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1、1 前 置 胎 盤(pán)( placenta previa ) 銅梁縣婦幼保健院產(chǎn)科 2孕 婦 ， G6P0， 孕 28周 ， 早 晨 醒 來(lái) 后 發(fā) 現(xiàn) 自 己躺 在 血 泊 之 中 ， 而 入 院 3l該如何作出診斷？l如何處理？l如何找出發(fā)病原因？ 4胎盤(pán)的正常位置 5 妊 娠 28周 后 ， 胎 盤(pán) 附 著 于 子 宮 下 段 ，甚 至 胎 盤(pán) 下 緣 達(dá) 到 或 覆 蓋 宮 頸 內(nèi) 口 ,其 位置 低 于 胎 先 露 部 ， 稱(chēng) 為 前 置 胎 盤(pán) ( placenta previa )，是晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因。definition定 義 6完 全 性 部 分 性 邊 緣 性分類(lèi) cl

2、assificationPlacenta previa 7完 全 性 前 置 胎 盤(pán) (complete placenta previa) 或稱(chēng)中 央 性前 置 胎 盤(pán) (central placenta previa) ，宮 頸 內(nèi) 口 全 部 被胎 盤(pán) 組 織 所 覆 蓋 。 classification 8部 分 性 前 置 胎 盤(pán) (partial placenta previa) ，宮 頸內(nèi) 口 的 一 部 分 被 胎 盤(pán)組 織 所 覆 蓋 。 classification 9邊 緣 性 前 置 胎 盤(pán) (marginal placenta previa) ，胎 盤(pán) 邊緣 附 著 于

3、 子 宮 下 段 甚 至達(dá) 宮 頸 內(nèi) 口 但 不 超 越 宮頸 內(nèi) 口 。 classification 10classification 胎 盤(pán) 下 緣 與 宮 頸 內(nèi) 口 的 關(guān) 系 可 因 宮 頸 管 消 失 ， 宮 口 擴(kuò) 張 而 改 變 ， 故 臨 床 上 均 以 處 理 前 的 最后 一 次 檢 查 來(lái) 決 定 其 分 類(lèi) 11其 病 因 可 能 與 下 列 因 素 有 關(guān) 。1.子 宮 內(nèi) 膜 病 變 或 損 傷產(chǎn) 褥 感 染 、 多 次 刮 宮 、 分 娩 及 子 宮 手 術(shù) 史 等 是 前 置 胎 盤(pán) 的 高 危因 素 。 上 述 情 況 可 損 傷 子 宮 內(nèi) 膜 ， 引

4、 起 子 宮 內(nèi) 膜 炎 或 萎 縮 性 病 變 ，再 次 受 孕 時(shí) 子 宮 蛻 膜 血 管 形 成 不 良 ， 胎 盤(pán) 供 血 不 足 ， 刺 激 胎 盤(pán) 面 積增 大 延 伸 到 子 宮 下 段 。 據(jù) 統(tǒng) 計(jì) 發(fā) 生 前 置 胎 盤(pán) 的 孕 婦 ， 85 90%為 經(jīng)產(chǎn) 婦 。2.胎 盤(pán) 異 常 雙 胎 妊 娠 時(shí) 胎 盤(pán) 面 積 過(guò) 大 ， 前 置 胎 盤(pán) 發(fā) 生 率 較 單 胎 妊 娠 高 1倍 。 病因 目前尚不清楚，高齡初產(chǎn)婦（35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。 12副 胎 盤(pán)3.受 精 卵 滋 養(yǎng) 層 發(fā) 育 遲 緩 受 精 卵 到 達(dá) 子 宮 腔 后 ，

5、滋 養(yǎng) 層 尚 未 發(fā) 育 到 可 以 著 床 的 階 段 ， 繼 續(xù) 向 下 游 走 到 達(dá) 子 宮 下 段 ， 并 在 該 處 著 床 而 發(fā) 育 成 前 置 胎 盤(pán) 。etiology 13 典 型 癥 狀 : 為 “ 妊 娠 晚 期 或 臨 產(chǎn) 時(shí) 反 復(fù) 出 現(xiàn)的 無(wú) 誘 因 、 無(wú) 痛 性 陰 道 流 血 ”臨床表現(xiàn) 14Clinical manifestations- Symptoms陰道流血原因妊 娠 晚 期 臨 產(chǎn) 后子 宮 生 理 性 收 縮子 宮 下 段 逐 漸 伸展 ， 宮 頸 管 縮 短 規(guī) 律 宮 縮子 宮 下 段 進(jìn) 一 步 伸 展 ， 宮頸 管 消 失 ， 宮

