常見的白血病急診及處理1優(yōu)秀課件白血病概述臨床表現2優(yōu)秀課件急性白血病發(fā)熱、出血、貧血及浸潤為急性白血病四大主要臨床表現。發(fā)熱常為首發(fā)癥狀。貧血早期即可發(fā)生，呈進行性加重。出血可輕可重，部位以鼻腔、口腔、皮膚為多見，嚴重者可有臟器及顱內出血等。3優(yōu)秀課件急性白血病白血病細胞浸潤各臟器及組織，由于浸潤程度及部位不同，臨床表現而有差異，例如肝、脾、淋巴結腫大，骨及關節(jié)疼痛，顱神經麻痹，胸腔積液，牙齦乳頭增生，單側眼球突出，睪丸無痛性腫大等。4優(yōu)秀課件慢性白血病CML在慢性期階段癥狀不多，有些乏力，消瘦及低熱等。惡變期之后可有高熱、骨關節(jié)痛、貧血、出血等急性白血病表現。CLL早期癥狀也不多，乏力、消瘦、淋巴結腫大等，晚期多有貧血、出血、感染及惡液質。5優(yōu)秀課件白血病概述外周血檢查6優(yōu)秀課件外周血檢查l急性白血病貧血，白細胞計數可減低、正?；蛟龈?，血小板計數多減少，血片分類有不同數量的原始及幼稚細胞，在ANLL可見棒狀小體（Auer小體）7優(yōu)秀課件外周血檢查l慢性白血病白細胞計數明顯增高，分類可見中幼、晚幼粒細胞以及嗜酸、嗜堿粒細胞增多，是CML主要特征。白細胞計數增高或正常，但以淋巴細胞明顯增多，且分類中成熟淋巴細胞占60%以上是CLL主要特點。CML及CLL早期可無貧血，血小板正常（CML可增高），晚期均可出現貧血及血小板減少。8優(yōu)秀課件白血病概述急性白血病的診斷9優(yōu)秀課件急性白血病的診斷l(xiāng)除臨床表現及外周血象有變化外，最重要的骨髓涂片檢查某一系列的原始及幼稚細胞高于30%以上才能診斷（注意與骨髓增生異常綜合征及類白血病反應相鑒別）。10優(yōu)秀課件常見的白血病急診及處理11優(yōu)秀課件（一）出血l白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及時處理12優(yōu)秀課件出血l1.由于急性白血病并發(fā)彌散性血管內凝血（DIC）引起的嚴重或廣泛出血l急性白血病細胞可釋放凝血活酶樣物質激活凝血系統(tǒng)，產生典型的DIC，尤以M3型發(fā)生率最高l常死于腦出血或胃腸道出血并感染等13優(yōu)秀課件l若凝血時間縮短，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性，FDP定量增加則說明存在DIC，應給以肝素治療。l不消滅這些細胞就不能從根本上解決，因此需要早期進行化療。然而化療又使白血病細胞大量破壞，常又誘發(fā)或加重DIC，所以必須化療與抗凝同時進行，即肝素治療12天后開始同時進行化療。14優(yōu)秀課件l補充所缺乏的凝血因子lM3型大多數白細胞計數均偏低，不能因此而推遲化療。15優(yōu)秀課件出血l2.由于血小板減少或血管壁遭浸潤破壞而引起的出血1）腦出血：常為白血病致死原因之一。白血病腦出血前常先已有皮膚粘膜的出血及貧血等病史，診斷未明確前可按一般處理原則，如保持安靜、避免搬動、給氧等。診斷明確后輸注濃縮血小板懸液或新鮮血，靜脈滴注腎上腺皮質類藥物如氟美松20mg/d，分次靜滴，及每68h靜脈速滴20%甘露醇250ml，目的減輕腦水腫以防止腦疝。16優(yōu)秀課件l2）胃腸道出血：由于血小板減少或白血病細胞局部浸潤引起潰瘍出血均有可能。