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1、1 第 二 十 三 章 2 第 三 節(jié)深 靜 脈 血 栓 形 成 3 掌 握 深 靜 脈 血 栓 形 成 的 護(hù) 理 深 靜 脈 血 栓 的 病 因 及 臨 床 表 現(xiàn)熟 悉 深 靜 脈 血 栓 的 治 療 原 則了 解 深 靜 脈 血 栓 的 病 理 學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 4 深 靜 脈 血 栓 （ deep vein thrombosis ,DVT）是 指 血 液 在 深 靜 脈 血 管 內(nèi) 不 正 常 的 凝 結(jié) ， 阻塞 管 腔 ， 導(dǎo) 致 靜 脈 回 流 障 礙 。 全 身 主 干 靜 脈均 可 發(fā) 病 ， 尤 其 是 下 肢 靜 脈 ， 又 以 左 下 肢 最為 多 見(jiàn) 。（ 一 ） 定

2、 義 5 1.淺 靜 脈 ： 下 肢 淺 靜 脈有 大 隱 、 小 隱 靜 脈 及 其分 支 。2.深 靜 脈 ： 脛 前 、 脛 后和 腓 靜 脈 腘 靜 脈 股靜 脈 髂 外 靜 脈 髂 總靜 脈 。（ 一 ） 定 義 6 19世 紀(jì) 中 期 ， Virchow提 出 深 靜 脈 血 栓 形成 的 三 大 因 素 ： 靜 脈 血 流 滯 緩 、 靜 脈 壁 損 傷和 血 液 高 凝 狀 態(tài) ， 至 今 仍 為 各 國(guó) 學(xué) 者 所 公 認(rèn) 。 血 液 高 凝 狀 態(tài) 是 最 重 要 的 因 素 。（ 二 ） 病 因 7 常 見(jiàn) 于 肢 體 制 動(dòng) 、 長(zhǎng)期 臥 床 、 手 術(shù) 病 人 。靜

3、脈 瓣 膜 的 瓣 窩 內(nèi) 血流 緩 慢 ， 且 易 產(chǎn) 生 渦流 ， 是 產(chǎn) 生 血 栓 的 主要 部 位 。1. 靜 脈 血 流 滯 緩 8 左 下 肢 深 靜 脈 血 栓形 成 高 于 右 側(cè) ， 由 于 左髂 總 靜 脈 位 于 右 髂 總 動(dòng)脈 和 骶 骨 岬 之 間 ， 易 受右 髂 總 動(dòng) 脈 騎 跨 壓 迫 ，造 成 遠(yuǎn) 側(cè) 靜 脈 回 流 障 礙 。1. 靜 脈 血 流 滯 緩 右 髂 總動(dòng) 脈 9 完 整 的 靜 脈 內(nèi) 膜 是 防 止 深 靜 脈 血 栓 形成 的 前 提 。 靜 脈 壁 因 外 傷 如 手 術(shù) 、 創(chuàng) 傷 、 電 擊 或感 染 等 使 內(nèi) 膜 遭 到 破

4、 壞 ， 內(nèi) 膜 下 的 膠 原 裸露 ， 導(dǎo) 致 血 小 板 粘 附 ， 并 進(jìn) 一 步 發(fā) 生 聚 集和 釋 放 反 應(yīng) ， 釋 放 的 生 物 活 性 物 質(zhì) 可 使 血小 板 進(jìn) 一 步 聚 集 ， 形 成 血 栓 。2. 靜 脈 壁 損 傷 10 常 見(jiàn) 于 妊 娠 、 產(chǎn) 后 或 術(shù) 后 ， 創(chuàng) 傷 ，腫 瘤 ， 長(zhǎng) 期 服 用 避 孕 藥 等 情 況 。 而 外科 手 術(shù) 和 創(chuàng) 傷 是 并 發(fā) 深 靜 脈 血 栓 形 成的 常 見(jiàn) 誘 因 。3. 血 液 高 凝 狀 態(tài) 11 典 型 的 血 栓 包 括 ：頭 部 為 白 血 栓 ，頸 部 為 混 合 型 血 栓 ，尾 部 為