6、頸 口 擴(kuò) 張Placenta previa 15Clinical manifestations-symptoms 161、 全 身 情 況 ： 貧 血 與 休 克 ， 由 出 血 量 而 定2、 產(chǎn) 科 情 況 ： 子 宮 大 小 與 停 經(jīng) 月 份 相 符 ,子 宮 軟 , 無(wú) 壓 痛 , 輪 廓 清 楚 , 常 先 露 部 高 浮 胎 位 異 常 ， 胎 體 及 胎 心 音清 楚 。 臨 產(chǎn) 后 可 有 陣 發(fā) 性 宮 縮 ， 間 歇 期 子 宮 完 全 放 松 。 恥 骨 聯(lián) 合 上 胎 盤(pán) 雜 音 （ 前 壁 胎 盤(pán) ） 胎 兒 窘 迫 （ 反 復(fù) 出 血 或 一 次 出 血 量 過(guò)

7、 多 可 使 胎 兒 宮 內(nèi) 缺 氧 ， 嚴(yán)重 者 胎 死 宮 內(nèi) ） 。 Clinical manifestations- signs體 征 171.根 據(jù) 病 史 和 臨 床 表 現(xiàn)2.超 聲 檢 查3.產(chǎn) 后 檢 查 胎 盤(pán) 及 胎 膜慎 做 陰 道 檢 查嚴(yán) 禁 肛 查 ！ 危 險(xiǎn)診 斷 18 1. 病 史 和 臨 床 表 現(xiàn) ： 產(chǎn) 褥 感 染 、 多 次 刮 宮 、 分 娩 及 子宮 手 術(shù) 史 等 ， 典 型 的 反 復(fù) 發(fā) 生 的 無(wú) 痛 性 陰 道 流 血 等 2.超 聲 檢 查 ： 最 重 要 的 診 斷 手 段 。 診 斷 前 置 胎 盤(pán) （ 根 據(jù) 宮 壁 ， 胎 先

8、露 , 胎 盤(pán) ， 宮 頸 的 關(guān) 系 ） 明 確 前 置 胎 盤(pán) 的 類(lèi) 型 準(zhǔn) 確 性 在 95%以 上 19 20 妊 娠 中 期 胎 盤(pán) 占 據(jù) 宮 腔 1/2面 積 ， 晚 期 妊 娠占 1/3-1/4。 子 宮 下 段 形 成 及 伸 展 ， 增 加 了 宮 頸 內(nèi) 口 到 胎盤(pán) 邊 緣 的 距 離 。 中 期 妊 娠 發(fā) 現(xiàn) 胎 盤(pán) 前 置 者 ， 不 宜 診 斷 為 前 置胎 盤(pán) ， 而 應(yīng) 稱(chēng) 為 胎 盤(pán) 前 置 狀 態(tài) 。超 聲 診 斷 前 置 胎 盤(pán) 要 注 意 孕 周 21 胎 膜 破 口 距 胎 盤(pán) 邊 緣7cm提 示 為 前 置 胎 盤(pán) 前 置 部 分 3.產(chǎn) 后

9、檢 查 胎 盤(pán) 及 胎 膜 22 孕 28周 后 或 臨 產(chǎn) 時(shí) 反 復(fù) 出 現(xiàn) 無(wú) 痛 性 的 陰道 流 血 ， 結(jié) 合 B超 檢 查 、 剖 宮 產(chǎn) 術(shù) 中 或 經(jīng)陰 道 產(chǎn) 后 確 定 胎 盤(pán) 位 置 前 置 者 ， 便 可 診 斷前 置 胎 盤(pán) 23輕 型 胎 盤(pán) 早 剝鑒 別 診 斷 differential diagnosis胎 盤(pán) 邊 緣 血 竇 破 裂 24宮 頸 陰 道 出 血 differential diagnosis帆 狀 胎 盤(pán) 前 置 血 管 破 裂鑒 別 診 斷 25對(duì)母兒的影響n產(chǎn)后出血：子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的 胎盤(pán)完全剝離，又不能

10、有效收縮壓迫血竇而止血，故常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制。n胎盤(pán)植入：子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤(pán)絨毛可穿透底蛻膜侵入子宮肌層，形成植入性胎盤(pán)，使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后出血。n產(chǎn)褥感染：前置胎盤(pán)剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤(pán) 剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦反復(fù)失血而致貧血、體虛，于產(chǎn)褥期易發(fā)生感染。n早產(chǎn)及圍生兒死亡率高：前置胎盤(pán)出血多可致胎兒窘迫、甚至缺氧死亡；為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠，早產(chǎn)率增加。 26(placenta accreta)(placenta increta) 27產(chǎn) 褥 感 染(puerperal infection) 28早 產(chǎn) 及 圍 生 兒 死 亡 率 高 (