除輸新鮮血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理鹽水200ml內加正腎上腺素810mg，也可口服云南白藥、三七粉、凝血酶，也可試用靜脈滴注西咪替丁。下消化道出血可試用琥珀酸氫考100200mg加100ml生理鹽水保留灌腸。17優(yōu)秀課件l3）陰道出血：如為月經經血量過多，可肌注丙酸睪丸酮100mg，每日1次，連用35天，并可于月經第5日開始復方十八甲（避孕藥）較長期服用，暫時避免月經來潮，以免加重貧血。如為年青女性可試用苯甲雌乙醇以達到止血目的。陰道出血一般多來自宮腔內出血，如子宮功能性出血，但對年青女性仍應注意除外流產、宮外孕等可能。此外有提出采用三聯藥（丙酸睪丸酮、乙菧酚及黃體酮），但對白血病病人不合宜，因止血后尚有撤退出血問題，年齡較大的婦女可請婦科會診，可否采用棉酚治療，促使絕經。若出血量很大，不能止住，亦需征求婦科意見有無子宮填塞或子宮切除的適應證。18優(yōu)秀課件l（4）鼻衄：是白血病最常見的出血。出血量不大時，鼻部冰袋冷敷，局部壓迫止血可用沾有腎上腺素、麻黃素等血管收縮劑的紗條填塞，或沾有凝血酶、中藥止血粉等紗條填塞。若出血量大需請耳科醫(yī)生協助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物應于48h，最遲不能超過72h取出，否則易引起局部繼發(fā)感染。19優(yōu)秀課件l5）牙齦滲血：亦可采用局部冰敷或壓迫止血（附以止血藥物），佐以1.5%雙氧水或涼血、止血的中藥湯劑含漱。20優(yōu)秀課件出血l3.獲得性凝血因子異常的出血晚期病人應用大劑量化療有時對肝功能有明顯損害，若發(fā)生出血而急診時，應想到此種可能性。因許多凝血因子是在肝臟合成，肝有實質性損害時易發(fā)生出血傾向，其中以維生素K依賴性凝血因子的合成障礙最常見。除應停止化療外，應輸新鮮血漿，并給以維生素K靜注及保肝治療。21優(yōu)秀課件（二）發(fā)熱l白血病患者若以發(fā)熱為首發(fā)癥狀急診時，如不詳細查體?？烧`為感冒等；l應注意檢查有無皮膚、粘膜蒼白、出血點，不對稱的眼球突出（眼眶為綠色瘤的好發(fā)部位），牙齦乳頭是否腫脹、增生、易出血，口腔有無潰瘍，唾液腺及淚腺有無腫大，胸骨后有無疼痛，肢體骨及關節(jié)有無觸痛，肝、脾、淋巴結是否腫大等。22優(yōu)秀課件l如有可疑應查全血象，僅查白細胞計數易于漏診。23優(yōu)秀課件l發(fā)熱主要與感染有關，因正常白細胞減少以及免疫功能降低所致。l其次與白血細胞增殖代謝亢進有關。l初發(fā)的白血病未治前早期的發(fā)熱，一般較易控制；l而經過多次化療病情未控制或復發(fā)及晚期病人的發(fā)熱較難控制。因經多次化療機體免疫功能低下，加以粒細胞減少，炎癥反應低下，感染部位多而潛在，常不易找到明顯的感染灶。24優(yōu)秀課件l遇到白血病長期發(fā)熱而未得到控制者，應注意l積極尋找感染灶及病原菌的檢查，可攝胸片、血培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）、咽拭子及痰培養(yǎng)，痰抗酸桿菌及口腔涂片等檢查。