5、紅 血 栓 。（ 三 ） 病 理 12 血 栓 形 成主 干 靜 脈 的近 端 和 遠(yuǎn) 端 血 栓 與 靜 脈壁 粘 連 靜 脈 瓣 膜 破 壞血 栓 溶 解 消 散 邊 緣 毛 糙 、管 徑 粗 細(xì) 不 一的 再 通 靜 脈纖 維 蛋 白溶 解 酶 的 作 用 深 靜 脈 瓣 膜功 能 不 全 下 肢 靜 脈血 液 逆 流（ 三 ） 病 理 13 1、 上 肢 深 靜 脈 血 栓腋 靜 脈 血 栓 ： 前 臂 和 手 部 腫 脹 ， 脹 痛 。 腋 鎖 骨 下 靜 脈 血 栓 ： 整 個(gè) 上 肢 腫 脹 。2、 上 、 下 腔 靜 脈 血 栓上 腔 靜 脈 血 栓 ： 上 肢 腫 脹 、 面

6、 頸 眼 瞼 水 腫 、 胸 壁 淺 靜 脈 擴(kuò) 張 。下 腔 靜 脈 血 栓 ： 雙 下 肢 深 靜 脈 回 流 障 礙 ，軀 干 淺 靜 脈 擴(kuò) 張 。（ 四 ） 臨 床 表 現(xiàn) 14 （ 四 ） 臨 床 表 現(xiàn) 3、 下 肢 靜 脈 血 栓 形 成 ， 最 常 見(jiàn) 。 15 下 肢 靜 脈 血 栓 分 型 16 中 央 型 即 髂 股 靜 脈 血 栓 ：周 圍 型 ：混 合 型 ： 全 下 肢 明 顯 腫 脹 ， 患側(cè) 髂 窩 、 股 三 角 區(qū) 有疼 痛 和 壓 痛 ， 淺 靜 脈擴(kuò) 張 ， 患 肢 皮 溫 升 高 。突 然 出 現(xiàn) 小 腿 劇 痛 ，患 足 不 能 著 地 踏 平 ，

7、行 走 時(shí) 癥 狀 加 重 ； 小腿 腫 脹 且 有 深 壓 痛 ，HOMAMS征 陽(yáng) 性 。上 述 癥 狀 均 有 ， 主 要 表 現(xiàn)全 下 肢 明 顯 腫 脹 ， 劇 痛 ，蒼 白 （ 股 白 腫 ） 和 壓 痛 。進(jìn) 一 步 發(fā) 展 ， 造 成 動(dòng) 脈 痙攣 ， 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 消 失 ， 皮 溫降 低 呈 青 紫 色 （ 股 青 腫 ） ，出 現(xiàn) 水 皰 。下 肢 靜 脈 血 栓 分 型 17 股 青 腫 與 股 白 腫 18 患 者 男 78歲 ， 因 左 下 肢 腫 脹 14小 時(shí) ，并 逐 漸 加 重 入 院 ， 患 肢 灼 痛 ， 皮 溫 高 ， 皮 膚呈 現(xiàn) 大 理 石 斑

8、。 患 者 自 述 一 年 前 患 有 右 下 肢深 靜 脈 血 栓 ， 平 時(shí) 好 打 牌 ， 飲 水 少 。 患 者 女 29歲 ， 因 剖 宮 產(chǎn) 術(shù) 后 35天 ， 左下 肢 腫 脹 伴 疼 痛 20天 入 院 ， 患 肢 皮 溫 低 ， 行走 時(shí) 癥 狀 加 重 。 案 例 19 彩 色 多 普 勒 超 聲 檢 查 目 前 臨 床 診 斷 DVT 的首 選 檢 查 ， 準(zhǔn) 確 率 高 ， 可 準(zhǔn) 確 診 斷 出 下 肢 DVT的范 圍 、 部 位 、 程 度 和 血 流 阻 力 等 指 標(biāo) 。靜 脈 造 影 是 診 斷 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 的 金標(biāo) 準(zhǔn) 。 靜 脈 直

