覺障礙和本體感覺所致眩暈,物體或自身移動的感覺不太明顯,前者閉上眼睛,后者用視力代償即可使癥狀減輕或消失. 2、觀察伴隨癥狀 伴耳鳴、聽力下降,見于前庭器官疾病、聽神經(jīng) 疾病及腫瘤. 伴惡心、嘔吐,見于梅尼埃病、暈動病. 伴耳鳴、

9、聽力下降,口周及四肢麻木等,見于鏈霉 素等同類藥物的中毒. 五、相關(guān)護理診斷 有受傷的危險與前庭功能障礙致身體不能保持平衡有關(guān)。問題： 男性，36歲，患高血壓20年，2年前突然出現(xiàn)眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，步行不穩(wěn)，惡心，嘔吐，視物成雙，眼球活動受限，經(jīng)藥物治療后上述癥狀消失，近2個月又出現(xiàn)上述癥狀，有右面及右上肢麻木，右下肢無力，如何評估該患者。 一、定義：意識障礙是指人體對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識別觀察能力出現(xiàn)障礙的一種狀態(tài).二、發(fā)生機制： 意識 由意識內(nèi)容和其”開關(guān)”系統(tǒng)組成。 意識內(nèi)容：包括記憶、思維、理解、定向力和情感,還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運動等與外界保持密切聯(lián)系的能力。意識的”開關(guān)”系

10、統(tǒng)：包括感覺傳導(dǎo)徑路及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu).該系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)使之維持興奮性,使機體處于覺醒狀態(tài),并在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識內(nèi)容。該系統(tǒng)病變可致不同程度的意識障礙。 意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球的功能完整性。 三、病因 1、感染性疾?。猴B內(nèi)感染、全身嚴(yán)重感染. 2、非感染性疾?。猴B腦疾病、內(nèi)分泌與代 謝病、中毒、物理性及缺氧性損害(觸 電、溺水等) 四、 臨床表現(xiàn) 1、嗜睡是最輕的意識障礙,表現(xiàn)為病理性倦睡,患者處于持續(xù)的睡眠狀態(tài),可被喚醒,醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng),但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡. 2、意識模糊程度深于嗜睡,患者能保持簡單的精神活動,但對時間,地點,人物的定向力發(fā)生障礙. 3、昏睡患

11、者處于熟睡狀態(tài),不易喚醒.在強烈的刺激下(如壓迫眶上神經(jīng),搖晃身體等)可被喚醒,但很快又入睡,醒時答話含糊,不能正確回答問題和作出反應(yīng). 4、昏迷為嚴(yán)重的意識障礙,按程度不同又分為以下三種:（1）輕讀昏迷:意識大部分喪失,無自主運動,對聲音,光刺激無反應(yīng),對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應(yīng).角膜反射,瞳孔對光反射,眼球運動和吞咽反射存在.（2）中度昏迷:對周圍事物及各種刺激無反應(yīng),對劇烈刺激可有防御反應(yīng).角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍,眼球無轉(zhuǎn)動.（3）深度昏迷:全身肌肉松弛,對各種刺激全無反應(yīng),深淺反射均消失. 5、譫妄是以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài). 表現(xiàn)為意識模糊,

12、定向力喪失,幻覺,錯覺,躁動不安,言語雜亂等.見于急性感染高熱期,急性酒精中毒,代謝障礙,循環(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等. 五、護理評估要點 1、正確判斷意識障礙程度： 測量生命體征及瞳孔變化,與患者交談,評估其思維,放應(yīng),情緒活動,定向力等,必要時做痛覺檢查,角膜反射,瞳孔對光反射,深淺反射檢查等。（見P54表） 2、詢問病史,觀察伴隨癥狀： 觀察身體反應(yīng)以評估意識障礙對機體的影響。 六、相關(guān)護理診斷 1、急性意識障礙:與腦出血有關(guān),與肝性腦病有關(guān). 2、清理呼吸道無效:與意識障礙致咳嗽,吞咽反射 減弱或消失有關(guān). 3、有誤吸的危險：與意識障礙致咳嗽,吞咽反射 減弱或消失有關(guān) 4、完全性尿失禁：與意識障礙致排尿失控有關(guān). 5、排便失禁：與意識障礙致排便失控有關(guān). 6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,與意識障礙致不 正常進食有關(guān). 7、有皮膚完整性受傷的危險：與意識障礙致自主 運動消失,排尿,排便失禁有關(guān). 問題： 女性，35歲，農(nóng)民，3天前給玉米地打農(nóng)藥后，一直穿著打農(nóng)藥時的衣服，今晨5時出現(xiàn)出冷汗，頭疼，頭暈，嘔吐，四肢癱軟，不能行走，視物不清，不能回答問題，于下午1時出現(xiàn)神志不清，伴有陣發(fā)性抽搐，口吐白沫。該 如何評估及處理。