25優(yōu)秀課件l根據醫(yī)院資料經細菌學證實的感染中，革蘭陰性桿菌的感染明顯高于革蘭陽性球菌的感染，因此，在未獲得細菌培養(yǎng)結果前，選擇包括對革蘭陰性桿菌有效的廣譜抗生素，或聯合有針對性的抗菌藥物，并最好經靜脈給藥。26優(yōu)秀課件l注意除外真菌感染，可多作口腔或痰涂片檢查，如發(fā)現有鵝口瘡，并疑及有呼吸道或胃腸道真菌感染時，可加用5-氟胞嘧啶或克霉唑治療。27優(yōu)秀課件l若長期發(fā)熱而自覺癥狀尚好，未找到明確感染灶者亦可試用抗癆試驗治療一時期。l中性粒細胞明顯減少者，有條件時輸粒細胞或輸新鮮血細胞成分（離心沉淀移去血漿）。28優(yōu)秀課件l凡局部有感染灶者應注意同時進行局部處理，如口腔潰瘍感染、肛周感染、軟組織感染等可局部清潔后加用中藥外用等治療。l初治或白血病復發(fā)伴發(fā)熱而又未發(fā)現明確的感染灶時，可能為白血病本身所致，可在抗感染的同時進行化療。29優(yōu)秀課件（三）貧血l嚴重貧血可誘發(fā)心力衰竭而導致急診，此時應及時輸紅細胞或新鮮全血，并給以利尿劑、氧吸入等，單純給強心藥物并無益處。l在CLL病人約有20%30%患者在晚期可發(fā)生自家免疫性溶血性貧血（抗人球蛋白試驗陽性），應給以腎上腺皮質激素治療。30優(yōu)秀課件（四）骨及關節(jié)劇痛l白血病細胞大量增殖浸潤骨皮質和骨膜可造成肢體骨及關節(jié)劇痛，但局部無紅、腫、熱現象。l此情況多見于ALL，有時見于CML急變時。l病人常呼叫，輾轉不安，遇此情況應提高警惕，免誤診為風濕病。l確診后需給以強效鎮(zhèn)痛劑，并及時早日給以化療。31優(yōu)秀課件（五）急性腎功能衰竭l急性白血病化療時因有大量白細胞被破壞，血尿酸更加增高。l若化療期間胃腸道反應重（嘔吐、進食少），則脫水尿少，當腎小管pH低于5.5，則尿酸易在遠端腎小管、集合管結晶沉淀，造成阻塞性腎臟損害，嚴重者產生急性腎功能衰竭。l此時應補液、靜滴碳酸氫鈉以堿化尿液，必要時進行血透析或腹膜透析。32優(yōu)秀課件（六）中樞神經系統(tǒng)受侵犯l白血病細胞浸潤中樞神經系統(tǒng)甚為常見，l尤以ALL發(fā)生率高。l中樞神經系統(tǒng)白血病可發(fā)生在白血病病程的任何階段，雖然大多數病例發(fā)生于白血病確診后，甚至常在白血病治療完全緩解后，因此，不難診斷。33優(yōu)秀課件（六）中樞神經系統(tǒng)受侵犯l但有一小部分（約11.2%）卻以頭痛、嘔吐、腦神經麻痹、尿潴留，甚至昏迷為首發(fā)癥狀，雖然于急診時已作腰穿，但由于未作腦脊液找幼稚細胞檢查，也可誤為結核性腦膜炎。34優(yōu)秀課件（六）中樞神經系統(tǒng)受侵犯l若能仔細查體此時患者多已有貧血，如作全血象檢查，?？杉皶r發(fā)現白血病。l腦膜白血病確診后可腰椎穿刺、鞘內注射氨甲喋呤10mg及氟美松2mg，但注射要緩慢，邊注射邊反覆抽吸腦脊液與藥液混勻，以免藥液濃度高而刺激腦脊髓。35優(yōu)秀課件（七）其他lCML患者由于巨脾個別病例于診斷前、后因外傷可發(fā)生脾破裂而急診，此時需緊急手術治療。l某些化療藥物如柔紅霉素注射到血管外而發(fā)生局部腫脹甚至壞死而急診，或化療藥物的副作用，如出血性膀胱炎等。36優(yōu)秀課件總結急診經驗l血常規(guī)很重要l發(fā)熱，出血，貧血，各部位疼痛，不明原因昏迷，抽搐，嘔吐等37優(yōu)秀課件