9、 接 顯 像 ， 判 斷 有 無(wú) 血 栓 及 血 栓 的 大小 、 位 置 、 形 態(tài) 及 側(cè) 支 循 環(huán) 情 況 。 后 期 行 逆 行 造影 ， 還 可 了 解 靜 脈 瓣 膜 功 能 情 況 。放 射 核 素 造 影 （ ECT） 對(duì) 下 肢 早 期 DVT及 肺 栓 塞診 斷 很 有 價(jià) 值 。（ 五 ） 輔 助 檢 查 20 非 手 術(shù) 療 法 （ 1） 一 般 處 理 （ 2） 溶 栓 療 法（ 3） 抗 凝 療 法（ 4） 祛 聚 療 法 臥 床 休 息 ， 急 性 期 患 肢 制 動(dòng) 并 給予 抬 高 20-30cm， 適 當(dāng) 使 用 利 尿劑 ， 禁 止 按 摩 熱 敷 。病

10、 情 允 許 可 穿 彈 力 襪 或 彈 力 繃 帶后 起 床 活 動(dòng) 。適 用 于 病 程 不 超 過(guò) 72小 時(shí) 者 ， 常用 的 藥 物 有 尿 激 酶 、 重 組 鏈 激 酶 、組 織 纖 溶 酶 原 激 活 劑 。 一 般 采 用靜 脈 滴 注 或 血 管 內(nèi) 直 接 泵 入 。常 見(jiàn) 藥 物 有 肝 素 、 低 分 子肝 素 ， 香 豆 素 類 如 華 法 林等 。 預(yù) 防 血 栓 的 繁 衍 和 再生 ， 促 進(jìn) 血 栓 的 消 融 。右 旋 糖 酐 ， 阿 司 匹 林 和 丹 參 等能 擴(kuò) 充 血 容 量 稀 釋 血 液 降 低 粘稠 度 又 能 防 止 血 小 板 凝 聚 因

11、 而常 作 為 輔 助 療 法 。（ 六 ） 治 療 21 最 常 用 于 髂 股 靜 脈 血 栓 ， 病 程 不 超 過(guò) 48小 時(shí) 。目 前 多 采 用 以 下 手 術(shù) 方 法 ：1、 下 腔 靜 脈 濾 器 置 入 術(shù) ： 臨 床 最 常 用2、 靜 脈 溶 栓 術(shù)3、 股 血 管 切 開(kāi) 取 栓 術(shù)手 術(shù) 療 法 22 在 DSA下 行 下 腔 靜 脈 濾 器 植 入 術(shù)手 術(shù) 療 法 23 濾 網(wǎng)手 術(shù) 療 法 24 超 聲 引 導(dǎo) 下 腘 靜 脈 置 管 溶 栓手 術(shù) 療 法 25 Forgarty球 囊 取 栓 導(dǎo) 管 國(guó) 際 標(biāo) 志 通 用 顏色 分 別 ： 2F紫 色 ，3F

12、綠 色 ， 4F紅 色 ， 5F白 色 ， 6F藍(lán) 色 ，7F黃 色球 囊 容 積 充 盈 量分 別 為 ： 0.1ml，0.2ml， 0.75ml， 1.5ml， 2.0ml，2.5ml手 術(shù) 療 法 26 疼 痛 ： 與 下 肢 靜 脈 血 栓 形 成 致 血 流 不 暢 有 關(guān)知 識(shí) 缺 乏 ： 缺 乏 預(yù) 防 本 病 發(fā) 生 的 知 識(shí)自 理 缺 陷 ： 與 急 性 期 需 絕 對(duì) 臥 床 休 息 有 關(guān)潛 在 并 發(fā) 癥 ： 出 血 、 肺 動(dòng) 脈 栓 塞（ 七 ） 護(hù) 理 診 斷 27 （ 八 ） 護(hù) 理 措 施非 手 術(shù)治 療 的 護(hù) 理 介 入 治 療的 護(hù) 理 手 術(shù) 治 療

13、的 護(hù) 理 28 1、 休 息 與 緩 解 疼 痛 ： 急 型 期 絕 對(duì) 臥 床 10-14天 ， 床 上 活 動(dòng) 時(shí) 避 免 動(dòng) 作 幅 度 過(guò) 大 ， 禁 止 按 摩肢 體 ； 抬 高 患 肢 20-30厘 米 ， 必 要 時(shí) 遵 醫(yī) 囑 給 予鎮(zhèn) 痛 藥2、 病 情 觀 察 ： 密 切 觀 察 疼 痛 的 部 位 、 程 度 、 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 、 溫 度 、 色 澤 、 感 覺(jué) ， 每 日 測(cè) 量 周 徑并 記 錄 。非 手 術(shù) 治 療 的 護(hù) 理 29 3、 飲 食 護(hù) 理 ： 進(jìn) 食 低 脂 ， 富 含 纖 維 素 的 食 物 ，以 保 持 大 便 通 暢4、 加 強(qiáng) 基 礎(chǔ) 護(hù)

