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1、 利尿劑的臨床應用 利尿藥概述n定義：指作用于腎臟，能促進Na+、Cl- 等電解質和水的排泄，使尿量增加的藥物。n簡介：n早期利尿藥：茶堿、柯柯堿、高滲糖，效果差n有機汞制劑：撒利汞、汞羅茶堿等，毒性大 n噻嗪類利尿藥(50年代)和髓利尿藥(60年代)n留鉀利尿藥 Etal 利尿藥種類高效(袢利尿藥)中效噻嗪類類噻嗪類利尿藥：呋噻米(速尿)布美他尼(丁苯氧酸)依他尼酸(利尿酸)氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)氫氟噻嗪，芐氟噻嗪環(huán)戊噻嗪(利鈉素) 氯噻酮 、吲達帕胺(壽比山)低效（保鉀利尿藥）碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺 滲透性利尿藥(脫水藥)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖螺內酯(安體舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨

2、氯吡咪) （一）袢利尿藥n代表藥：呋塞米（furosemide）（速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸(etacrynic acid)，布美他尼(bumetanide) 高效利尿藥藥理作用n利尿作用：于髓袢升枝粗段，特異性與Cl-競爭Na+-K +-2Cl-協(xié)同轉運載體的Cl-結合部位，抑制Na+ 、Cl-重吸收，降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近等滲溶液。n擴張血管：擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量；擴張小靜脈，降低心衰時左室充盈壓，減輕肺淤血(利尿作用出現(xiàn)之前)。 體內過程n口服30分鐘，靜注5分鐘起效，維持68h。n原形經(jīng)近曲小管分泌排泄和膽汁排出。n反復給藥不易蓄積。 高效利尿藥的臨床

3、應用n急性肺水腫和腦水腫：高效利尿藥甘露醇n其它嚴重水腫：心、肝、腎性水腫n急慢性腎衰竭：沖洗腎小管，但不延緩腎衰進程。n高鈣血癥：高效利尿藥生理鹽水。n加速毒物排泄：長效巴比妥類等，配合輸液。 高效利尿藥不良反應n水電解質紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。n耳毒性：劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽力減退，暫時性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。n高尿酸血癥：近曲小管再吸收增多和與利尿藥分泌途徑競爭，可至痛風（發(fā)生率低）。n其它：胃腸道癥狀、血細胞減少，過敏等。 藥物相互作用n競爭近曲小管有機酸分泌途徑：頭孢菌素類、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用時增加毒性，降低利尿）。

4、n耳毒性增強：氨基苷類及第一、二代頭孢菌素類。n低血鉀：腎上腺皮質激素（增加腎小管泌K）n競爭血漿蛋白：華法林、氯貝丁酯。 常用強效利尿藥作用比較特點呋塞米依他尼酸布美他尼利尿強度1 0.7 40擴管作用明顯明顯不明顯耳毒性中高低糖耐量影響較大較小較小 （二）噻嗪類及類噻嗪類常用藥：n噻嗪類: 氯噻嗪(chlorothiazide)、氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)、芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)、環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)n類噻嗪類（含磺胺結構）:氯酞酮(chlortalidone)、吲

5、達帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone) 噻嗪類利尿藥藥理作用n利尿作用：競爭Cl-結合部位，抑制遠曲小管近端Na+-Cl-轉運載體，減少Na+、Cl-重吸收而利尿。n抗利尿作用：n降壓作用：PDE噻嗪類cAMP 5-AMP 遠曲小管水通透性NaCl排出血漿滲透壓口渴減輕，飲水加壓素 噻嗪類利尿藥不良反應n電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。n高尿酸血癥：（痛風者慎用）n代謝變化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。n過敏反應：與磺胺藥有交叉過敏反應。 （三）保鉀利尿藥代表藥：螺內酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamt

6、erene)，阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪） 保鉀利尿藥藥理作用n作用于遠曲小管后部和集合管n保鉀排鈉：n螺內酯：競爭醛固酮 Na+- K +交換。n氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道 Na+ 再吸收管腔負電位K +分泌 。 保鉀利尿藥臨床應用n水腫：與低鉀有關的（肝性水腫、排鉀利尿藥）n慢性心衰：螺內酯 （四）碳酸酐酶抑制藥代表藥：乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫醋唑磺胺(diamox) 乙酰唑胺n臨床應用n青光眼n急性高山病n其它：堿化尿液、代謝性堿中毒等n不良反應：(磺胺類似物) n過敏反應n其它毒性：代謝性酸中毒、尿結石等 （五）滲透性利尿藥常用藥：20%甘露醇（m

7、annitol）25%山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（glucose） 滲透生利尿藥特點n靜注后不易透過毛細血管進入組織；n易經(jīng)腎小球濾過；n不易被腎小管再吸收；n在體內不被代謝。 甘露醇藥理作用n脫水作用：提高血漿滲透壓，組織脫水。n利尿作用：n增加血容量和腎小球濾過率n減少NaCl再吸收，降低髓質滲透壓，水再吸收 n擴張腎血管，增加髓質血流量，降低髓質滲透壓。 甘露醇臨床應用n腦水腫、青光眼n急性腎功衰（尤其是預防） 心力衰竭利尿劑要點n小劑量開始，漸增量至體重減輕0.5-1Kg/d，長期小劑量維持n以維持干體重為目的n體重變化監(jiān)測利尿效果，調整劑量 心力衰竭利尿劑選擇 慎用利尿劑