11、preterm labor and high perinatal mortality) 29處 理處理原則n 抑 制 宮 縮n 止 血n 糾 正 貧 血 n 預(yù) 防 感 染 treatmentPlacenta previa根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)，前置胎盤(pán)類(lèi)型等綜合決定處理方案。期待療法終止妊娠 30 指 征 n孕 周 34周 或 胎 兒 體 重2000克 n陰 道 流 血 量 不 多n胎 兒 存 活n一 般 情 況 良 好 的 孕 婦 。 1.期 待 療 法 （ expectant therapy)treatment期待不同于等待期待是積極主動(dòng)地

12、做轉(zhuǎn)化工作，即n 減少母親出血n促進(jìn)胎兒存活n適時(shí)進(jìn)行分娩保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)胎齡，以提高圍生兒存活率。 31左 側(cè) 臥 位 ,臥 床 休 息 , 血 止 后 方 可 輕 微 活 動(dòng) ； 定 時(shí) 間 斷 吸 氧 ， 1h， tid 提 高 胎 兒 血 氧 供 應(yīng) 保 持 心 態(tài) 平 衡 適 當(dāng) 鎮(zhèn) 靜 ； 觀 察 陰 道 出 血 量 ； 糾 正 貧 血 ， 必 要 時(shí) 適 當(dāng) 輸 血 ； 禁 止 肛 查 、 陰 道 檢 查 , 產(chǎn) 科 檢 查 輕 柔 ； 應(yīng) 用 宮 縮 抑 制 劑 非 常 必 要 ， 可 贏 得 時(shí) 間 ； 胎 兒 宮 內(nèi) 情 況 及 成 熟 度 監(jiān) 測(cè) ； 近 日

13、 需 終 止 妊 娠 者 ， 若 胎 齡 34w， 促 胎 肺 成 熟 。 地 米 5-10mg/次 ， 2次 /日 ， 連 用 2-3天 ， 有 利 于 減 少 產(chǎn) 后 新 生 兒 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 的發(fā) 生 ， 情 況 緊 急 時(shí) ， 可 羊 膜 腔 內(nèi) 注 入 地 米 10mg。 treatment期 待 療 法 的 具 體 內(nèi) 容 32指 征 孕 婦 反 復(fù) 發(fā) 生 多 量 出 血 致 貧 血 甚 至 休 克 者 ， 無(wú) 論胎 兒 成 熟 與 否 ， 為 了 母 親 安 全 應(yīng) 終 止 妊 娠 ； 胎 齡 36周 ； 胎 兒 成 熟 度 檢 查 提 示 胎 肺 成 熟 者 ；

14、 胎 齡 36周 ,出 現(xiàn) 胎 兒 窘 迫 征 像 者 。方 式 剖 宮 產(chǎn) 和 陰 道 分 娩2.終 止 妊 娠 treatment 33 處 理 前 置 胎 盤(pán) 的 主 要 手 段 指 征（ 1） 完 全 性 前 置 胎 盤(pán) ， 持 續(xù) 大 量 陰 道 出 血 。（ 2） 部 分 性 和 邊 緣 性 前 置 胎 盤(pán) 出 血 量 較 多 ， 先 露 高浮 ， 短 期 內(nèi) 不 能 經(jīng) 陰 道 分 娩 者 。（ 3） 胎 心 異 常 。剖 宮 產(chǎn) (cesarean section) treatment 34 子 宮 切 口 的 選 擇 原 則 上 盡 量 避 開(kāi) 胎 盤(pán) 。 胎 盤(pán) 附 著 于

15、 子 宮 后 壁 -子 宮 下 段 橫 切 口 胎 盤(pán) 附 著 于 子 宮 側(cè) 壁 -偏 向 對(duì) 側(cè) 的 下 段 橫 切 口 胎 盤(pán) 附 著 于 子 宮 前 壁 -子 宮 下 段 或 體 部 縱 切 口 胎 盤(pán) 大 而 薄 附 著 于 前 壁 大 部 分 -直 接 從 下 段 切入 ， 迅 速 撕 開(kāi) 胎 盤(pán) ， 取 出 胎 兒剖 宮 產(chǎn) (cesarean section) treatment 35treatment 36剖 宮 產(chǎn) (cesarean section) treatment術(shù) 前 積 極 糾 正 貧 血 ， 預(yù) 防 感 染 等 ， 備 血 ,做 好 處 理產(chǎn) 后 出 血 和