14、 理 和 生 活 護(hù) 理 ， 滿 足 生 理 需 求 ，同 時(shí) 給 予 心 理 支 持非 手 術(shù) 治 療 的 護(hù) 理 30 5、 并 發(fā) 癥 的 預(yù) 防 和 護(hù) 理(1)預(yù) 防 出 血 檢 查 凝 血 時(shí) 間 、 凝 血 酶 原 時(shí) 間 ， 觀 察 有 無(wú) 出 血 傾 向 。非 手 術(shù) 治 療 的 護(hù) 理 31 (2) 預(yù) 防 栓 塞 肺 動(dòng) 脈 栓 塞 ： 觀 察 病 人 是 否 出 現(xiàn) 肺 梗 死 三 聯(lián)征 （ 胸 痛 、 呼 吸 困 難 、 咳 血 ） 、 胸 悶 、 血 壓 下 降 、心 悸 等 癥 狀 。 處 理 ： 一 旦 發(fā) 現(xiàn) 肺 栓 塞 的 癥 狀 ， 應(yīng) 立 即 給 予平

15、臥 ， 避 免 做 深 呼 吸 、 咳 嗽 、 劇 烈 翻 動(dòng) 。 報(bào) 告 醫(yī) 生 ，給 予 心 電 監(jiān) 護(hù) ， 同 時(shí) 給 予 高 流 量 氧 氣 吸 入 ， 并 積 極配 合 搶 救 ,盡 量 安 慰 病 人 ， 減 輕 病 人 的 恐 懼 。非 手 術(shù) 治 療 的 護(hù) 理 32 、 需 密 切 關(guān) 注 穿 刺 點(diǎn) 出 血 情 況 ， 穿 刺 點(diǎn) 需 加 壓包 扎 ， 患 者 術(shù) 后 需 保 持 下 肢 伸 直 位 小 時(shí) 。2、 密 切 監(jiān) 測(cè) 生 命 體 征 ， 囑 病 人 多 飲 水 ， 以 利 于 造影 劑 排 出 。3、 患 者 術(shù) 后 需 抬 高 下 肢 20cm以 及 使 用

16、 彈 力 襪 以 預(yù)防 下 肢 腫 脹 。4、 協(xié) 助 患 者 做 好 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 和 生 活 護(hù) 理 。5、 遵 醫(yī) 囑 使 用 抗 凝 藥 物 預(yù) 防 血 栓 再 次 形 成 。 并 定期 復(fù) 查 血 凝 常 規(guī) 和 血 常 規(guī) 。介 入 治 療 護(hù) 理 33 （ 1） 體 位 與 活 動(dòng) ： 術(shù) 后 抬 高 患 肢 ， 逐漸 增 加 活 動(dòng) 量 ， 促 進(jìn) 深 靜 脈 再 通 和 側(cè) 肢 循 環(huán) 建 立（ 2） 病 情 觀 察 ：A、 血 管 通 暢 度 ： 取 栓 術(shù) 后 觀 察 患 肢 遠(yuǎn) 端 皮 膚 的 溫 度 、 色 澤 、 感 覺(jué) 和 脈 搏 強(qiáng) 度B、 觀 察 傷 口 有

17、 無(wú) 出 血 、 滲 血C、 觀 察 生 命 體 征 變 化手 術(shù) 治 療 護(hù) 理 34 （ 3） 用 藥 護(hù) 理 ： 遵 醫(yī) 囑 使 用 抗 凝 、 溶 栓 、 祛 聚 、抗 感 染 等 藥 物 對(duì) 癥 處 理 ， 其 中 使 用 抗 凝 藥 最 嚴(yán) 重 的并 發(fā) 癥 是 出 血 。 預(yù) 防 出 血 ： 觀 察 抗 凝 狀 況 觀 察 出 血 傾 向 緊 急 出 血 處 理 肝 素 ： 起 效 快 ， 可 維 持36小 時(shí) ， 維 持 凝 血 時(shí) 間超 過(guò) 正 常 值 的 2倍 為 宜 。 PT不 應(yīng) 超 過(guò) 對(duì) 照 的 1.3-1.5倍 。觀 察 有 無(wú) 全 身 性 出 血 傾 向和 切