8、的心力衰竭n舒張功能障礙的心力衰竭 有些舒張功能障礙的心衰患者，對前負荷減少比較敏感，可導致低血壓、腎前性氮質血癥 慎用利尿劑的心力衰竭n肺心病心力衰竭 原則：緩慢、小劑量、聯(lián)合、交替 治療：抗感染，解痙平喘，氧療 僅在嚴重全身水腫，并發(fā)急性肺水腫時短期靜脈使用強效快速利尿劑，癥狀改善即停藥 慎用利尿劑的心力衰竭n大量心包積液 靜脈壓升高有利于代償性提高左心室排血量，過度利尿降低靜脈壓，不利于左心室排血 慎用利尿劑的心力衰竭n單純右心衰無肺淤血 慎用利尿，適量提高輸液量提高靜脈壓以助于提高左心室排血量 慎用利尿劑的心力衰竭n肥厚性心肌病 小劑量慎重利尿，有助于減輕肺淤血；避免過度利尿，惡化左室

9、流出道壓力階差 慎用利尿劑的心力衰竭n急性心肌梗死泵衰竭 血壓正常時，宜依次使用擴血管（可改善心肌灌注），利尿，強心治療 利尿劑使用特點n根據(jù)病情選擇 利尿劑使用特點n嚴密監(jiān)測，隨時調整n有效指標 呼吸困難減輕、水腫減輕、肺部啰音減少、肝臟回縮、體重下降、頸靜脈怒張減輕、奔馬律消失等n利尿過度 尿量明顯增加、虛弱無力、血壓下降、直立性頭暈、脈壓下降、靜脈充盈不足、四肢末梢溫度低 利尿劑使用特點n間斷用藥，提高療效，減輕副作用n配合其他治療 限鹽、休息 合并心衰，同時強心、擴血管 肝硬化、低蛋白輸注白蛋白 長期利尿繼RAAS興奮，加ACEI/ARB 利尿劑抵抗n定義 在減輕水腫的治療目標未達到之

10、前，利尿劑的作用減弱或消失。 在嚴重心衰，長期使用利尿劑患者中較常見。 利尿劑抵抗原因n利尿劑藥效學、藥代動力學發(fā)生改變 襻利尿劑在小管液中發(fā)揮利尿作用存在一個閾值，任何導致小管液中利尿劑濃度降低的因素均會導致利尿作用減弱 利尿劑抵抗原因n胃腸道淤血 嚴重心衰患者，腸道淤血和水腫影響利尿劑的分布和吸收，到達腎小管藥物減少，達峰時間延長，導致利尿作用減弱 利尿劑抵抗原因n腎功能不全 1.腎小管分泌利尿劑的作用減弱 2.內源性有機陰離子聚集，與利尿劑競爭有機陰離子轉運體 3.對中到重度腎功能不全患者利尿效果減弱，需更高的起始劑量 利尿劑抵抗原因n腎血流減少 心衰時，體循環(huán)血容量不足，激活交感神經(jīng)系

11、統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)，導致腎動脈收縮，腎血流減少，減少利尿劑的分泌 利尿劑抵抗原因n鈉鹽未嚴格限制 重吸收的鈉離子增多，利尿劑作用見減低 利尿劑抵抗原因n遠端腎小管上皮細胞增生（機制待研究） 1.研究： 持續(xù)泵如速尿導致大鼠遠曲小管和集合管上皮細胞和線粒體體積增大，遠端小管主細胞增生，轉運鈉離子能力增強 2.襻利尿劑長時間使用，可能導致遠曲小管上皮細胞增生，重吸收鈉離子能力增強 利尿劑抵抗原因n神經(jīng)體液因素 1.心衰時交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，直接促進腎小管對鈉水的重吸收 2.RAAS系統(tǒng)激活導致醛固酮水平升高，直接促進鈉水儲留 利尿劑抵抗原因n低鈉血癥 心衰患者因利尿劑使用過度使鈉排泄過多或RAAS

12、激活，導致渴覺增強、飲水過多，發(fā)生低鈉血癥，腎小球濾過的鈉離子減少，髓襻的鈉離子濃度減低，從而導致利尿效果減低 利尿劑抵抗的處理n嚴格限鈉 輕度水腫，2-3g/d 中重度水腫，2g/d 利尿劑抵抗的處理n中重度腎功能不全，嚴重胃腸道淤血 通過連續(xù)向腎單位輸注襻利尿劑，避免其血藥濃度降低時發(fā)生再吸收反彈 用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注，如呋塞米40mg靜脈滴注，繼以持續(xù)靜脈滴注10-40mg/h 利尿劑抵抗的處理n不同作用部位、作用時間的利尿劑聯(lián)合使用 發(fā)生抵抗時，可增加劑量、增加次數(shù)或2種以上利尿劑聯(lián)合使用（襻利尿劑+噻嗪類利尿劑；當體內醛固酮水平升高時，呋塞米+螺內酯） 注：上述聯(lián)合較適用于使用足量襻利尿劑無效患者（足量襻利尿劑指160-320mg/d） 利尿劑抵抗的處理n連用增加腎血流藥物 對動脈血流量減少患者，短期運用小劑量多巴胺（3ug/kg.min），小劑量多巴胺作用機制是擴張腎動脈，增加血流量和腎小球率過濾，增加尿量 利尿劑抵抗的處理n其他 血液濾過或血液透析 糾正低蛋白血癥，嚴格限水 停用相關藥物，如NASID,青霉素 糾正酸堿平衡紊亂 激素使用后，利尿效果更好（臨床經(jīng)驗） etl .