16、搶 救 新 生 兒 準(zhǔn) 備胎 兒 娩 出 后 立 即 子 宮 肌 壁 內(nèi) 注 射 宮 縮 劑 （ 如 麥 角 新 堿0.2-0.4mg、 縮 宮 素 10-20U） ， 迅 速 徒 手 剝 離 胎 盤(pán) ， 按 摩 ;濕 熱 大 紗 墊 壓 迫 止 血 ， 持 續(xù) 10分 鐘 ;可 吸 收 線 局 部 “ 8”字 縫 扎 開(kāi) 放 血 竇 或 宮 腔 及 下 段填 紗 條 24小 時(shí) 后 陰 道 抽 出 ;以 上 方 法 無(wú) 效 可 行 子 宮 動(dòng) 脈 、 髂 內(nèi) 動(dòng) 脈 結(jié) 扎 術(shù) 。子 宮 切 除 術(shù) 37 行剖宮產(chǎn)開(kāi)腹后注意檢查子宮下段處，若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性胎盤(pán)，對(duì)于前置胎

17、盤(pán)著床在前次剖宮產(chǎn)切口的婦女，伴隨胎盤(pán)植入的可能性增加。此時(shí)不應(yīng)急于切開(kāi)宮壁，應(yīng)備好大量血液和液體，做好一切搶救產(chǎn)婦和新生兒的準(zhǔn)備，再次向家屬交代病情。胎兒取出后，仔細(xì)檢查胎盤(pán)是否植入。若為部分性植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若為大部分植入、活動(dòng)性出血無(wú)法糾正時(shí)，應(yīng)行子宮次全或全切術(shù)。 38適 用 于 邊 緣 性 前 置 胎 盤(pán) ，枕 先 露 ， 陰 道 流 血 少 ,短 時(shí)間 內(nèi) 能 結(jié) 束 分 娩 者 。人 工 破 膜產(chǎn) 程 進(jìn) 展 不 順 利 ， 或 者 陰道 仍 有 出 血 ， 則 剖 宮 產(chǎn) 。陰 道 分 娩 (vaginal delivery) treat

18、ment 39 搞 好 計(jì) 劃 生 育 ， 推 廣 避 孕 。防 止 多 產(chǎn) ， 避 免 多 次 刮 宮 、 引 產(chǎn) 或 宮 內(nèi) 感 染 ， 減 少 子 宮 內(nèi) 膜 損 傷 或 子 宮 內(nèi) 膜 炎 。加 強(qiáng) 孕 婦 管 理 及 宣 教 。 對(duì) 妊 娠 期 出 血 ， 無(wú)論 量 多 少 均 須 就 醫(yī) ， 做 到 及 時(shí) 診 斷 ， 正 確 處理 。預(yù)防 prevention 40l前置胎盤(pán)分為完全性、部分性和邊緣性三種類(lèi)型l 產(chǎn) 褥 感 染 、 多 次 刮 宮 、 分 娩 及 子 宮 手 術(shù) 史 等 是 前置 胎 盤(pán) 的 高 危 因 素l 典 型 表 現(xiàn) 為 反 復(fù) 出 現(xiàn) 的 無(wú) 痛 性 陰

19、 道 流 血l 根 據(jù) 病 史 和 臨 床 表 現(xiàn) 、 超 聲 檢 查 和 產(chǎn) 后 檢 查 胎 盤(pán)來(lái) 診 斷l(xiāng) 前 置 胎 盤(pán) 可 造 成 產(chǎn) 后 出 血 、 胎 盤(pán) 植 入 、 產(chǎn) 褥 感 染， 早 產(chǎn) 及 圍 產(chǎn) 兒 死 亡 率 增 加 ， 甚 至 危 及 母 兒 生 命 l 治 療 方 案 有 期 待 療 法 和 終 止 妊 娠 ， 剖 宮 產(chǎn) 是 終 止妊 娠 的 主 要 手 段 summary 41了 解 前 置 胎 盤(pán) 的 病 因 、 不 同 分 類(lèi) 及 與 臨 床表 現(xiàn) 的 關(guān) 系了 解 前 置 胎 盤(pán) 對(duì) 母 兒 的 危 害掌 握 前 置 胎 盤(pán) 的 臨 床 表 現(xiàn) 、 診 斷

20、 要 點(diǎn) 及 處理 原 則 學(xué) 習(xí) 要 求 Placenta previa 42孕 婦 29歲 ， G6P0， 因 “ 停 經(jīng) 34周 ， 無(wú) 誘 因 無(wú) 痛 性 陰道 流 血 1天 ” 入 院 。 核 實(shí) 孕 周 無(wú) 誤 ， 入 院 查 體 ：血 壓 100 70mmHg， 心 率 84次 分 ， 胎 位 清 ， LSA， 胎 心 正 常 ， 140次 分 ， 陰 道 流 血 如 月 經(jīng) 量 ，色 鮮 紅 。 急 診 B超 示 胎 盤(pán) 位 于 子 宮 后 壁 ， 胎 盤(pán) 下緣 距 離 宮 頸 內(nèi) 口 2cm； 血 紅 蛋 白 100g/L。入 院 診 斷 ？ 入 院 處 理 ？ 可 能 的 病 因 ？Placenta previa