18、口 滲 血 ， 做 好 各 種 指標(biāo) 的 記 錄 。立 即 停 藥 ， 遵 醫(yī) 囑 給 予 拮抗 劑 。 如 魚(yú) 精 蛋 白 對(duì) 抗 肝素 ， ViTK 對(duì) 抗 華 法 林 。必 要 時(shí) 輸 新 鮮 血香 豆 素 類 藥 物 ： 用 藥 后 小 時(shí) 才 開(kāi) 始 起 效 ，半 衰 期 長(zhǎng) ， 停 藥 后 天 藥 物 作 用 才 消 失 ， 因 此 用藥 期 間 每 日 監(jiān) 測(cè) PT。手 術(shù) 治 療 護(hù) 理 35 1、 戒 煙2、 飲 食 ： 低 脂 、 高 纖 維 素 飲 食 。 保 持 大 便通 暢 。 多 飲 水 ， 促 進(jìn) 循 環(huán) ， 增 進(jìn) 廢 物 排 泄 ，降 低 血 液 粘 滯 度

19、， 防 止 血 栓 形 成 。3、 適 當(dāng) 運(yùn) 動(dòng) ， 促 進(jìn) 靜 脈 回 流 ： 長(zhǎng) 期 臥 床 和制 動(dòng) 的 病 人 應(yīng) 指 導(dǎo) 家 屬 加 強(qiáng) 病 人 的 四 肢 主 動(dòng)或 被 動(dòng) ， 膝 下 墊 軟 枕 ， 避 免 過(guò) 度 屈 髖 和 用 過(guò)緊 的 腰 帶 、 緊 身 衣 物 而 影 響 靜 脈 回 流 。（ 九 ） 健 康 教 育 36 4、 用 藥 指 導(dǎo) ： 嚴(yán) 格 遵 醫(yī) 囑 服 用 藥 物 ， 用 藥期 間 觀 察 大 小 便 顏 色 、 皮 膚 黏 膜 情 況 ， 定 期復(fù) 查 血 常 規(guī) 和 凝 血 象 。5、 保 護(hù) 靜 脈 ： 長(zhǎng) 期 輸 液 應(yīng) 避 免 在 同 一

20、部 位反 復(fù) 穿 刺 。6、 及 時(shí) 就 診 :若 突 然 出 現(xiàn) 下 肢 劇 烈 脹 痛 、 淺靜 脈 曲 張 等 應(yīng) 及 時(shí) 就 診 。（ 九 ） 健 康 教 育 37 一 、 深 靜 脈 血 栓 形 成 的 定 義二 、 深 靜 脈 血 栓 的 病 因 、 病 理三 、 深 靜 脈 血 栓 的 臨 床 表 現(xiàn)四 、 深 靜 脈 血 栓 的 治 療 原 則五 、 深 靜 脈 血 栓 的 護(hù) 理 小 結(jié) 38 患 者 ， 男 ， 42歲 ， 雙 下 肢 靜 脈 曲 張 術(shù) 后 10余 天突 發(fā) 胸 痛 咳 嗽 ， 咳 血 1天 ， 查 體 ， 神 清 ， 痛 苦 面 容 ，雙 肺 肺 呼 吸 音 粗 ， 未 聞 及 干 濕 性 羅 音 ， 心 肺 腹 部 未及 特 殊 陽(yáng) 性 體 征 ， 雙 下 肢 無(wú) 明 顯 腫 脹 ， 門(mén) 診 心 電 圖胸 片 檢 查 未 見(jiàn) 明 顯 異 常 ； 患 者 既 往 無(wú) 慢 性 咳 嗽 咳 痰病 史 ， 患 者 昨 天 曾 長(zhǎng) 時(shí) 間 坐 立 打 麻 將 （ 從 早 晨 10時(shí)至 晚 上 12時(shí) ） 。請(qǐng) 問(wèn) 該 患 者 可 能 的 診 斷 是 什 么 ？ 下 一 步 如 何 處 理 ？（ 十 ） 思 考 題 39